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Revista Cubana de Pediatría

versión impresa ISSN 0034-7531versión On-line ISSN 1561-3119

Rev Cubana Pediatr v.68 n.2 Ciudad de la Habana Mayo-ago. 1996

 

Hospital Pediátrico Docente "Juan Manuel Márquez"

Correlación clinico-microbiológica en 9 pacientes con fibrosis quística

Dra. Eloísa Martí Castelló,1 Dra. Margarita Valdez-Dapena Vivanco,2 Dra. Alicia Martínez Izquierdo,3 Dr. Manuel Rojo Concepción,4 Lic. Daniel Salazar Rodríguez,5 y Lic. Ernesto Hernández Robledo6

RESUMEN

En pacientes con fibrosis quística la Pseudomonas aeruginosa es el patógeno más importante como causa de infección pulmonar crónica y se ha demostrado que la respuesta inflamatoria del pulmón puede contribuir a la patogénesis de esta infección, con la participación de los mecanismos de defensa específicos e inespecíficos; por lo que se correlacionan las manifestaciones clínicas y microbiológicas en 9 pacientes con fibrosis quística. Los pacientes se diagnosticaron por la clínica y electrólitos en sudor y se les realizó estudio microbiológico de esputo o hisopado profundo, donde se aisló en todos los casos la Pseudomona aeruginosa. También se determinaron en suero los anticuerpos antiPseudomona aeruginosa y se relacionaron los resultados con la clínica. En todos los pacientes se obtuvieron títulos elevados en distintos serotipos determinados y existió relación entre los títulos de anticuerpos y las manifestaciones clínicas. Igualmente se observó disminución de los títulos en los pacientes tratados con esteroides o con tratamiento antiPseudomona.

Palabras clave: FIBROSIS PULMONAR/microbiología; FIBROSIS QUISTICA/microbiología; PSEUDOMONAS AERUGINOSA/aislamiento y purificación.

INTRODUCCION

La enfermedad pulmonar crónica progresiva es la manifestación clínica más importante en los pacientes con fibrosis quística (FQ) y la infección pulmonar por Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa) es la principal causa de morbilidad y mortalidad, pues una vez establecida en el tractus respiratorio bajo, es prácticamente imposible erradicarla a pesar de la terapia antibacteriana y el tratamiento en general.1

En los pacientes con FQ, debido a la viscosidad de las secreciones, las bacterias inhaladas pueden adherirse y multiplicarse, sin que haya una respuesta por parte del organismo (respuesta inflamatoria) ni manifestaciones clínicas de la enfermedad, a esto se le denomina colonización, pero si hay una elevación de anticuerpos antiPseudomona aeruginosa como respuesta inflamatoria, estamos en presencia de una infección por esta bacteria. Los mecanismos inmunológicos tanto específicos como inespecíficos desempeñan un papel en relación tanto con la colonización como con la infección de los pacientes con FQ que se ponen en contacto con Pseudomonas aeruginosa.2 Las precipitinas contra Pseudomonas aeruginosa se elevan cuando la infección es causada por la variedad mucoide y en pacientes con pobre pronóstico se han observado títulos altos.1 También se han observado pacientes con títulos elevados de IgG contra Pseudomonas aeruginosa en pacientes con infección reciente y que al recibir tratamiento antiPseudomonas los títulos retornaron a la normalidad3 Cordon, et al.4 señalan que títulos de IgG antiPseudomonas elevados po-drían ser usados para detectar infección en pacientes que son incapaces de espectorar y como posible indicador de efectividad de un tratamiento antiPseudomona.

La respuesta inmune a los distintos componentes antigénicos de Pseudomonas aeruginosa ha sido estudiada desde los años 60 por diversos autores. Los métodos utilizados han sido múltiples, entre éstos los que detectan precipitinas y aglutininas. En los últimos años, distintos métodos donde se aplica alta tecnología como es el radioinmunoensayo y el ELISA se han aplicado en estos enfermos con el propósito de estudiar los anticuerpos específicos a Pseudomonas aeruginosa.1

La hemoaglutinación pasiva es uno de los métodos inmunológicos más sensibles capaz de detectar una cantidad mínima de anticuerpos de 0,001 a 0,006 mg de N/mL.

Nos proponemos con este trabajo comenzar el estudio de la respuesta inmune a los componentes antigénicos de Pseudomona aeruginosa en pacientes con FQ, en las distintas etapas de su enfermedad.

MATERIAL Y METODO

Se estudiaron 9 pacientes diagnosticados de FQ en el Servicio de Enfermedades Respiratorias del Hospital Pediátrico Docente "Juan Manuel Márquez", durante un período de 2 años (enero de 1992 a enero de 1994).

Los pacientes fueron atendidos durante su etapa de internación en el Hospital y en la consulta de seguimiento de esta enfermedad, la cual está establecida con una frecuencia semanal.

El diagnóstico se realizó por las manifestaciones clínicas, electrólitos en sudor por iontoforesis y estudios genéticos. La edad de los pacientes osciló entre 1 y 12 años.

A todos los pacientes se les aisló Pseudomonas aeruginosa durante 1 año o más por esputo o exudado faríngeo con hisopado profundo.

Se consideró que la infección pulmonar crónica por Pseudomonas aeruginosa se agudizaba cuando aparecían las siguientes manifestaciones: fiebre, aumento de la espectoración, aumento de la frecuencia respiratoria (FR), tiraje intercostal, estertores húmedos, disminución del apetito, disminución de su actividad física y pérdida o pobre ganancia de peso.

Se consideró estable cuando no existían las manifestaciones anteriores y el paciente mantenía estable los parámetros pulmonares de acuerdo con el score de Shwanman y mantenía un desarrollo físico normal.

Se realizó el método de hemaglutinación pasiva mediante la utilización de glóbulos rojos de carnero formolizados y sensibilizados con antígeno crudo de Pseudomonas aeruginosa. Se prepararon antígenos de los serotipos del 01 al 020. El método seguido para la obtención del antígeno fue el descrito por Pitt y Erdman6 por extracción por calor (100o C). En placas de microtitulación se realizaron diluciones del suero del paciente a estudiar desde 1:5 hasta 1:2 560. Se dio como título del suero la más alta dilución de éste, donde se observó aglutinación de los glóbulos rojos.5,6 Las muestras se tomaron con diferencias de tiempo entre la primera, la segunda y la tercera de 6 meses a un año.

RESULTADOS

En la tabla 1 se expresan las características de los 9 pacientes estudiados, donde se observa que 5 tienen de 1 a 5 años y 4 son mayores de 5 años. El diagnóstico fue precoz en 7 pacientes y 8 tienen la mutación Delta F508 homocigóticos (4) y heterocigóticos (4), 1 sólo tiene una mutación que no se ha podido determinar. Todos los pacientes tienen manifestaciones respiratorias y los 3 fallecidos (paciente 1, 2 y 5) tienen además manifestaciones digestivas y retardo en el crecimiento y desarrollo. El paciente 1 es desnutrido y el 6 y el 9 son de riesgo (de 3 a 10 percentil). Los demás se consideran bien nutridos. A todos se les aisló Pseudomonas aeruginosa de las secreciones pulmonares, de forma continua por más de 2 años, excepto a los pacientes 4 y 6.
TABLA 1. Características evaluadas en 9 pacientes con FQ
Edad en años 
Pacientes
Sexo
Mutación genética
Edad al diagnóstico
Formas clínicas
Estado nutricional P/T
1 YCR
Fallecido
M
Delta
4 años
Respiratorias
< 3 P
 
9
 
F508
 
Digestivas
 
 
8 / 12
     
Nutrición
 
2 RMH
Fallecido
M
Delta
6 meses
Respiratorias
10 P
 
12
 
F508
 
Digestivas
 
 
4 / 12
     
Nutrición
 
3 AAP
4
F
Delta
4 meses
Respiratorias
25-50 P
 
10 / 12
 
F508
     
4 IRH
1
F
Delta
5 meses
Respiratorias
75 P
 
11 / 12
 
F508
 
Digestivas
 
5 MSH
2
M
Delta
4 meses
Respiratorias
50 P
 
5 / 12
 
F508
 
Digestivas
 
6 LVS
Fallecido
M
Delta
3 meses
Respiratorias
3-10 P
 
2
 
F508
 
Digestivas
 
 
2 / 12
     
Nutrición
 
7 GMP
4
F
Delta
1,5 años
Respiratorias
10 P
     
F508
 
Digestivas
 
8 OFP
11
F
Otra
4 años
Respiratorias
50 P
 
4 / 12
         
9 MVC
5
F
Delta
7 meses
Respiratorias
3-10 P
 
4 / 12
 
F508
 
Digestivas
 
En la tabla 2 se observa que los pacientes tienen títulos de aglutininas antiPseudomona elevados (01 al 020) y al relacionarlo con las manifestaciones clínicas hallamos que al paciente 1 en el primer suero sólo se probó el antígeno 04, el cual estaba ligeramente elevado y en el segundo suero encontramos varios antígenos elevados. Este paciente se estudió en una fase avanzada de su enfermedad y falleció en el término de 3 meses.
TABLA 2. Título de aglutininas antiPseudomonas aeruginosa en pacientes con FQ
 
 
Paciente 1 + 
1er 2do Sueros
Paciente 2 + 
1er Suero
Paciente 3+ 
1er 2do 
Sueros
Paciente 4 + 
1er 2do Sueros
Paciente 5 + 
1er 2do 
Sueros
2 560
 
01,02
06,013
01 al
01,02
01,06
01
01,02
01,06
 
 
03,08
019
018 y
03,
016
013
06,08
08,013
 
 
014
020
020
016
018
020
013
018
 
 
016
 
 
 
020
 
020
020
 
 
020
 
 
 
 
 
 
 
1 280
 
 
 
 
 
 
 
 
 
640
 
 
 
 
 
09
 
 
 
 
 
09
 
 
 
013
 
019
 
320
 
 
 
 
 
010
 
 
 
 
04*
 
 
 
09
011
 
015
02
 
 
 
 
 
 
019
 
 
 
160
 
04,05
01
 
06
014
 
03,04
03,04
 
 
06
 
 
 
 
 
05,07
09,010
 
 
010
 
 
 
 
 
09
015,016
 
 
015
 
 
 
 
 
010
017
 
 
017
 
 
 
 
 
017
 
 
 
 
 
 
 
 
 
018
 
 
Paciente 6+
1er 2do
Sueros
Paciente 7 +
1er 2do 3ra
Sueros
Paciente 8 +
1er
Suero
Paciente 9 +
1er 2do
Sueros
2 560
01,02
01,06
01,06
01,02
01,013
01,02,06
01,02
01,02,03
 
06,08
08,013
08,013
06,08
020
07,08
03,07
06,07,08
 
018
019
016,018
013,019
 
013,018
08,014
014,015
 
020
020
019,020
020
 
019,020
016,019
016,019
1 280
 
 
 
 
 
 
 
09
010
640
013
 
 
 
 
 
04
05
320
019
02
018
 
018
011
015
 
020
160
03
05
017
03,04
07,09
014
017
011
 
 
03,04
05,09
010,014
016,017
05
06
 
04,013
017
Al paciente 2 sólo se le pudo estudiar un suero antes de fallecer, pero llevaba 3 meses con tratamiento de esteroides por lo avanzado de su enfermedad, lo que no permite relacionar bien su gravedad con los títulos de anticuerpos elevados.

El paciente 3 tenía casi todos los serotipos con títulos altos y manifestaciones respiratorias agudas importantes. Recibió tratamiento con esteroides por 3 meses, mejoró clínicamente y la mayoría de los títulos bajaron o se normalizaron.

Al paciente 4 se le realizó el primer suero en una fase aguda de su enfermedad respiratoria y digestiva y después de un tratamiento antipseudomona intenso mejoró de forma importante clínicamente y los títulos de la mayoría de los serotipos se normalizaron.

Los pacientes 5 y 6 mantenían manifestaciones respiratorias crónicas estables sin grandes cambios, lo que se relaciona bien con sus títulos elevados, con poca variación entre el primero y el segundo suero.

El paciente 7 al principio mantuvo manifestaciones clínicas respiratorias agudas con pocos cambios. Se le puso tratamiento antiPseudomona cada 3 meses por 1 año y mejoró notablemente su cuadro respiratorio, lo cual se relaciona con la caída de los títulos de la mayoría de los serotipos en el tercer suero.

El paciente 8 sólo presentó manifestaciones respiratorias crónicas estables y se le realizó el estudio de un solo suero, donde la mayoría de los títulos de aglutininas estaban elevados (dicha paciente era de otra provincia).

El paciente 9 presentó manifestaciones respiratorias crónicas y digestivas, que en el segundo suero tuvo una agudización de su proceso infecciosopulmonar y como se puede ver tenía títulos altos durante el primer suero y que aumentaron de forma importante durante el segundo.

DISCUSION

Se ha observado que un paciente con infección por Pseudomonas aeruginosa y enfermedad pulmonar severa, según scores clínicos y radiológicos, puede tener elevados niveles de gammaglobulinas séricas,7 lo cual es comparable con lo encontrado en nuestro tra-bajo.

Cordon, et al.4 observaron que 24 pacientes con esputos positivos por Pseudomonas aeruginosa no tenían al inicio anticuerpos antiPseudomonas elevados, éstos se siguieron y 7 pacientes tuvieron anticuerpos elevados en un período que ocurrió entre 6 y 25 meses y los 17 pacientes restantes se mantenían con anticuerpos normales, lo cual demuestra que pueden estar colonizados, pero no infectados e infectarse posteriormente.

Brett, et al.3 plantean que un grupo de 12 pacientes que tenían títulos altos de anticuerpos antiPseudomonas llevaron tratamiento antiPseudomonas por intervalos de 4 meses, hasta que los títulos se normalizaron. También lo relacionaron con la mejoría clínica y de pruebas funcionales respiratorias. En nuestros pacientes 4 y 7 esto se comportó de forma semejante.

Grimwood, et al.8 observaron que 9 pacientes hospitalizados tenían altos niveles de exoenzimas de Pseudomonas aeruginosa al ingreso, y después de un tratamiento con antibióticos el 53 % mejoró las pruebas funcionales respiratorias y disminuyó los niveles de exoenzimas.

Elborn, et al.9 señalan que en un estudio de 6 pacientes que fallecieron por FQ, la intensidad de la respuesta inflamatoria a la infección pulmonar por Pseudomonas aeruginosa estaba incrementada en los 7 días previos a la muerte. En nuestros pacientes fallecidos (1 y 6) los segundos sueros se realizaron en el ingreso cuando fallecieron (1 a 2 semanas previas) y como podemos observar tenían anticuerpos elevados.

Cowan y Winnie10 encontraron en 13 pacientes con FQ con infección por Pseudomonas aeruginosa que tenían títulos elevados de anticuerpos Ig3 antiPseudomona y éstos tenían pobre condición clínica, porque habían incrementado su inflamación pulmonar con daño pulmonar consecuente. Esto es comparable con lo que hallamos en nuestros pacientes 8 y 9.

 SUMMARY

Among patients suffering from cystic fibrosis the Pseudomonas aeruginosa is the most important pathogen as a cause of chronic pulmonary infection and it has been proved that lung inflammatory response may contribute to the pathogenesis of this infection, with the participation of specific and unspecific defence mechanisms. Therefore, clinical and microbiological manifestations are correlated in 9 patients with cystic fibrosis. Patients were diagnosed by the clinic and electrolites in sweat and it was carried out a microbiological study of sputum or deep swab, where the Pseudomona aeruginosa was isolated in all cases. Antipseudomona aeruginosa antibodies in serum were determined and the results were connected with the clinic. Elevated titres were obtained in all patients in different determined serotypes and there was a relationship between antibody titres and clinical manifestations. A decrease of titres in patients treated with steroids or under antipseudomona treatment was also observed.

Key words: PULMONARY FIBROSIS/microbiology; CYSTIC FIBROSIS/microbiology; PSEUDOMONAS AERUGINOSA/isolation and purification.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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  4. Cordon SM Elborn JS. Rayner RJ, Hiller EJ. Shale DJ. IgG antibody in early Pseudomona aeruginosa infection in cystic fibrosis. Arch Dis Child 1992;67(6):737-40.
  5. Cáceres A, Mata L. Hemaglutinación indirecta para investigación de anticuerpos a enterobacterias. Rev Latinoam Microbiol 1970;12:137.
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  10. Cowan RG, Winnie GB Antipseudomona aeruginosa IgG subclass titres in patients with cystic fibrosis. Correlations with pulmonary function. Neutrophil chemotaxis and phagocytosis. J Clin. Immunol 1993;13(5):359-70.
Recibido: 31 de octubre de 1995. Aprobado: 21 de marzo de 1996.
Dra. Eloísa Martí Castelló. Hospital Pediátrico Docente "Juan Manuel Márquez". Avenida 31 y 76, municipio Marianao, CP 11 400, Ciudad de La Habana, Cuba.
  1. Especialista de II Grado en Pediatría. Servicio de Enfermedades Respiratorias. Asistente del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Ciudad de La Habana (ISCM-CH).
  2. Doctora en Ciencias Médicas. Jefa del Servicio de Microbiología. Profesora Titular del ISCM-CH. Presidenta del Consejo Científico.
  3. Especialista de I Grado en Microbiología. Jefa del Laboratorio de Infecciones Respiratorias.
  4. Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Pediatría. Servicio de Enfermedades Respiratorias. Profesor Titular de Pediatría.
  5. Licenciado en Microbiología. Jefe del Laboratorio de Serología. Especialista Principal de Microbiología.
  6. Licenciado en Microbiología. Jefe del Laboratorio de Micología. Jefe del Laboratorio de Infecciones Tractourinarias. Especialista A en Microbiología.

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