Hospital Pediátrico Docente "Juan Manuel Márquez"

¿Cómo lee mi paciente?: Contribución a la metodología del examen directo en psiquiatría de niños

Dr. José Pérez Villar¹

RESUMEN

El autor propone la inclusión de un breve ejercicio de lectura e interpretación como parte integrante del examen directo en psiquiatría infantil. Esta actividad arroja luz sobre la esfera cognitiva y la afectiva del niño y de la interacción con sus progenitores. En los lectores muy buenos o término medio puede casi siempre descartarse cualquier tipo de déficit cognitivo sin necesidad de realizar pruebas complementarias (psicométricas, pedagógicas, etcétera. En los malos lectores y/o interpretadores puede descubrirse el origen de síntomas que han sido achacados erróneamente a otras causas, así como observar directamente las reacciones disfuncionales que se producen ante la frustración del fracaso escolar, en el niño y sus familiares. Todo ello será parte de la plataforma para diseñar nuestras intervenciones terapéuticas.

Palabras clave: LECTURA; TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE; TRASTORNOS COGNITIVOS; NIÑO.

INTRODUCCION

En los niños de edad escolar se presentan con frecuencia trastornos enmascarados del aprendizaje. En el motivo de consulta puede que se mencionen dificultades de la conducta en la escuela, rechazo de diversos grados a asistir a ella, o las frecuentes quejas de que "no atiende" o "juega mucho" o "molesta a los otros" etcétera. He encontrado que con bastante frecuencia no se trata de un trastorno emocional o de conducta, ni de un trastorno de la atención, sino de una dificultad o problema de aprendizaje que no ha sido detectado o, que habiéndolo sido, no se le ha dado la relevancia que tiene en el origen de los síntomas por los cuales consultan.

Por esta razón comencé hace algunos años, a practicar, como parte del examen directo, un somero examen de la lectura que me permita, o bien descartar una dificultad en este terreno que pueda estar en relación con la problemática que se refiere, o bien sospechar su existencia con suficiente claridad como para realizar un posterior examen pedagógico completo además de tests psicométricos, examen neurosicológico del aprendizaje de la lectura y la matemática¹ y otras investiaciones complementarias que se consideren pertinentes para afianzar el diagnóstico y diseñar el tratamiento.

El examen que hago de la lectura consiste en pedir al niño que lea una corta historia (de alrededor de 100 palabras) y he seleccionado el cuento de León Tolstoy "El pato que quiso apresar a la luna"² que tiene 109 palabras, pero no digo que ésta sea la única opción. El entrevistador interesado en probar este recurso puede escoger cualquier otro texto. Le recomiendo que lo tome del libro de primero o segundo grado que estén usando, o hayan usado, sus pacientes, y que una vez que escoja el tema se lo aplique a todos los niños independientemente del grado que cursen para que adquiera experiencia en el juicio clínico comparativo que debe usar para calificar la calidad de la lectura de su paciente.

La proposición de que lea debe hacérsela al niño después de un breve período "de calentamiento" de la relación médico-paciente, si se trata del primer examen directo. Pero no es necesario esperar mucho puesto que los niños de edad escolar ven como cosa natural que les pidan que lea y a menudo esta actividad familiar para ellos contribuye a que se sientan más a sus anchas en la situación del examen directo para la cual a menudo no han sido preparados, o han sido mal preparados, por sus familiares.

Les digo que lean "normalmente", como lo hacen en la escuela, "a su paso" y en voz alta desde luego, Les tomo el tiempo de lectura y como conozco el número de palabras de mi texto, puedo saber enseguida cuántas palabras leen por minuto, uno de los criterios de evaluación de esta capacidad. Cuando terminan de leer les pido que me hablen de lo que han leído y en aquellos puntos que omiten, busco, mediante preguntas abiertas, si los recuerdan o no. En aquellos niños que leen mal (al menos un nivel por debajo del que les corresponde por edad o grado) les pido una nueva lectura y observo si hay o no mejoría, tanto en ella como en la interpretación. Finalmente, como segundo nivel de ayuda para estos niños malos lectores y/o interpretadores, les hago una lectura modelo y les pido de nuevo que lean e interpreten por tercera vez el tema. Aquél que se mantiene en uno o más niveles por debajo del que les corresponde después de estas ayudas, puede ser considerado un presunto trastorno específico o general del aprendizaje y debe ser sometido al examen más completo al que me refería antes.

NIVELES DE LECTURA

1er nivel: Lectura silábica con escasas palabras leídas de modo instantáneo. Lenta, alrededor de 30 palabras por minuto. Retrocesos frecuentes en palabras largas o no familiares. Corresponde a un niño normal de finales del 1ero. y principios del 2do. grados.

2do. nivel: Lectura predominantemente palabreada con algunas combinaciones de 2 ó 3 palabras seguidas u oraciones cortas. Retrocesos aún frecuentes. Velocidad de alrededor de 40 palabras por minuto. Corresponde a finales de 2do. y comienzos de 3er. grados.

3er nivel: Predominantemente oracional, con ocasional palabreo. Algunas oraciones interrogativas o admirativas con entonación. Retrocesos limitados a palabras desconocidas. Velocidad alrededor de 60 palabras por minuto. Corresponde a finales de 3ro. y comienzo de 4to. grados.

4to. nivel: Casi totalmente oracional cuando no hay palabras desconocidas en las oraciones. Aparece el respeto a los signos de puntuación pero aún incompleto. Entonación presente pero también incompleta. Velocidad de alrededor de 80 palabras por minuto. Corresponde a finales de 4to. y principios de 5to. grado.

5to nivel: Lectura oracional completa. Respeto a signos de puntuación, en forma expresiva y fluida. Muy ocasional silabeo o palabreo ante palabras desconocidas para él (puede leer de modo instantáneo algunas palabras desconocidas). Velocidad alrededor de 100 palabras por minuto. Corresponde a finales de 5to. y principios de 6to. grado.

6to. nivel: Como en el nivel anterior pero con más fluidez y velocidad. Lee bien las palabras que no le son familiares e incluso las desconocidas. Lee como un adulto buen lector. Velocidad de 120 a 140 por minuto (o más). Corresponde a finales de sexto grado en adelante.³

¿Qué información nos puede ofrecer este ejercicio y por qué recomiendo que se haga como parte del examen directo del niño escolar y adolescente?

Examinemos 2 situaciones posibles:

1. Que el niño sea entrevistado a solas.
2. Que sea entrevistado con 1 o los 2 progenitores.

En el primer caso, la lectura contribuirá a evaluar la autonomía social lograda por el niño. Sabemos que ya el hecho mismo de entrar solo indica probablemente un buen grado de autoconfianza que le permite enfrentarse al médico sin el apoyo de un progenitor. Pero si además acepta nuestra proposición de que lea ante nosotros, que diga con sus palabras lo que leyó y que conteste preguntas sobre aspectos omitidos, estará demostrando, en la cantidad de elementos que recuerda y la organización con que los expone, no sólo su capacidad como lector sino también su desenvoltura social y confianza en sí, al menos en este tipo de interacción interpersonal. Se podrán comenzar a diferenciar así los niños tímidos o esquizoides de los sociables y aquéllos que siendo de sociabilidad normal vacilan y se muestran estresados debido a la presencia de dificultades en el aprendizaje de la lectura.

Cuando el niño pasa con un progenitor, la lectura nos permitirá observar la interacción "in vivo", espontánea que se produce entre ellos, que arrojará luz sobre el grado de ansiedad existente alrededor del aprendizaje y las reacciones, constructivas y destructivas, a las frustraciones, que estén ocurriendo por parte de ambos.

Tanto el niño que pasamos a solas como el que entrevistamos junto a uno o ambos familiares nos van a mostrar un aspecto esencial de su desarrollo cognitivo, de interés básico para cualquier tipo de intervención que hagamos: su modo de leer y de interpretar lo leído. Si se trata de un muy buen lector e interpretador nos ahorraremos la necesidad de realizar exámenes pedagógicos más formales y test de inteligencia ya que es muy difícil que un niño que lea muy bien para su grado escolar tenga algún defecto cognitivo. Si el niño es tan sólo un lector término medio, también podríamos excluir problemas cognitivos y de aprendizaje aunque con menor seguridad. Un breve examen de sus conocimientos de matemáticas (cuya metodología también he sistematizado, aunque no puedo desarrollar en este trabajo) en un caso así, si ofrece resultados normales nos puede sacar de dudas durante el mismo examen directo.

Si se encuentran problemas de lectura y/o interpretación, o sea, si el niño lee y/o interpreta al menos un nivel por debajo del que le corresponde, nos encontraremos frente a una serie de posibilidades:

1. Que se trate de un niño de nivel intelectual normal-bajo que esté leyendo e interpretando al nivel esperado para su desarrollo intelectual, es decir, un niño normal que en el aula ocuparía algún punto en el grupo de los menos aventajados pero que, especialmente si se le ayuda bien, puede mantener el ritmo del grupo en general.
2. Que se trate de un niño con un trastorno del aprendizaje ya sea específico (de la lectura) o general.
3. Que se trate de un niño con un déficit mental aún no identificado, generalmente por supuesto de nivel ligero o fronterizo.

La diferenciación entre estos 3 tipos de malos lectores sí debe hacerse por medio de las investigaciones complementarias a las que nos referimos al principio.

SUMMARY

The author porposes the inclusion of a brief reading and interpretation exercise as a component part of the direct test in children's psychiactrics. This activity throws light on the cognitive and affective sphere of children and on their interaction with parents. In the very good or fairly good readers, any type of cognitive deficit may be almost always discarded and it is not necessary to do complementary tests (psychometric, pedagogic, etc.). Among those who read or interpretate badly it may be found the origin of some symptoms which are weongly imputed to other causes, and there may be observed the dysfunctional reactions resulting from school failure dissapointment in children and their relatives. All this will part of the platform to design our therapeutic procedures.

Key words: READING DISORDERS; COGNITION DISORDERS; CHILD.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Luria AR. Las funciones corticales superiores del hombre. La Habana: Editorial Orbe, 1977:534-56.
2. González Núñez R. ¡A leer! La Habana: Editorial Pueblo y Educación, 1987:116-7.
3. Pérez Villar J, Marrero V, Betanco S, Díaz S. El análisis neuropsicológico de la lecto-escritura en niños de 4to. grado. Rev Hosp Psiquiátr Habana, 1989;453-64.

Recibido: 9 de mayo de 1995. Aprobado: 10 de junio de 1996.

Dr. José Pérez Villar. Hospital Pediátrico Docente "William Soler", Avenida 31 y 76, municipio Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba.

1. Profesor Consultante.