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Revista Cubana de Pediatría

versión impresa ISSN 0034-7531versión On-line ISSN 1561-3119

Rev Cubana Pediatr v.69 n.1 Ciudad de la Habana ene.-abr. 1997

 

HOSPITAL PEDIÁTRICO DOCENTE "JUAN MANUEL MÁRQUEZ"

Diagnóstico topográfico de las hematurias en pacientes pediátricos mediante el porcentaje de hematíes dismórficos

Dr. Juan Bautista García Sánchez,1 Dra. Suzel García,2 Lic. Humberto Martínez Canalejo,3 Dr. Sergio Santana Porbén,4 Dra. María Caridad Duarte,5 Dr. Roberto Carpio Sabatela6 y Dr. José R. Salabarría González7

RESUMEN

Se realizó un estudio para fijar un porcentaje de hematíes dismórficos que sirva de punto de corte óptimo para el diagnóstico topográfico de las hematurias en pacientes pediátricos. Se utilizaron datos clínicos y de laboratorio de 77 pacientes con hematuria glomerular y 15 con hematuria no glomerular. Mediante una metodología estadística se obtuvo 14 % como valor del punto, con lo que se asigna al grupo de las hematurias glomerulares todo paciente que presente una cifra de hematíes dismórficos igual o superior. El área bajo la curva ROC (Receiver Operating Characteristic) asociada a este test fue 0,9597, lo que indica una elevada exactitud para la prueba, bastante cercana del valor ideal 1,0 que indica una discriminación perfecta.

Descriptores DeCS: HEMATURIA/diagnóstico; HEMATURIA/orina; ERITROCITOS; INTERPRETACION ESTADISTICA DE DATOS

INTRODUCCIÓN

La observación de hematíes dismórficos en la orina de pacientes con hematuria constituye un elemento útil en el diagnóstico topográfico de este cuadro.1

Los porcentajes críticos o puntos de corte formulados por los distintos autores2-5 para establecer una hematuria glomerular difieren notablemente. El concepto general de punto de corte es un límite de demarcación entre 2 estados de clasificación exhaustivos y mutuamente excluyentes.

La obtención del porcentaje crítico puede hacerse según la intuición del clínico solamente, enfoque lastrado por una gran subjetividad y que explicaría en parte la diversidad de porcentajes reportados, o mediante técnicas estadísticas de apoyo a la toma de decisiones.

En este trabajo se expone una metodología estadística para la obtención de un punto de corte óptimo de hematíes dismórficos, con vistas al diagnóstico topográfico de las hematurias, y se propone un estimado de ese punto.

MÉTODOS

Se estudiaron 100 pacientes atendidos en el Hospital Pediátrico Docente "Juan Manuel Márquez", de Ciudad de La Habana, por presentar hematuria microscópica o macroscópica, entre enero de 1994 y mayo de 1995. El rango de edades fue de 1 a 14 años, con un promedio de 8 años.

A cada paciente se le tomó una muestra de orina fresca, que se procesó dentro de los primeros 60 minutos de recolectada. La muestra sin centrifugar se colocó en una cámara de Neubaer y se observó bajo un microscopio de contraste de fase Olympus (Japón), a fin de corroborar la presencia de hematuria. Se descartaron de este estudio las muestras de orina que mostraron 20 000 o menos hematíes por mL. La recolección y el procesamiento de las muestras de orina se realizó desconociendo los datos de los pacientes.

Los eritrocitos urinarios se clasificaron de acuerdo con su morfología, y se consideraron como hematíes "dismórficos" aquéllos que presentaron marcadas alteraciones en su forma, tamaño y contenido de hemoglobina, y hematíes "eumórficos" o "isomórficos" aquéllos con contornos bien regulares y definidos, tamaño uniforme y contenido de hemoglobina normal. Se calcularon los porcentajes de hematíes dismórficos contando hasta 100 células.

A todos los pacientes se les realizó, además, determinación de proteinuria cualitativa mediante precipitación con ácido sulfosalicílico al 20 %, y de proteinuria cuantitativa en orina de 24 horas mediante el método de Azul Comassie.6 Estos resultados se utilizaron para apoyar el diagnóstico nosológico definitivo, el cual se basó en criterios clínicos, de laboratorio, imagenológicos e histológicos (estos últimos sólo para aquellos pacientes en los cuales se indicó la biopsia renal).

De acuerdo con los criterios diagnósticos, los pacientes se dividieron en 2 grupos: con hematuria de origen glomerular (77), y con hematuria de origen no glomerular (15). Se excluyeron del análisis 8 pacientes en los que el diagnóstico no fue definitivo.

Se construyó una figura evento-predicción para cada uno de los siguientes porcentajes de hematíes dismórficos: del 2 al 20 %, con incrementos de una unidad; del 20 al 60 %, con incrementos de 5 unidades; y del 60 al 90 %, con incrementos de 10 unidades. La estructura general de estas figuras se muestra en la figura 1, mientras que la forma específica que asumen se expone en la figura 2. Para cada una de ellas se calcularon las tasas de sensibilidad, especificidad, falsos positivos, falsos negativos, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, y exactitud o concordancia bruta, así como el coeficiente (estandarizado) de concordancia Kappa de Cohen.

Figura 1
Leyenda: a,b,c y d: Cantidades de pacientes
FIGURA 1. Clasificación general evento-predicción.

Leyenda: Po: Es un porcentaje cualquiera de la lista referida en la sección Métodos. P: Es un porcentaje de hematíes dismórficos que presenta el paciente. a,b,c y d: Cantidades de pacientes.

Figura 2
FIGURA 2: Clasificación específica evento-predicción.

Asimismo, se cuantificó el área bajo la curva ROC (Receiver Operating Characteristic) de la prueba considerada, para su comparación con otros sistemas diagnósticos orientados al mismo fin. Como es sabido, dicha área brinda una medida de la exactitud global del método.

RESULTADOS

A partir de los estadígrafos calculados, la selección del punto de corte óptimo se realizó al conjugar los criterios plasmados en la tabla 1, lo cual dio el 14 % de hematíes dismórficos como punto de corte óptimo en el diagnóstico topográfico de las hematurias, con lo que se asigna al grupo de las hematurias glomerulares todo paciente que presente una cifra de hematíes dismórficos igual o superior. Este valor tiene los siguientes atributos porcentuales: sensibilidad de 91, especificidad de 93, valor predictivo positivo de 99, valor predictivo negativo de 67, exactitud o concordancia bruta de 91, y coeficiente Kappa de 0,725. El área bajo la curva ROC asociada a este test fue 0,9597.
TABLA 1. Selección del punto de corte óptimo
Requisitos sobre el estadígrafo 
Puntos de corte apropiados
Sensibilidad en función del nivel de detección: mayor que 90 % 
Menor o igual que 14 %
Especificidad en función del nivel Mayor o igual de detección: mayor que 90 % que 14 %  
Exactitud mayor que 90 % 
10 - 15 %
Valor máximo de sensibilidad especificidad - 100
14 - 20 %
Mínimo del valor absoluto de sensiblidad - especificidad 
14 %
Coeficiente Kappa máximo 
10 - 14 %

DISCUSIÓN

La selección de un punto de corte puede hacerse mediante varias estrategias, entre ellas:
  1. Definición de la utilidad diagnóstica del test
  2. Definición de las acciones terapéuticas que se iniciarán una vez que se conozcan el resultado del test
  3. Solución estadística del problema.7
Con la primera estrategia, un test diagnóstico puede aplicarse básicamente con fines diagnósticos, de pesquisaje o de seguimiento de la enfermedad, de forma aislada o combinada con otros tests (caso del antígeno prostático específico). En este caso, la sensibilidad y especificidad diagnósticas dependerán de la interpretación de la información reunida después que se obtienen los resultados de todos los tests aplicados sobre el sujeto.

Con la segunda, el test define la conducta terapéutica a seguir (caso del SIDA). Si la prueba que se aplica emite un resultado positivo, entonces ese paciente será objeto de una intervención terapéutica con un fin determinado. En consecuencia, interesa que el método detecte a todos los posibles enfermos debido a las connotaciones que acarrearía el fallar en detectar a los verdaderos enfermos. Muchas veces este test es el único de que se dispone para obtener esa información.

La tercera y última estrategia -la solución estadística del problema- tiene el mérito de ser rápida, directa, y de ofrecer una respuesta cuando el problema biomédico no se conoce a cabalidad. En la medida en que se conozca dicho problema, el límite de demarcación -esto es, el punto de corte- adoptado inicialmente podrá ser modificado. En este trabajo se decidió adoptar esta tercera estrategia, y para implementarla se calcularon varios de los estadígrafos apropiados para la evaluación de una prueba diagnóstica.

El establecimiento de una "regla dorada" es una de las principales críticas que se le hacen a las metodologías para la evaluación de pruebas diagnósticas, porque muchas veces la definición de un criterio absoluto de la presencia de enfermedad en un sujeto no es posible por razones filosóficas, metodológicas o éticas. En el caso de este trabajo, la biopsia renal constituye el criterio absoluto para establecer el origen glomerular de la hematuria, pero está indicada en contados casos. Además, por razones éticas, esta prueba no debe indicarse indiscriminadamente en pacientes pediátricos, por el trauma y la posibilidad de complicaciones que ello puede conllevar, sobre todo cuando su único objetivo sería la evaluación de un método diagnóstico. Por lo tanto, ante la imposibilidad de contar con esta prueba para nuestro estudio, nos vimos obligados a construir una "regla dorada" con información aportada por procederes clínicos, imagenológicos y de laboratorio en la inmensa mayoría de los casos, pues solamente 6 fueron diagnosticados por biopsia. Debido a que la utilidad de la información diagnóstica se incrementa en la misma manera en que aumenta el número de fuentes de las cuales se puede obtener, consideramos que la "regla dorada" construida por nosotros fue apropiada para los objetivos de este trabajo.

Por otra parte, si se asegura un número suficiente de casos, que tradicionalmente se fija como igual o mayor que 20, entonces las características operacionales dignósticas del test serán esencialmente las mismas cada vez que se repita. De aquí se infiere la conveniencia de la metodología estadística como vía para la selección del valor de corte, puesto que una vez establecido, es válido durante todo el tiempo en que el test se utilice sin modificaciones importantes en su modo de realizarse.

Las características operacionales de un test dependen de la prevalencia de la enfermedad en la población. En el caso nuestro, la hematuria glomerular fue más frecuente, con una proporción de 8:1 en relación con las no glomerulares. Es de esperar que esta proporción se mantenga constante cuando la muestra se incremente, por lo que no tiene mucho sentido aumentar el tamaño muestral buscando nuevos casos de hematuria no glomerular.

En nuestros resultados, la probabilidad de que un individuo que sobrepase el nivel crítico del 14 % presente una hematuria de origen glomerular (valor predictivo positivo) es elevada; sin embargo, este punto se caracteriza por un valor predictivo negativo más bien bajo, lo cual aconseja que el test considerado se combine con otros para una interpretación más cabal de la topografía de la hematuria.

La curva ROC y el área bajo ésta indican el rendimiento del test diagnóstico en términos de su sensibilidad y especificidad, y pueden ser útiles para la comparación de diversas modificaciones del procedimiento original, o para elegir entre el método en uso y otro propuesto para sustituirlo. En el estudio actual dicha área se halla bastante cercana del valor ideal 1,0 que indica una discriminación perfecta.

Resulta interesante analizar en un sentido estrictamente aritmético, la "ganancia" correspondiente a la "matriz de costos" (figura 3) asociada con la clasificación específica evento-predicción de interés para nosotros (figura 2). La "función de ganancia" se define como G = ka + lb + mc + nd, y ya que los coeficientes k y n son positivos (se premian los aciertos), mientras que l y m son negativos (se penalizan los errores), G puede ser tanto positiva (verdadera ganancia) como negativa (pérdida). De acuerdo con la experiencia clínica de uno de los autores (Carpio Sabatela) y del doctor Manuel Díaz Alvarez (comunicación personal), es plausible una matriz de costos con k = 10, 1 = - 20, m = -12, y n = 10. Con estos valores la ganancia máxima para la muestra de pacientes estudiados es de 726 y ocurre para los porcientos 10 y 11, muy cercanos al 14 % que hemos calculado anteriormente.

Leyenda: Po: Es un porcentaje de la lista referida en la sección Métodos. P: Es el porcentaje de hemáties dismórficos que presenta el paciente. k,l,m y n: Puntuación otorgada por cada uno de los pacientes una vez calificados k,n > 0; l,n < 0.

Figura 3
FIGURA 3. matriz de costos asociada con una clasificación específica evento-predicción

En la tabla 2 se resumen la metodología seguida en los trabajos de Fasset,5 Abdurrahman,8 Raman,9 De Santo,10 Stapleton,11 Kohler,12 Tomita13 y Kitamoto,14 el año de realización de sus trabajos, y el porcentaje propuesto por cada uno de ellos como punto de corte para la clasificación de las hematurias. Se destaca el rango tan amplio de porcentajes propuestos -altos para los autores que se apoyan en la experiencia clínica y bajos para los que siguen una metodología estadística-, y que pueden conducir a resultados contradictorios.

Esperamos que la fundamentación hecha por nosotros del nivel del 14 % conduzca a una mejor valoración de la hematuria en los pacientes pediátricos.

TABLA 2. Puntos de corte formulados por otros autores
Año
Autor
Porcentaje propuesto
Metodología empleada
1982
Fasset
80
Experiencia clínica
1985
Abdurrahman
20
Estadística
1986
Raman
80
Experiencia clínica
1987
De Santo
80
Experiencia clínica
1991
Kohler
5
Estadística
1992
Tomita
15
Estadística
1993
Kitamoto
5
Estadística

SUMMARY

It was conducted a study to fix a percentage of dimorphic red cells acting as an optimal cutting point for the topographic diagnosis of hematurias in pediatric patients. Clinical and laboratory data of 77 patients with glomerular hematuria and of 15 with non glomerular hematuria were used. By using a statistical methodology it was obtained a value of 14 % for the point. Any patient having the same or a higher number of dimorphic red cells is included in the group of glomerular hematurias. The area beneath the ROC (Receiver Operating Characteristic) curve associated to this test was of 0,9597, which indicates an elevated accuracy for the test, very close to the ideal value of 1,0 that shows a perfect discrimination.

Subject headings: HEMATURIA/diagnosis; HEMATURIA/urine; ERYTROCYTES; DATA INTERPRETATION, STATISTICAL.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Birch DF, Fairley KF. Hematuria: glomerular or nonglomerular? Lacent 1979;2:845-6.
  2. ------. Urinary erythrocyte morphology in the diagnosis of glomerular hematuria. Clin Nephrol 1983;20:78-85.
  3. Rizzoni G, Braggion F, Zaeche G. Evaluation of glomerular and nonglomerular hematuria by phase contrast microscopy. J Pediatr 1983;103:370-4.
  4. Crompton CH, Ward PB, Hewith IK. The use of urinary red cell morphology to determine the source of hematuria in children. Clin Nephrol 1993;39(1):44-9.
  5. Fasset RG, Horgan B, Matthew TH. Detection of glomerual bleeding by phase-contrast microscopy. Lancet 1982;1:1432-4.
  6. Macart M, Gerbaurt L. An improvement of coomassie-blue-dye binding protein method allowing an equal sensitivity to various proteins: application to cerebrospinal fluid. Clin Chem Acta 1984;143:321-8.
  7. Forsstrom J. Machine leaming in clinical medicine by knowledge acquisition from patient databases. Turku: departments of Medicine and Clinical Chemistry, University of Turku, 1992:5-16, 41.
  8. Abdurrahman MB, Kambal AM, Kurbann KM, Imambaccus MY, Chagla AH. Diagnostic value of phase contrast microscopy in hematuria. Trop Geogr Med 1985;37:171-6.
  9. Raman GV, Pead L, Lee HA, Maskell R. A blind controlled trial of phase microscopy by two observers for evaluating the source of hematuria. Nephron 1986;44:304-8.
  10. De Santo NG, Nuzzi F, Capodicasa G. Phase contrast microscopy of urine sediment for the diagnosis of glomerular and nonglomerular bleding-data in children and adults with normal creatinine clearances. Nephron 1987;45:35-9.
  11. Stapleton FB. Morfología de los glóbulos rojos en la orina: una guía sencilla para localizar el origen de la hematuria. Clin Pediatr Norteam 1987;3:605-13.
  12. Kohler H, Wandel E, Brunck B. Acanthocyturia: a characteristic marker for glomerular bleeding. Kidney Int 1991;40(1):115-20.
  13. Tomita M, Kitamoto Y, Nakayama M, Sato T. A new morphological classification of urinary erythrocytes for differential diagnosis of glomerular hematuria. Clin Nephrol 1992;37(2):84-9.
  14. Kitamoto Y. Differentiation of hematuria using a uniquely shaped red cell. Nephron 1993;64:32-6.
Recibido: 31 de octubre de 1995. Aprobado: 20 de diciembre de 1995.

Dr. Juan Bautista García Sánchez. Hospital Pediátrico Docente "Juan Manuel Márquez". Municipio Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba.

  1. Médico Residente de Pediatría.
  2. Especialista de I Grado en Pediatría.
  3. Bioestadístico. Profesor Auxiliar.
  4. Especialista de I Grado en Bioquímica Clínica.
  5. Especialista de I Grado en Pediatría. Instructora.
  6. Candidato a Doctor en Ciencias. Profesor Titular.
  7. Especialista de I Grado en Laboratorio Clínico. Asistente. Jefe del Laboratorio del Hospital Pediátrico Docente "Juan Manuel Márquez".

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