Artículos originales

Hospital Pediátrico Docente "William Soler". Unidad de Terapia Intensiva Polivalente Pediátrica, Ciudad de La Habana

Ventilación manométrica controlada, con relación inspiración/espiración inversa: una opción de tratamiento en catástrofes pulmonares

Dr. Enrique Guzmán Rubín¹ y Dr. Enrique Guzmán Rodríguez²

RESUMEN

Se realizó un estudio prospectivo y longitudinal con el fin de conocer los beneficios de la ventilación manométrica controlada, con inversión de la relación inspiración espiración. Se estudiaron 42 pacientes con una edad media de 1 1/2 años, que durante un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, desarrollaron distress respiratorio agudo, y fueron ventilados volumétricamente, y en una segunda fase se les asoció la inversión de la relación inspiración/espiración, para finalmente pasarlos a una ventilación manométrica con inversión de la relación inspiración/espiración. Los resultados óptimos de distintos parámetros ventilatorios, gasométricos y hemodinámicos al compararlos estadísticamente, correspondieron al último tipo de ventilación empleada.

Descriptores DeCS: RESPIRACION ARTIFICIAL/métodos; MANOMETRIA/métodos; UNIDADES DE CUIDADO INTENSIVO PEDIATRICO; SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.

En una ventilación volumétrica controlada (VVC), en pacientes con altas resistencias y/o compliance disminuida,^1-4 el administrar volúmenes tidales (VT) fisiológicos y presiones de distensión continua (PEEP), produce altas presiones pico (PP), con gran peligro de barotrauma y disminución del gasto cardíaco (Q_t).¹ (fig. 1). La PEEP, aumenta el nivel basal de presión, y aumenta el volumen residual pulmonar (VRP), e incrementa el espacio muerto, altera la relación ventilación perfusión (V/P), y disminuye el Q_t.^5,6

FIG. 1. Curvas flujo-presión en ventilación volumétrica controlada. (TI) tiempo inspiratorio, (TP) de pausa inspiratoria.

Para mejorar la oxigenación sin aumentar la FiO₂, y resolver los conflictos de presión, se planteó la inversión de la relación inspiración espiración (I:I/E),⁷ en VVC, pero con afectación del Q_t, a más de inadaptación al ventilador.⁷

Revisando los tipos de flujo de las modalidades de ventilación, surge la hipótesis: utilizar la ventilación manométrica controlada (VMC), de flujo decreciente con I:I/E,² y prolongar el tiempo inspiratorio (Ti), sin pausa inspiratoria (Pi) (fig. 2), que lograría:

FIG. 2. Curvas flujo-presión en ventilación manométrica controlada. Nótese en I/E 2:1, prolongación de TI y aparición de auto PEEP.

1. Administrar mayores volúmenes tidales, con menor presión, y utilizar alvéolos de mayor constante de tiempo.
2. Distender alvéolos, y aumentar la superficie de intercambio.
3. Utilizar tiempos espiratorios cortos, aumentar el VRP (autoPEEP),² al igual que con la PEEP, pero sin sus efectos negativos (autoPEEP = PEEP efectiva - PEEP indicada), que permite un mayor volumen de recambio en cada inspiración, con menores PP.

MÉTODOS

Muestra: Se realizó un estudio prospectivo y longitudinal, en pacientes ingresados en 2 unidades de cuidados intensivos pediátricas (Hospital Pediátrico Docente "William Soler" de Ciudad de La Habana y Hospital "Hermanos Cordové" de Granma). Se estudiaron 42 pacientes con sepsis severa, según los criterios de Bone modificados para pediatría,^8,9 que presentaron un síndrome de distress respiratorio agudo.¹⁰

Método: A los pacientes, luego de calcularles el índice PaO₂/FiO₂ y el cortocircuito intrapulmonar, se ventilaron, con ventilador Servo 900-C,¹¹ en la modalidad de VVC, con un VT de 7 mL/kg, I/E=1:2, Ti=25 %, Tp=10 %, tiempo espiratorio (Te) = 65 %, PEEP=8 cm H₂O, frecuencia = la mantenida por el paciente y un FiO₂ = 0,21, que se incrementó, acorde con las gasometrías arteriales y teniendo en cuenta PaO₂ y HbO₂.

Se hicieron gasometrías y se midieron los parámetros de frecuencia cardíaca (FC), presión venosa central (PVC), y se aplicó el Score clínico para Q_t, antes del inicio de la ventilación, y durante ésta, sin modificaciones, a no ser el FiO₂, y 15 minutos después de haber modificado la ventilación. Así también los parámetros correspondientes a la mecánica pulmonar [PP, presión media (PM), Vt, PEEP, autoPEEP], durante el tiempo de ventilación de cada modificación.

Se mantuvieron los parámetros de ventilación, hasta que se cumpliera con uno de los criterios siguientes:

PP ³ 45 cm H₂O; FiO₂³ 0,5; inadaptación del paciente, empeoramiento clínico y/o radiológico y/o gasométrico.

Para pasar entonces a los parámetros de VVC, con VT de 10 mL/kg, I/E=2,3:1, Ti=50 %, Tp=20 %, Te= 30 %, PEEP=10 cm H₂O, frecuencia= la de la fase anterior, y FiO₂=0,4, y se mantuvo con ésta, hasta que se cumpliera uno de los criterios ya planteados; se sustituyó por una VMC, con los parámetros de: Pi=30 cmH₂O, I/E=2:1, Ti=67 %, Tp=0 %, Te=33 %, PEEP=10 cm H₂O, frecuencia= la de la fase anterior, y FiO₂=0,4.

Análisis de los datos: el análisis estadístico se realizó con la utilización del SPSS para Window, con la media y la varianza por el test de One Wayanova, y el test de Scheffe, para comparar las diferencias de 2 medias.

RESULTADOS

En la tabla 1 se muestran las variaciones de la mecánica pulmonar, entre las 2 formas de VVC y la VMC: la PP y la presión media (Pm) disminuyeron, se incrementó el Vt, y se logró un autoPEEP, comparable con la mayor PEEP utilizada, y fueron todas estas modificaciones, estadísticamente significativas, con una p ³ 0,05. Se presentaron 9 barotraumas en los ventilados con VVC con I:I/E y PEEP, los cuales mejoraron al ser pasados a VMC con I:I/E.

TABLA 1. Mecánica pulmonar

	Ventilación
	VVC	VVC	VMC
Parámetros	I/E 1:2	I/E 2:1	I/E 2:1
Presión pico	56,5	60,7	30,0*
Presión media	29,3	33,5	19,59*
Volumen tidal	7,0	10,0	23,64*
PEEP	8	10	0,0
AutoPEEP	0,0	2,2	9,90*
Barotrauma	0	9	0

V VC: Ventilación volumétrica controlada. VMC: Ventilación manométrica controlada. I/E: Relación inspiración espiración. * p ³ 0,05 (Significativo).

La tabla 2 presenta los resultados gasométricos, en la VMC con I:I/E; aumentan la PaO₂ y la HbO₂ utilizando menor FiO₂, y disminuye la PaCO₂, y el cortocircuito, mejorando la relación PO₂/FiO₂, y todo esto, fue estadísticamente significativo, al compararlo con las modalidades volumétricas utilizadas, para una p ³ 0,05.

TABLA 2. Gasometría arterial

	Ventilación
	VVC	VVC	VMC
Gases	I/E 1:2	I/E 2:1	I/E 2:1
Pa O2	269,35	76,7	110,14*
PaCO2	40,16	36,6	21,09*
HbO2	92,35	92,2	95,76*
PaO2/FiO2	100,09	130,5	234,78*
Shunt	30,04	27,3	16,95*
FiO2	0,68	0,5	0,31*

VVC: Ventilación volumétrica controlada. VMC: Ventilación manométrica controlada. I/E: Relación inspiración/espiración. * p £ 0,05 (Significativo).

En relación con la hemodinamia, en la tabla 3 se aprecia, que los mejores resultados se obtienen con la modalidad manométrica controlada con I:I/E, donde se logra la menor PVC, con la menor frecuencia cardíaca y sin disminución del gasto, y fueron estos resultados estadísticamente significativos en comparación con las modalidades volumétricas, para una p£0,05.

TABLA 3. Hemodinamia p £

	Ventilación
	VVC	VVC	VMC
Parámetros	I/E 1:2	I/E 2:1	I/E 2:1
PVC	9,9	17,6	5,4*
FC	187	190	109*
Bajo gasto	0	17	0

VVC: Ventilación volumétrica controlada. VMC: Ventilación volumétrica controlada. I/E: Relación inspiración espiración. * p £ 0,05 (Significativo). PVC: Presión venosa central. fc: Frecuencia cardíaca.

DISCUSIÓN

La magnificencia de la VMC con I:I/E,⁷ puede llegar a ser en un futuro no predictible, tan incierto, por el desarrollo tecnológico, como lo es hoy, lo que desde hace varias décadas fue la gran verdad para muchos procesos pulmonares, la ventilación volumétrica (VV) y en un pasado más cercano, con las técnicas de I:I/E y la PEEP.⁷

Consideramos que la VMC con I:I/E en los momentos actuales, es la ideal si se tienen en cuenta los resultados obtenidos, en comparación con las de otras modalidades de ventilación. La mejoría en la mecánica pulmonar, es a causa de:

1. La utilización de flujos decrecientes, con largos Ti.¹²
2. El aprovechamiento de los alvéolos con constante de tiempo mayores.⁷
3. Decolapsar alvéolos no ventilados.²

En este trabajo no se comparó la utilización de la PEEP, puesto que se utilizó la autoPEEP, y se minimizaron los efectos negativos de la PEEP. La autoPEEP aumentó significativamente, dado que se utilizaron cortos tiempos espiratorios en pulmones hiperinsuflados.

La principal complicación de la PP (volutrauma),¹³ no cabe en la VMC con I:I/E, si tenemos en cuenta que se trata de la mejor forma de administrar los mayores volúmenes con la menor de las presiones, si lo comparamos con el resto de las modalidades volumétricas.

Los magníficos resultados gasométricos están relacionados con un mayor Vt, por aumento de la superficie de intercambio, al aumentar los alvéolos funcionantes en la inspiración, así como en la expiración, por aumento del VRP, como efecto de la autoPEEP, lo cual permite mejorar la difusión, aumentando la PaO₂, y la HbO₂, con menores FiO₂. La disminución significativa del CO₂ es expresión de este mismo fenómeno.²

El aumento que se observa en el índice PaO₂/FiO₂, así como la disminución del shunt, están relacionados con:

1. Lo planteado para el PaO₂ y la HbO₂ con esta técnica.
2. Los cambios en la relación V/P que origina la ventilación mecánica¹⁴ y que aumentan en la que estamos utilizando,¹² disminuyen tanto el cortocircuito capilar,¹⁵ como el de mezclado venoso.¹⁵
3. La utilización de inotrópicos¹⁶ y vasodilatadores,¹⁶ que actúan sobre los factores extrapulmonares,³ que influyen sobre la oxigenación hística, así como sobre la relación patológica transporte-consumo de oxígeno¹⁷ y la deuda de oxígeno que existe en los pacientes con SRIS.^14,18

Consideramos que la mejoría hemodinámica significativa está dada por la disminución de las presiones intratorácicas, por el tipo de flujo inspiratorio decreciente, en la técnica de ventilación.

Summary

A prospective longitudinal study for finding out the benefits of controlled manometric ventilation with reversed inspiration-expiration ratio was performed. 42 patients with average age of one-year six months were studied, who suffered an acute respiratory distress in a systemic inflammatory syndrome and were finally volumetrically ventilated. In a second phase, a reversed inspiration-expiration ratio was put into practice and finally the patients were applied manometric ventilation with reversed inspiration-expiration ratio. In a statistical comparison, the controlled manometric ventilation obtained the best results in several ventilatory, gasometric and hemodynamic parameters.

Subject headings: RESPIRATION, ARTIFICIAL/methods; MANOMETRY/methods; INTENSIVE CARE UNITS PEDIATRIC; RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME.

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Recibido: 8 de febrero de 1996. Aprobado: 28 de noviembre de 1997

Dr. Enrique Guzmán Rubín. Lacret No. 204, entre Concejal Veiga y Alcalde O´Farrill, Santos Suárez, municipio 10 de Octubre, Ciudad de La Habana, Cuba.

¹ Especialista de I Grado en Pediatría. Intensivista Pediátrico.
² Especialista de II Grado en Pediatría. Intensivista Pediátrico. Profesor Consultante de UTIP. Profesor Auxiliar de Pediatría del ISCM-H.