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Revista Cubana de Pediatría

versão impressa ISSN 0034-7531versão On-line ISSN 1561-3119

Rev Cubana Pediatr v.74 n.4 Ciudad de la Habana set.-dez. 2002

 

Artículos originales

Hospital General Docente "Doctor Octavio de la Concepción y de la Pedraja"

Diagnóstico ecocardiográfico de cardiopatías complejas fetales. Estudio de 9 años

Dr. Miguel Pérez Ramírez,1 Téc. Eugenio Mulet Matos2 y Dr. Armando Hartmann Guilarte3

Resumen

Se realizó un estudio con ecocardiografía bidimensional a las pacientes que asistieron a la consulta de ultrasonido en el municipio Baracoa, provincia de Guantánamo, en el período comprendido entre enero de 1993 y diciembre del 2001, con el objetivo principal de demostrar la posibilidad de diagnosticar malformaciones cardíacas fetales complejas que no son de centros de referencias de esta afección. Entre otras variables analizadas se hallaron: efectividad del diagnóstico prenatal ecográfico de cardiopatías, tipos de cardiopatías diagnosticadas, tiempo gestacional en el momento de realizarse la ecografía, edad de la paciente embarazada, así como los resultados de las necropsias fetales. Entre los principales resultados que se obtuvieron están: que fueron diagnosticadas 21 cardiopatías, lo que representó el 84 %; la principal cardiopatía compleja diagnosticada fue el ventrículo único con 8; el tiempo gestacional más afectado fue el comprendido entre 25 y 34 semanas; el grupo etáreo más afectado fue el de 19 a 30 años. Se concluye señalando las principales alteraciones ecocardiográficas para este tipo de afección.

DeCS: CARDIOPATIAS CONGENITAS/diagnóstico; ECOCARDIOGRAFIA; NIÑO; DIAGNOSTICO PRENATAL; ULTRANONOGRAFIA.


La aplicación de los ultrasonidos en medicina y sobre todo en la obstetricia, revolucionó el diagnóstico prenatal fetal, lo que ha permitido la valoración del feto desde el principio hasta el final del embarazo.

En la década de los años 70,1 tuvo gran auge la ecografía bidimensional en tiempo real, en 1982 se introdujo la ecografía transvaginal, en 1987 se aplica por primera vez el doppler color transvaginal, en 1991 se inicia la era de la tridimensión ecográfica y de la angiografía digital doppler y, por último en 1995 se comienza a aplicar el doppler energía.2 Todas estas técnicas se han empleado en el diagnóstico prenatal de las cardiopatías congénitas, y aún está en fase de experimentación, la tridimensión ecográfíca, pues no ha aportado todo lo que se espera de ella para el diagnóstico de este tipo de afección.
Cardiopatía es toda afección del corazón, que pueda ser congénita o adquirida, compatible o no con la vida.3 Las cardiopatías ponen en peligro la vida del recién nacido.4

Hoy día, con el advenimiento de la ecografía bidimensional de alta resolución en tiempo real y los sistemas sofisticados de doppler pulsado y color, es posible obtener una información detallada sobre estructura y función del sistema cardiovascular, así como establecer el diagnóstico de las cardiopatías congénitas al final del primer trimestre y principios del segundo.5

Los factores de riesgo desempeñan un papel importante para la detección de las cardiopatías fetales:6-8

- Alto riesgo familiar: antecedentes de cardiopatía congénita en los progenitores o hermanos, aumenta el riesgo entre 1 y 4 %.
- Alto riesgo fetal: se incluyen polihidramnios, alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal y retardo del crecimiento.
- Alto riesgo materno: diabetes, lupus, fenilcetonuria, rubéola, epilepsias, edad avanzada de la gestante, etcétera.

La literatura médica tanto nacional como extranjera, recoge numerosos casos de diagnóstico prenatal de cardiopatías congénitas.9-12

A pesar de los grandes esfuerzos realizados por el Ministerio de Salud Pública de Cuba, que ha establecido un programa de pesquisaje y detección de las cardiopatías congénitas, éstas alcanzan la respetable cifra de 1 440 cardiopatías anuales, y existen alrededor de 350 cardiopatías complejas de difícil tratamiento y muy mal pronóstico.

Motivados por la magnitud del problema y por la actualidad que tiene este, se decidió llevar a cabo el presente trabajo, para mostrar una modesta experiencia en el diagnóstico de estas afecciones durante 9 años de estudio, en un municipio de provincia de Cuba.

Métodos

Se revisaron los expedientes clínicos de las pacientes cuyos fetos se encontraban afectos por cardiopatías congénitas, durante el período comprendido desde enero de 1993 hasta diciembre del 2001, en el municipio Baracoa, provincia de Guantánamo.

En la revisión antes mencionada se analizaron las siguientes variables:

1. Efectividad del diagnóstico prenatal ecográfico de cardiopatías complejas.
2. Tipo de cardiopatías complejas diagnosticadas.
3. Tiempo gestacional en el momento de realizarse la ecografía.
4. Edad de la paciente embarazada.
5. Resultados de las necropsias fetales.

Los datos obtenidos se registraron en una tarjeta de vaciamiento elaborada especialmente para este estudio. El resultado de los datos se expresa en valores porcentuales, los cuales se muestran en tablas estadísticas y se realizaron comparaciones con la literatura médica nacional y extrajera.

Todos los exámenes de ultrasonido fueron realizados por diferentes especialistas en Imagenología. Se utilizó un equipo de la marca COMBISON 310, con transductor de 3,5 megahertz. Las estructuras cardíacas se visualizaron en los siguientes planos: 4 cámaras, eje largo, eje corto, plano tricuspídeo pulmonar, 5 cámaras y área aórtico-pulmonar. Una vez identificadas las 4 cámaras o cavidades, debemos observar algunos detalles importantes como son:

  1. La existencia de un amplio foramen oval entre ambas aurículas de igual tamaño, cuya valva se introduce hacia la aurícula izquierda durante la sístole.
  2. La presencia del movimiento de cierre y apertura de ambas válvulas auriculoventriculares (mitral y tricúspide).
  3. La presencia de ambas cavidades ventriculares de igual tamaño, separadas por un tabique interventricular íntegro, del mismo grosor que las paredes de ambos ventrículos.
  4. La cavidad ventricular izquierda tendrá un endocardio liso y la cavidad ventricular derecha un endocardio irregular y trabeculado.
  5. El corazón debe ocupar la tercera parte del área total del tórax fetal.
  6. La llamada cruz del corazón, formada por la porción posterior y alta del septum interventricular, la porción anteroinferior del septum interauricular y ambas valvas septales de las válvulas auriculoventriculares.
  7. La válvula septal de la tricúspide identifica al ventrículo derecho y es más apical que la valva septal de la mitral.

Existen otros cortes donde se pueden observar los tractus de salida de ambos ventrículos, como son: eje largo, en el cual el sonido penetra paralelo al eje mayor del corazón y es perpendicular a la pared anterior y posterior del tórax fetal. El eje tranversal o corto del corazón fetal es perpendicular al eje largo y éste se observa a distintos niveles, como si se cortara en rebanadas desde la punta hasta la base. Por último, en un corte transversal muy alto, al nivel de una sección sagital, podemos observar todo el arco aórtico con la emergencia de los troncos supraaórticos y la aorta descendente. Esta imagen es muy útil para valorar las anomalías del arco aórtico, como la coartación de la aorta.

Resultados

Durante los años estudiados se registraron un total de 25 cardiopatías congénitas complejas. Del total de malformaciones congénitas cardíacas, se diagnosticaron por ecografía 21, para el 84 % del total de cardiopatías congénitas complejas y no lo fueron 4, para el 16 % de las pacientes con fetos afectados por este tipo de afección. Las 4 cardiopatías no diagnosticadas consistieron en 2 ventrículos únicos, 1 tetralogía de Fallot y 1 coartación de la aorta. En uno de los ventrículos únicos, el error estuvo dado por la obesidad materna, que imposibilitó la buena visualización de la imagen de las 4 cavidades; este fue uno de los factores causantes de error.7,13

A la otra paciente con ventrículo único, no se le vio la cruz del corazón, pero no volvió a la consulta a realizarse un nuevo estudio. A la paciente con la tetralogía de Fallot, se le habían visualizado anormalidades en la imagen de 4 cámaras y se citó para la consulta multidisciplinaria, donde sería valorada por imagenólogos, genetistas y obstetras, pero no se presentó hasta el momento del parto; esta no pertenecía a nuestro municipio. Los 3 casos fallecieron inmediatamente después del nacimiento. La paciente afectada con la coartación de la aorta, a pesar de tener realizados varios ultrasonidos, en ninguno de los casos se le vio alteración de la imagen de 4 cámaras, ni con la vista de arco aórtico; al nacer presentó coartación de la aorta posductal, y se le efectuó una intervención quirúrgica con resultados satisfactorios.

El corazón fetal no siempre se identifica fácilmente y existen en ocasiones, factores que pueden impedir su correcta visualización a pesar de disponer de equipos adecuados que son los siguientes:

1. Edad gestacional precoz y avanzada.
2. Acentuada movilidad fetal.
3. Posición fetal inadecuada.
4. Obesidad y polihidramnios.
5. Embarazos múltiples.
6. Anomalías extracardíacas.

Las cardiopatías complejas diagnosticadas más frecuentes fueron: ventrículo único con 8, para el 38,10 %; síndrome de hipoplasias de cavidades izquierdas con 6, para el 28,58 %; tumores cardíacos con 4, para el 19,04 %; hipoplasia de cavidades derechas con 2, para el 9,52 %; aurícula única con 1, para el 4,76 %. Debe notarse que las cardiopatías diagnosticadas en nuestro Departamento, correspondieron a cardiopatías complejas que tienen un pronóstico malo. Esto coincide con estadísticas reportadas por otros autores.9,13 Para el diagnóstico de estas afecciones se señalan,14,15 características comunes del ventrículo único:16

  1. Ausencia de la imagen normal de las 4 cavidades en el corte transversal del tórax fetal.
  2. Presencia de una sola cavidad ventricular con sus 3 segmentos.
  3. Una única conexión auriculoventricular con una visualización a una sola válvula, con atresia de un aparato derecho e izquierdo.
  4. Un corazón de tamaño normal en relación con el tórax fetal.
  5. Frecuentes anomalías de la relación ventrículo arterial en el 64 % de los casos.
  6. La existencia de una pequeña cámara rudimentaria o accesorial en el 64 % de los casos.

Síndrome de hipoplasias de cavidades izquierdas

Está constituido por varias anomalías anatómicas del corazón izquierdo. Las causas pueden estar asociadas, pero frecuentemente sí lo están, como son: atresia mitral, hipoplasia del ventrículo izquierdo, atresia aórtica, hipoplasia del arco aórtico. En esta cardiopatía existe una dilatación del ventrículo derecho, lo cual provoca la muerte del recién nacido a los pocos días.

Tumores cardíacos

Las masas intracardíacas están generalmente constituidas por los tumores cardíacos. Al nivel auricular se encuentran los llamados mixomas y al nivel ventricular los rabdomiomas y rabdomiosarcomas. Se han encontrado otras variedades de tumores cardíacos.17

Hipoplasias de cavidades derechas

En las hipoplasias de cavidades derechas, observamos dilatación de las cavidades izquierdas y no vizualización de las derechas. En la aurícula única se presentó además un líquido amniótico muy aumentado y una frecuencia cardíaca fetal también muy aumentada.

Analizamos el tiempo gestacional de las pacientes con fetos con cardiopatías congénitas y hallamos que el período más afectado fue el comprendido entre 25 y 34 semanas, con 14 pacientes, para el 56 %, le siguieron los períodos comprendidos entre 18 y 24 semanas con 6 pacientes, para el 24 % y el de más de 34 semanas con 5, para el 20 %.

En Cuba se tratan de diagnosticar, sobre todo en los centros especializados, las cardiopatías congénitas entre 18 y 24 semanas donde el feto pesa menos de 1 000 g.7,9

El profesor Bonilla-Musoles plantea que la época ideal para estudiar la anatomía cardíaca y sus posibles malformaciones, oscila entre 24 y 34 semanas, por la escasa resfringencia del pulmón en estas edades gestacionales, la existencia de una abundante cantidad de líquido amniótico y el menor grado de calcificación de las estructuras de la caja torácica.6

Los grupos etáreos más afectados fueron el de 19 a 30 años con 19 pacientes, para el 76 %; más de 30 años con 4 pacientes, para el 16 % y menos de 19 años con 2 pacientes, para el 8 %. Esto puede quedar justificado, porque en este grupo etáreo es donde se encuentra el mayor número de embarazos, por el nivel sociocultural alcanzado en nuestro país con la introducción del médico de la familia, el cual lleva un control de las mujeres en edad fértil mediante consejos genéticos, y les señala que la edad óptima para el parto es entre 19 y 30 años de edad y que los otros grupos etáreos son de riesgo obstétrico.18

En cuanto a la conducta seguida, en las 21 pacientes diagnosticadas la interrupción del embarazo la aceptaron 20, para el 95,23 %. Solamente una paciente cuyo feto presentaba un tumor cardíaco, no aceptó la interrupción de éste, para el 4,77 %.

En los 20 casos interrumpidos, se corroboró, mediante necropsia, la certeza del diagnóstico ecográfico.

Concluimos señalando algunas alteraciones ecocardiográficas para el diagnóstico de las cardiopatías congénitas en centros no especializados:

  • Ausencia total o parcial del septum interventricular (ventrículo único) y comunicación interventricular.
  • Cabalgamiento de un gran vaso sobre el septum interventricular (tetralogía de Fallot), tronco común, comunicación interventricular y transposición de grandes vasos.
  • Ausencia de la cruz del corazón (hipoplasia de cavidades izquierdas, atrio ventricular común).
  • Ausencia del movimiento de cierre y apertura de una válvula auriculoventricular (atresia mitral y tricuspídea).
  • Dilatación de una cavidad auricular o ventricular (atresia-tricuspídea, anomalía de Ebstein, foramen oval), expresión de cardiopatías complejas.
  • Disminución de una cavidad ventricular (hipoplasia de cavidades).
  • Disminución del calibre de los grandes vasos (atresia, hipoplasia).
  • Engrosamiento significativo del plano valvular aórtico o pulmonar (estenosis o atresia).
  • Presencia de derrame pericárdico.
  • Masa ecogénica dentro de alguna cavidad cardíaca.
  • Cardiomegalia, o sea, cuando el corazón ocupa más de la tercera parte del área total fetal.
  • Trastornos del ritmo cardíaco.
  • Engrosamiento de las paredes ventriculares y del septum interventricular.
  • Distorsión de la posición normal del corazón en el tórax fetal.

Consideraciones

Consideramos que en vista del alto nivel que ha alcanzado la salud pública cubana, con una mortalidad infantil de 6,2 por cada 1 000 nacidos vivos al finalizar el año 2001, en el programa de pesquisaje de malformaciones congénitas cardíacas, se necesita tener en centros no especializados:

1. Equipos con tecnología adecuada.
2. Experiencia del ultrasonografista en este tipo de diagnóstico.
3. Tiempo para la exploración minuciosa.
4. Trabajar en conjunto con grupos multidisciplinarios en los factores de riesgo.

Summary

A bidimensional echocardiography-based study was performed on patients that went to the ultrasound service department in the municipality of Baracoa, Guantánamo province, from January 1993 to December 2001. Its main objective was to prove the possibility of diagnosing complex fetal heart defects that do not correspond to reference centers of this disease. Some of the analyzed variables were: effectiveness of the prenatal echographic diagnosis of heart defects, types of diagnosed heart defects, gestational time at the moment of echography, age of the pregnant patient as well as the results of the fetal necropsies. Among the main results obtained were: twenty-one heart defects were diagnosed for 84% of the total; the main diagnosed heart defect was having only one ventricle in 8 cases; the most affected gestational time was 25-34 weeks and the most affected age group was 19-30 years-old. Finally, the fundamental echocardiographic alterations for this type of disease were pointed out.

Subject headings: HEART DEFECTS, CONGENITAL/diagnosis; ECHOCARDIOGRAPHY; CHILD; PRENATAL DIAGNOSIS; ULTRASONOGRAPHY.

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Recibido: 30 de abril de 2002. Aprobado: 21 de mayo de 2002.
Dr. Miguel Pérez Ramírez. Horno de Cal, No. 13, Baracoa, 1, Guantánamo, 97310, Cuba.
E-mail: imagen @toa.gtm.sld.cu

 

1 Especialista de II Grado. Profesor de Imagenología de la Facultad de Ciencias Médicas de Guantánamo.
2 Técnico especializado en Imagenología.
3 Especialista de I Grado en Anatomía Patológica.

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