Experiencia y resultados

Hospital Pediátrico Universitario "Willian Soler". Cardiocentro. Ciudad de La Habana

Cirugía de la válvula aórtica en Pediatría

Dr. Alfredo M. Naranjo Ugalde,1 Dr. Eugenio Selman-Houssein Sosa,2 Dr. Felipe Cárdenas González3 y Dr. Juan M. Mantilla Zambrano4

Resumen

Las lesiones congénitas son la causa principal de indicación quirúrgica sobre la válvula aórtica en la edad pediátrica. Se muestra la incidencia de estas lesiones y la conducta quirúrgica adoptada ante ellas, en el Cardiocentro del Hospital Pediátrico Universitario "William Soler" durante un período de 14 años. Se intervinieron quirúrgicamente 25 pacientes con diagnóstico de lesión aórtica única, de ellos sólo 2 eran lactantes, el resto, mayores de 5 años de edad. El 72 % de los enfermos presentaba estenosis aórtica. La comisurotomía abierta fue la operación realizada a 17 pacientes. Se realizaron 6 sustituciones valvulares con prótesis mecánica y una con autoinjerto. Se complicaron 6 pacientes en el posoperatorio. La mortalidad fue del 4 %.

DeCS: VALVULA AORTICA/cirugía; ESTENOSIS DE LA VALVULA AORTICA/cirugía; CARDIOPATIAS CONGENITAS/cirugía; NIÑO; ANOMALIAS.

Las malformaciones congénitas son la causa más frecuente de indicación quirúrgica sobre la vávula aórtica (VA) en la edad pediátrica. Realizar una sustitución valvular aórtica (SVA) o una reparación o plastia valvular (PVA), conservando el tejido valvular nativo, es fuente de controversias y depende del momento de la indicación, la naturaleza de la lesión y su forma de presentación. Desde 1987 se asume en nuestro centro la cirugía de la VA en la edad pediátrica. Se realiza este trabajo con el propósito de mostrar nuestros resultados.

Métodos

Se revisaron retrospectivamente los expedientes clínicos de todos los pacientes operados desde abril de 1987 hasta septiembre del 2001, con diagnóstico de lesión de la VA sin otra malformación asociada.

Se agruparon según sexo, edad, etiología de la lesión aórtica, manifestación clínica, tipo de operación, complicaciones y resultado al alta. Se analiza la frecuencia en tanto por ciento y exponen resultados en forma tabulada.

Resultados

Se operaron, por lesión valvular aórtica única, 25 pacientes, 7 niñas y 19 varones (72 %).

El paciente más joven tenía 2 meses de edad. No se operó ningún paciente entre 1 y 5 años de edad. La lesión predominante fue la estenosis aórtica (EA), con 18 pacientes (72 %). Sólo un paciente presentó doble lesión valvular aórtica como indicación quirúrgica. Entre los procederes quirúrgicos, la valvulotomía abierta se le realizó a 17 pacientes con EA. A un paciente de 15 años de edad, con IA, se le realizó SVA con autoinjerto (operación de Ross).

Un paciente necesitó, luego de 4 años de realizada la primera intervención, una re-SVA por disfución valvular (tabla 1).

Tabla 1. Operados según edad y tipo de lesión valvular

	Lesión valvular-edad (años)			No. de pacientes
	IA	EA		DLA
Tipo de operación	> 5 año	< 1 año	> 5 años	> 5 años	Total
SVA	4		1	1	6
Valvulotomía		2	15		17
PVA	1				1
Ross	1				1
Total	6	2	16	1	25

IA: insuficiencia aórtica; EA: estenosis aórtica; DLA: doble lesión aórtica; SVA: sustitución valvular aórtica; PVA: plastia valvular aórtica.

Las lesiones congénitas predominaron sobre las secundarias. La aorta bivalva fue la malformación más frecuente (55 %) (tabla 2). Se utilizaron 2 tipos de prótesis mecánicas (tabla 3). Todos los pacientes que recibieron SVA siguieron el tratamiento anticoagulante, y lograron entre 2 y 2,5 veces del tiempo de protrombina. El 24 % de los pacientes6 mostró complicaciones en el posoperatorio inmediato (tabla 4); falleció un paciente de 2 meses de edad al que se le realizó valvulotomía abierta por EA crítica. La mortalidad general fue del 4 %.

Tabla 2. Etiología

Etiología	IA	EA	DLA	Total
Comisuras fusionadas		4		4
Comisuras rudimentarias		1	1	2
Aorta bivalva		10		10
Otras congénitas	4	3		7
Reumática	2			2
Total	6	18	1	25

IA: insuficiencia aórtica; EA: estenosis aórtica; DLA: doble lesión aórtica.

 

Tabla 3. Prótesis valvulares mecánicas

Edad del paciente (años)	Tipo de válvula	No. (mm)
7	St Jude	19
12	St Jude	19
12	St Jude	21
13	St Jude	21
14	Sorin	23
16	St Jude	19

Tabla 4. Complicaciones posoperatorias

Complicación	Estado al alta	No. de pacientes
	Vivo	Fallecido
Bajo gasto severo	1	1
Daño neurológico	1
Parálisis frénica	1
Derrame pericárdico	1
Mediastinitis	1

 

Discusión

La conducta quirúrgica ante la valvulopatía aórtica ofrece varias alternativas y cada una de ellas tiene una indicación controversial.1-3

La valvulotomía abierta es el tratamiento de elección en algunos centros ante la EA crítica,4,5 donde los resultados son comparables con los obtenidos luego de valvuloplastia de balón.6 En nuestra revisión sólo encontramos 2 lactantes a los que se les realizó valvulotomía abierta, para mostrar en este grupo de edad una alta mortalidad, lo cual señala su alto riesgo.

La EA congénita es la indicación quirúrgica más frecuente en pediatría sobre la VA.7,8 La aorta bivalva es la lesión más frecuente y se relaciona con el desarrollo a largo plazo de IA, cambios estructurales de la pared arterial y aneurisma aórtico.9,10 La IA requiere con mayor frecuencia SVA.1 El uso de autoinjerto, injertos criopreservados con aorto-septoventriculoplastia u operación de Konno y sin ésta, han sustituido la opción de las prótesis mecánicas con buenos resultados en esta edad y en pacientes con hipodesarrollo del anillo valvular aórtico, para descartar el conflicto con el diámetro de las válvulas mecánicas, el tratamiento anticoagulante y ventajas comprobadas en la remodelación ventricular y función hemodinámica con respecto a cualquier válvula con soporte rígido.3,7,8,11-14

Para algunos, los procederes conservadores del tejido valvular nativo ofrecen hasta 20 años de efectos beneficiosos.2

En nuestros pacientes mayores de 5 años, los resultados muestran una correcta selección de la válvula con respecto al diámetro de ésta, al no ser motivo de reintervención en el tiempo cuando se estudia. Solo un paciente requirió re-SVA, por disfunción valvular, 4 años después de la primera SVA. El mejor predictor de posible reintervención es el anillo valvular.6
El éxito radica en preservar la función dinámica, expresada en la hemodinamia, función ventricular, flujo coronario y gasto cardíaco en diferentes situaciones fisiológicas, con el mínimo posible de estrés mecánico sobre la válvula reparada.3
Concluimos al expresar que la correcta selección de la opción quirúrgica garantiza el enfrentamiento con éxito, de la enfermedad valvular aórtica con baja morbilidad y mortalidad en nuestro medio.

Summary

Congenital lesions are the main cause for indicating aortic valve surgery in pediatric ages. The incidence of such lesions and the surgical behavior followed to manage them in the Cardiocenter of "William Soler" University Pediatric Hospital for 14 years are presented in the paper. Twenty five patients - 2 infants and 23 over five-years old- diagnosed with aortic lesion- were operated on. 72% of them presented with aortic stenosis. Open commissurotomy was performed on 17 patients. Six valve replacements using mechanical prostheses and one using autograft were carried out. Complications occurred in six patients in the post-operative phase. The mortality rate was 4%.

Subject headings: AORTIC VALVE/surgery; AORTIC VALVE STENOSIS/surgery; HEART DEFECTS; CONGENITAL/surgery; CHILD; ABNORMALITIES.

Referencias bibliográficas

1. Mazzitelli D, Guenther T, Schreiber C, Wottke M, Michel J, Meisner H. Aortic valve replacement in children: are we on the right track? Eur J Cardiothorac Surg 1998;13:565-71.
   
2. Chartrand C, Saro-Servando E, Vobecky J. Long term results of surgical valvuloplasty for congenital valvar aortic stenosis in children. Ann Thorac Surg 1999;68:1356-9.
   
3. Leyg R, Schmidtke C, Sievers H, Yacoub M. Opening and closing characteristics of the aortic valve after different types of valves-preserving surgery. Circulation 1999;100:2153-60.
   
4. Alexiou C, Chen Q, Langley S, Salmon A, Keeton B, Haw M, et al. Is there still a place for open surgical valvotomy in the management of aortic stenosis in children? The view of Southampton. Eur J Cardiothorac Surg 2001;20(2):239-46.
   
5. Alexiou C, Langley S, Dalrymple-Hay M, Salmon A, Keeton B, Haw M, et al. Open commisurotomy for critical isolated aortic stenosis in neonates. Ann Thorac Surg 2001;71:489-93.
   
6. Hakins J, Minich L, Tani L, Day R, Judd V, Shaddy R, et al. Late results and reintervention after valvotomy for critical aortic stenosis in neonates and infants. Ann Thorac Surg 1998;65:158-62.
   
7. Alexiou C, McDonald A, Langley S, Dalrymple-Hay M, Haw M, Monro J. Aortic valve replacement in children: are mechanical prostheses a good option? Eur J Cardiothorac Surg 2000;1:125-33.
   
8. Laudito A, Brook M, Suleman S, Bleiwers M, Thompson L, Hanley F, et al. The Ross procedure in children and young adults: A word of caution. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;122:147-53.
   
9. De Sa M, Moshkovitz Y, Butany J, David T. Histologic abnormalities of the ascending aorta and pulmonary trunk in patients with bicuspid aortic valve disease. Clinical relevance to the Ross procedure. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;588-96.
   
10. Keane M, Wiegers S, Plappert T, Pochettino A, Bavaria J, St John M. Bicuspid aortic valves are associated with aortic dilatation out of proportion to coexistent valvular lesions. Circulation 2000;102:III-35.
    
11. Thomson H, O' Brien M, Almeida A, Tesar P, Davison M, Burstow D. Haemodynamics and left ventricular mass regression: a comparison of the stendless, stented and mechanical aortic valve replacement. Eur J Cardiothorac Surg 998;13:572-5.
    
12. Doty J, Salazar J, Liddicoat J, Flores J, Doty D. Aortic valve replacement with cryopreserved aortic allograft: Ten years experience. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;115:371-80.
    
13. Erez E, Tam V, Willians W, Kanter K. The Konno aortoventriculoplasty for repeat aortic valve replacement. Eur J Cardiothorac Surg 2001;19:793-6.
    
14. Marino B, Wernousky G, Richyk J, Bockoven J, Godínex R, Spray T. Early results of the Ross procedure in simple and complex left heart disease. Circulation 1999;100:II-162.

    Recibido: 7 de mayo de 2002. Aprobado: 22 de mayo de 2002.
    Dr. Alfredo M. Naranjo Ugalde. Hospital Pediátrico Universitario "William Soler", calle 100 y Perla, Altahabana, municipio Boyeros, Ciudad de La Habana, Cuba.
    e-mail: [e-mail]
    

1 Especialista de I Grado en Cirugía Cardiovascular. Instructor.
2 Doctor en Ciencias. Especialista de II Grado en Cirugía Cardiovascular. Profesor Titular.
3 Especialista de II Grado en Cirugía Cardiovascular. Asistente.
4 Residente de 6to año en Cirugía Cardiovascular.