SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.74 número4Cirugía de la válvula aórtica en PediatríaVentajas de la gammaglobulina endovenosa en el síndrome de Guillain-Barré en el niño índice de autoresíndice de assuntospesquisa de artigos
Home Pagelista alfabética de periódicos  

Serviços Personalizados

Journal

Artigo

Indicadores

  • Não possue artigos citadosCitado por SciELO

Links relacionados

  • Não possue artigos similaresSimilares em SciELO

Compartilhar


Revista Cubana de Pediatría

versão impressa ISSN 0034-7531versão On-line ISSN 1561-3119

Rev Cubana Pediatr v.74 n.4 Ciudad de la Habana set.-dez. 2002

 

Hospital Pediátrico Universitario "William Soler". Cardiocentro.
Departamento de Cirugía Cardiovascular

Cirugía de la válvula mitral en Pediatría

Dr. Alfredo M. Naranjo Ugalde,1 Dr. Alexander González Guillén,2 Dr. Luis Marcano Sans3 y Dr. Eugenio Selman-Houssein Sosa4

Resumen

Las lesiones valvulares mitrales son, con poca frecuencia con respecto a la edad adulta, causa de indicación quirúrgica. Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo de las intervenciones quirúrgicas sobre la válvula mitral, realizadas en un período de 15 años en el Cardiocentro del Hospital Pediátrico Universitario "William Soler", con el objetivo de mostrar el comportamiento de nuestra experiencia. Se operaron 60 pacientes, el 76 % de ellos mayores de 5 años de edad. La causa de la lesión más frecuente fue la lesión congénita valvular, expresada clínicamente como insuficiencia mitral. A 35 pacientes se les realizó sustitución valvular y al resto algún proceder de reparación y conservación del aparato valvular nativo. La morbilidad y mortalidad y fue mayor en el grupo de pacientes a los cuales se les sustituyó la válvula nativo. Tres de los enfermos que recibieron plastia mitral, necesitaron en el posoperatorio mediato, sustitución valvular. La mortalidad general fue de 13,3 %. La sustitución valvular debe ser la segunda opción quirúrgica ante la enfermedad mitral en la edad pediátrica.

DeCS: VALVULA MITRAL/cirugía; INSUFICIENCIA DE LA VALVULA MITRAL/ congénito; INSUFICIENCIA DE LA VALVULA MITRAL/cirugía.

En pediatría, la valvulopatía mitral tiene una frecuencia de indicación quirúrgica menor que en la edad adulta. La principal indicación es la insuficiencia cardíaca refractaria al tratamiento médico, como consecuencia de una lesión congénita valvular, enfermedad reumática o de origen infeccioso.

La reparación de la válvula mitral (VM) o plastia mitral (PM) preserva el aparato valvular y favorece la función ventricular. No obstante el desarrollo alcanzado por la cirugía valvular, no siempre es posible preservar el tejido valvular con una función posterior aceptable y la única alternativa es la sustitución valvular mitral (SVM). La interferencia con la función ventricular y las complicaciones inherentes al proceder, le confieren a la SVM un carácter paliativo.1,2 La relativa rápida calcificación de las válvulas biológicas en posición mitral, ha sido un freno para el uso de éstas en pediatría. Las mecánicas ofrecen el inconveniente de la disparidad entre el diámetro y el anillo valvular y sus pequeñas dimensiones, que somete a un gradiente transvalvular alto esperado, que por otra parte, obliga a una resustitución ante la imposibilidad de crecimiento del material protésico.2

Las intervenciones quirúrgicas sobre la VM se realizan en nuestro centro desde 1986. Con este trabajo pretendemos describir el comportamiento de algunas variables, que nos sirvan para mostrar cómo hemos enfrentado estas lesiones hasta septiembre del 2001.

Métodos

Retrospectivamente se revisan los expedientes clínicos de los 60 pacientes operados por enfermedad valvular mitral, desde octubre de 1986 hasta septiembre del 2001, en el Cardiocentro del Hospital Pediátrico Universitario "William Soler". Se excluyen los pacientes que tienen como componente de una malformación compleja, una lesión de la VM, el ostium primum y el defecto de septación aurículo-ventricular completo. Se distribuyeron según variables sociodemográficas: edad y sexo, y clínicas: diagnóstico, etiología, tipo de operación, complicaciones, reintervenciones y estado al alta. Se tabularon los resultados.

Resultados

De los 60 pacientes operados, 33 (65 %) eran del sexo femenino. Se operaron entre los 5 años de edad y los 15, 46 pacientes (76,6 %); 11 enfermos se intervinieron entre los 2 y 5 años de edad. Dos pacientes tenían más de 15 años. Se intervino un solo lactante, de 2 meses de edad, a quien se le realizó una SVM con una válvula número 19, de urgencia. Diez pacientes presentaban lesión plurivalvular con lesión mitral predominante (10 %). El cuadro clínico fue de insuficiencia mitral (IM) en el 68,3 % de los pacientes (41). La doble lesión mitral fue el diagnóstico en 8 (13,3 %) y la estenosis mitral (EM) lo fue en 11 enfermos (18,3 %). La causa más frecuente fue la lesión mitral congénita, 34 pacientes (56,6 %). Sólo 3 presentaban lesión secundaria infecciosa no reumática (tabla 1).

Tabla 1. Lesión valvular mitral. Etiología

Etiología
No. de pacientes
%
Primarias. Congénitas
34
56,6
PVM
6
10
Válvula en paracaídas
2
3,3
DSAVP operado
2
3,3
Hendidura mitral
3
5
Displasia
6
10
AMP
1
1,7
Otras
13
21,6
Secundarias
26
43,4
Reumática
23
38,3
Infecciosa
3
5
Total
60
100


PVM: prolapso de válvula mitral; DSAVP: defecto de septación auriculoventricular parcial; AMP: anomalía de músculo papilar.

A 35 pacientes se les realizó SVM, a 2 de estos se les asoció plastia tricuspídea de De Vega.

Los diámetros de las prótesis valvulares utilizadas se recogen en la tabla 2, se incluyen las reintervenciones y se excluyen 5 pacientes en los que no se encontró referencia al diámetro de la válvula implantada.

Tabla 2. Diámetro de prótesis mecánicas utilizadas

No. de prótesis
No. de pacientes
Estado al alta
(mm)
V
F
17
2
1
1
19
2
2
21
3
2
1
23
3
3
25
8
7
1
27
8
7
1
29
8
5
3
31
2
1
1


No hubo mortalidad perioperatoria en el grupo de los 25 pacientes que recibieron PM (tabla 3). El 42 % de los enfermos (15) con SVM mostró alguna complicación posoperatoria. La tabla 4 muestra la principal complicación en cada paciente de ambos grupos. El fracaso de la PV expresado en IM severa en el posoperatorio, fue causa de 3 reintervenciones en que se realizó SVM. La mortalidad perioperatoria de la SVM fue de 17,4 %, 6 pacientes, excluyendo a 2 que fallecieron posteriormente en reintervenciones por dehiscencia valvular y recambio de prótesis previa (tabla 5). La mortalidad general fue de 13,3 % (8 pacientes). En los 15 años que recoge el estudio se realizaron 2 recambios valvulares luego de 5 y 6 años de efectuada la primera SVM a dichos pacientes.

Tabla 3. Procederes conservadores de la válvula mitral

Tipo
No. de pacientes
Cierre de hendidura mitral
1
Comisurotomía abierta
7
Plastia mitral
15
Plastia mitral + de Vega
2
Total
25


Tabla 4. Complicaciones posoperatorias

Complicaciones
Cirugía conservadora
Sustitución valvular
No. de pacientes
No. de pacientes
 
Vivos
Vivos
Fallecidos
Arritmia
3
4
1
Bajo gasto severo
1
1
3
IM Severa
3
Dehiscencia valvular
1
Daño neurológico
2
OTSVI
1
Parálisis frénica
Mediastinitis
1
Total
7
6
8

IM: insuficiencia mitral; OTSVI: obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo.

 

Tabla 5. Reintervenciones

Tipo
Causa
No. de pacientes
Estado al alta
Vivo
Fallecido
Recambio valvular
Disfusión de prótesis anterior
2
1
1
Re-SVM
Fuga paravalvular
1
1
Sutura valvular
Dehiscencia
1
1
SVM
IM severa
3
3
Total
7
5
2

SVM: sustitución valvular mitral; IM: insuficiencia mitral.


Discusión

El enfrentamiento quirúrgico de las anomalías congénitas y lesiones secundarias mitrales se establece a una edad que permita planear a priori, la menor posibilidad de reintervención quirúrgica futura sin compromiso clínico para el paciente.1-3

Algunos reportes similares señalan la importancia de la edad del paciente y su estrecha relación con el peso corporal y diámetro anular mitral y en consecuencia, la selección de la prótesis de diámetro acorde o mayor que permita la SVM para su función a largo plazo sin necesidad de recambio.2-8 A nuestro enfermo de 2 meses de edad se le realizó la SVM con una válvula número.19

La más frecuente indicación en la edad pediátrica de cirugía mitral es la IM.3,7,9-12 La EM se asocia con un riesgo mayor de complicaciones y reintervención.13,14 Las malformaciones congénitas son las causas más frecuentes del mal funcionamiento de la VM. Las causas secundarias son determinantes en la conducta y evolución.15

La enfermedad reumática más frecuente en nuestro medio, ofrece pocas posibilidades de PV y conduce en todos los casos a la SVM.

La reparación de la válvula con tejido nativo, además de conservar mejor la función ventricular, descarta el uso de anticoagulantes y garantiza la posibilidad de crecimiento anular y por lo tanto el uso como alternativa en edades tempranas2,4,5,7-9 en las que el uso de prótesis obligaría incluso a la colocación supranular por la disparidad de diámetros en algunos casos.9,11 No obstante, las propias características de la lesión valvular determinan su posibilidad de reparación.2,16,17

Existe consenso en que el riesgo quirúrgico y los resultados a mediano y largo plazo en la SVM son comparables a los obtenidos en la PV, y muestra la primera una mortalidad perioperatoria mayor.7,8,18,19

El momento cuando se realiza la re-SVM, coincide con otros reportes4,9 alrededor de los 5 años de realizada la primera SVM, aunque en nuestro trabajo, esta afirmación sólo se reduce a 2 pacientes.

Existe relación entre la mortalidad y el cociente del diámetro en milímetros de la válvula sobre el peso del paciente en kilogramos,8 al mostrar un riesgo relativo de 1,7 por cada mm/kg; nuestro estudio adolece de la ausencia de este análisis.

Nuestra mortalidad está entre las mayores de la literatura médica revisada3,4,11,13,18,19 que oscilan entre 2 y 17 %, por lo cual nos hace reflexionar acerca de la elección del paciente, el momento de la indicación y el entrenamiento del equipo de trabajo.

Para concluir diremos que la conducta quirúrgica ante la valvulopatía mitral debe estar guiada por las características anatomopatológicas de la lesión. La edad del paciente, el estado clínico y las opciones terapéuticas previas y posteriores son factores que se tendrán en cuenta en esta decisión. Las PM debe ser siempre la primera alternativa que se deberá considerar y la realización de SVM debe reservarse a aquellos en los cuales no es posible ningún proceder conservador.

Summary

Compared with the adult age, the mitral valve defects are an infrequent cause of surgery. A descriptive and retrospective study of surgical operations of the mitral valve performed over a period of 15 years in the Cardiocenter of "William Soler" University Pediatric Hospital was undertaken to show our experience in this field. Sixty patients were operated on, 76% of them aged over 5 years. The most frequent problem was a congenital valve lesion clinically expressed as mitral insufficiency. Thirty five patients underwent valve replacement whereas the rest of them were applied some repair and preservation procedure on their native valve system. Mortality and morbidity were higher in the group of patients whose native valve was replaced. Three of the patients who underwent mitral plasty required valve replacement in the mediate postoperative period. General mortality rate was 13.3%. Valve replacement should be the second surgical alternative to manage the mitral disease in the pediatric ages.

Subject headings: MITRAL VALVE/surgery; MITRAL VALVE INSUFFICIENCY/congenital; MITRAL VALVE INSUFFICIENCY/surgery.

Referencias bibliográficas

  1. Castañeda AR. Pediatric valve replacement. En: Castañeda AR, Jonas RA, eds. Cardiac Surgery of the Neonates and Infants. Philadelphia: WB Saunders Company; 1994:387-91.
  2. Van Doorn C, Yates R, Tsang V, de Leval M, Elliot M. Mitral valve replacement in children: Mortality, morbidity and hemodinamically status up to medium-term follow-up. Heart 2000;84(6):636-42.
  3. Gunther T, Mazzitelli D, Schreiber C, Wottke M, Paek S, Meisner H, et al. Mitral valve replacement in children under 6 years of age. Eur J Cardiothorac Surg 2000;17:426-30.
  4. Stellin G, Padalino M, Milaesi O, Vida V, Favaro A, Rubino M, et al. Repair of congenital mitral valve dysplasia in infants and children: it is always posible? Eur J Cardiothorac Surg 2000;18(1):74-82.
  5. Yoshimura N, Yamagushi M, Oshima Y, Oka S, Ootaki Y, Murakami H, et al. Surgery for mitral valve disease in the pediatric age group. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;16:653-59.
  6. Uva MS, Galletti L, Piot D, Serrafi A, Bruniaux J, et al. Surgery for congenital mitral valve disease in the first year of life. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109(1):164-74.
  7. Alexiou C, Galogavrov M, Chen Q, McDonald A, Samon AP, Keeton BK, et al. Mitral valve replacement with mechanical prosthesis in children: Improved operative risk and survival. Eur J Cardiothorac Surg 2001;20(1):105-13.
  8. Caldarone CA, Raghuveer G, Hills CB, Atkins DL, Burns TL, Behrendt DM, et al. Long term survival after mitral replacement in children aged < 5 years: a multi-institutional study. Circulation 2001;12(Suppl 1)I143-7.
  9. Chavaud S, Fuzellier JF, Houel R, Berrebi A, Mihaileanu S, Carpentier A. Reconstructive surgery in congenital mitral valve insufficiency (Carpentier's techniques): Long term results. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;115:84-93.
  10. Alexiou C, Langley SM, Monro JL. Surgery for infective valve endocarditis in children. Eur J Cardiothorac Surg 1999;16:653-9.
  11. Zias EA, Mavroudis C, Backer CL, Kohr LM, Gotteiner NL, Rocochini AP. Surgical repair of the congenitally malformed mitral valve in infants and children. Ann Thorac Surg 1998;66(5):1551-9.
  12. Oesthcek PW, Wennink AC, Macebo AJ, Gittenberg-de Groot AC. The parachute-like asymmetric mitral valve and its two papillary muscles. J Thorac Cardiovasc Surg 1997;114(1):9-15.
  13. Lorier G, Kalil RA, Hoppen GR, Netto A, Telco N, Vinholes SK, et al. Valve repair in children with congenital mitral lesions: late clinical results. Pediatr Cardiol 2001;22(1):44-52.
  14. Serraf A, Zoghbi J, Bolli E, Lacour-Gallet F, Aznag H, Houyel L, et al. Congenital mitral stenosis with or without associated defects: An evolving surgical strategy. Circulation 2000;102(19 Suppl 3): III166-71.
  15. Fucci C, Ferrai M, La Caimi G, Coleiti, Nardi M, Maisano F, et al. Repair in rheumatic mitral valve insufficiency. G Ital Cardiol 1997; 27(6):544-8.
  16. Tamura M, Menahem S, BriZad C. Clinical features and management of isolated cleft mitral valve in childhood. J Am Coll Cardiol 2000; 35(3): 764-70.
  17. Maisano F, Schreuder JJ, Oppizzi M, Fiorani B, Fino C, Alfieri O. The double-orifice technique as standardized approach to treat mitral regurgitation due to severe myxomatous disease: surgical technique. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 17:201-5.
  18. Mc Carthy JF, Neligan MC, Wood AE. Ten-year experience of an aggressive reparative approach to congenital mitral valve anomalies. Eur J Cardiothorac Surg 1996; 10(7): 534-9.
  19. Masuda M, Kado H, Imoto Y, Shiokawa Y, Fukae K, Kanege Y, et al. Clinical results of mitral valve surgery in children. Kyobo Geka 1999; 52(4):301-6.

    Recibido: 7 de mayo de 2002. Aprobado: 22 de mayo de 2002.
    Dr. Alfredo M. Naranjo Ugalde. Hospital Pediátrico Universitario "William Soler", calle 100 y Perla, Altahabana, municipio Boyeros, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Cirugía Cardiovascular. Instructor.
2 Especialista de I Grado en Cirugía Cardiovascular.
3 Residente de 6to año en Cirugía Cardiovascular.
4 Doctor en Ciencias. Especialista de II Grado en Cirugía Cardiovascular. Profesor Titular.

Creative Commons License Todo o conteúdo deste periódico, exceto onde está identificado, está licenciado sob uma Licença Creative Commons