Hospital Pediátrico Universitario “William Soler”.
Servicio de Anestesia Cardiovascular.

Reanimación del recién nacido

Dr. Lincoln de la Parte Pérez1

Resumen

La etiología e incidencia del paro cardíaco en los niños ha cambiado significativamente de igual forma que se han transformado los métodos de vigilancia, diagnóstico y tratamiento durante las 2 últimas décadas. El uso rutinario de las técnicas de monitoreo fetal y la saturometría transcutánea en el recién nacido, han resultado altamente efectivas en el diagnóstico y prevención de las complicaciones. A pesar de todo lo anterior, los niños y dentro de estos, especialmente los recién nacidos, presentan una incidencia de paro cardíaco que es 3 veces mayor que en los adultos. La reanimación de esta complicación es más exitosa en los salones de operaciones y en las unidades de cuidados especiales, donde se dispone de conocimientos, entrenamiento y los recursos necesarios. El objetivo de esta revisión bibliográfica es presentar los avances recientes dentro de las técnicas de reanimación que se deben utilizar en los recién nacidos.

DeCS: PARO CARDIACO/etiología; PARO CARDIACO/epidemiología; PARO CARDIACO/terapia; RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR/métodos; COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS; RECIEN NACIDO; ANESTESIA/efectos adversos; MONITOREO FETAL.

El desarrollo de la medicina en las 2 últimas décadas ha provocado cambios importantes en la etiología y tratamiento del paro cardíaco en los recién nacidos, después del parto y en aquellos que son sometidos a procedimientos anestésicos durante el período neonatal. El uso rutinario de técnicas de monitoreo como la oximetría de pulso y la capnografía han permitido una disminución significativa de las complicaciones respiratorias, que ocupaban hasta el 50 % entre las causas de paro cardíaco anteriormente.1,2

La mayoría de los paros cardíacos en niños sometidos a anestesia, ocurren durante la inducción o el mantenimiento de ésta.1 Los niños pequeños, menores de 1 año, constituyen el grupo de mayor riesgo anestésico, con una incidencia de complicaciones y mortalidad inversamente proporcional a la edad, con el grupo de mayor riesgo correspondiente a los menores de 1 mes.2-5 En la actualidad la incidencia de paro cardíaco durante la anestesia ha disminuido considerablemente, pero aun así, la incidencia en los niños es 3 veces mayor que en los adultos.2,5,6

El desarrollo de la medicina en nuestro medio, ha permitido el tratamiento quirúrgico de recién nacidos con defectos congénitos del corazón, que constituyen grupos de muy alto riesgo anestésico, aun con nuestro desarrollo actual.2 Algunos de estos pacientes muestran disfunción cardiovascular significativa después del nacimiento y pueden presentar paro cardíaco en la sala de parto o en cualquier momento después, aun cuando se tomen medidas preventivas.1-3

La reanimación del paro cardíaco es más exitosa en los salones de operaciones y en las unidades de cuidados intensivos, que en las salas de hospitalización y otros locales dentro del hospital (42 contra 9 % respectivamente). La mayor supervivencia reportada en niños que presentaron paro cardíaco durante la anestesia fue del 53 %. Muchos factores contribuyen al éxito de la reanimación, incluyendo el conocimiento y la habilidad del personal en las técnicas de reanimación y la disponibilidad de los recursos necesarios.2

La preparación para el tratamiento exitoso de esta complicación se inicia con la adquisición y disponibilidad de los equipos e instrumental necesario, así como de la preparación del personal. Los equipos y el instrumental imprescindibles para la reanimación y tratamiento de las complicaciones deben estar organizados y listos para utilizarse en salas de terapia intensiva, salones de operaciones y salas de parto.2,7

Instrumental y equipos necesarios para la reanimación:

- Incubadora con control de temperatura.
- Estetoscopio.
- Oxímetro de pulso.
- Monitor de electrocardiograma.
- Equipo de aspiración con manómetro.
- Sondas de aspiración (5,6,8 y 10 F).
- Catéteres umbilicales 3,5 a 5 F.
- Catéteres venosos centrales.
- Sonda nasogástrica (8 a 10 F).
- Bolsa autoinflable de reanimación neonatal (Ambu R).
- Máscaras Rendell-Baker de neonatos y prematuros.
- Tubos endotraqueales con punta negra 2,5 a 4.
- Instrumental estéril para cateterismo umbilical o venoso central.
- Laringoscopio y espátulas de diferente tamaño ( 0 y 1).
- Perfusor o bomba de infusión continua.
- Llaves de 3 pasos.
- Vías aéreas artificiales (Guedel).
- Jeringuillas y agujas.

Medicamentos indispensables:

- Adrenalina.
- Expandor de volumen
- Bicarbonato de sodio.
- Dopamina.
- Naloxona.
- Ringerlactato.
- Atropina.
- Dextrosa al 10 %

En los salones de operaciones donde se realizan operaciones de cesárea, la responsabilidad fundamental del anestesiólogo es atender a la madre. Si se solicitan sus servicios para reanimar un recién nacido, debe siempre ponerse en una balanza los beneficios que podemos aportar al niño contra el riesgo de abandonar a la madre bajo anestesia. Es necesario que otro personal médico, además del anestesiólogo, esté disponible en los salones para realizar la reanimación del recién nacido.7-10

Cuando se evalúa correctamente a la madre y al feto antes del parto y durante éste, pueden anticiparse las complicaciones graves como el paro cardíaco hasta en el 80 %. La valoración para detectar factores de riesgo incluye la valoración de un grupo de factores maternos que afectan al feto.2,7

Factores maternos que afectan al feto:

- Diabetes mellitus.
- Hipertensión durante el embarazo.
- Hipertensión arterial crónica.
- Conflicto Rh previo.
- Antecedentes de feto muerto al nacer.
- Sangramiento del segundo o tercer trimestre
- Infección materna.
- Tratamiento medicamentoso con:

• Reserpina, bloqueadores adrenérgicos o sales de litio.

- Polihidramnios.
- Oligohidramnios.
- Embarazo postérmino.
- Discrepancias peso/fecha.
- Embarazo múltiple
- Drogadicción.
- Carencia de cuidado prenatal.

Existen también una serie de factores que se presentan alrededor del parto, que nos señalan hacia la posible necesidad de reanimación del recién nacido.6,7,10

Factores intraparto:

- Operación cesárea.
- Parto prematuro.
- Corioamnionitis.
- Anestesia general
- Meconio en líquido amniótico.
- Abruptio placentae.
- Administración de narcóticos.
- Presentación anómala.
- Rotura de membranas > 24 horas.
- Trabajo de parto prolongado > 24 horas.
- Tetania uterina.
- Prolapso del cordón.
- Placenta previa.
- Alteraciones del latido cardíaco fetal.

El monitoreo del latido fetal durante el parto es de gran valor pronóstico. La frecuencia cardíaca (FC) del feto oscila entre 120 y 160/min. De forma general la actividad parasimpática aumenta al final del embarazo y normalmente la FC disminuye en el feto a término comparado con el prematuro. La bradicardia, mediada por estimulación vagal, es la primera respuesta a la hipoxemia aguda. Si se prolonga la hipoxemia y puede tolerarse, la liberación de catecolaminas produce taquicardia. La taquicardia fetal puede estar provocada también por fiebre de la madre, infección intrauterina, administración de anticolinérgicos o medicamentos beta-estimulantes. El feto al igual que el RN puede tener también bradicardia o taquicardia por alteraciones intrínsecas anatómicas o funcionales.2,7-12 Las variaciones de la FC en el feto guardan relación con las contracciones uterinas y reflejan la actividad vagal secundaria a hipoxemia durante las contracciones. Cuando esta desaceleración es tardía, comienzan después del inicio de la contracción uterina y terminan mucho después que las contracciones y es repetitiva, refleja sufrimiento fetal. La compresión del cordón umbilical produce este tipo de patrón.7,10

Reanimación intraparto. La reanimación del feto comienza una vez que se diagnostica sufrimiento fetal. Los factores maternos que provocan déficit en el transporte de oxígeno hacia el feto deben ser identificados y tratados inmediatamente. Entre estos tenemos la hipotensión arterial, disminución del gasto cardíaco provocada por compresión de la cava, sangramiento o enfermedad cardiovascular. Enfermedades del aparato respiratorio como el asma bronquial, cuando existe edema pulmonar y en la neumonía.

Debemos dirigir la atención también hacia el útero e identificar complicaciones como hiperestimulación uterina, placenta previa o rotura uterina que afectan el suministro de sangre al feto.2,7

Reanimación inmediatamente después del nacimiento1,2,7,9-12

El primer paso en la reanimación del recién nacido es aspirarlo y colocarlo en ambiente cálido. El frío de los salones de parto y las operaciones provocan vasoconstricción, hipoxemia, hipercapnia y acidosis metabólica rápidamente, las cuales mantienen el patrón de circulación fetal y dificultan la reanimación.

En los primeros 20 a 30 s después del parto, el niño debe ser aspirado, secado y colocado en un ambiente térmico, donde si es necesario se continuará la reanimación. El segundo paso se dirige a la respiración. Si el niño está luchando por respirar, o está en apnea, se deberá comenzar inmediatamente a ventilarlo a presión positiva intermitente con una bolsa autoinflable pediátrica (Penlon, Ambu R) conectada a una fuente de oxígeno, con una frecuencia entre 40 y 60/min. Un error que se repite con demasiada frecuencia en las salas de reanimación, es quitarle el tubo corrugado reservorio de oxígeno a las bolsas autoinflables. Se necesitan presiones inspiratorias pico entre 30 y 40 cm, H20 para vencer la resistencia inicialmente. La inserción de una cánula orofaríngea de Guedel de tamaño adecuado favorece la ventilación mecánica con bolsa autoinflable. Una cánula de Guedel demasiado grande, puede tocar la epiglotis y desencadenar laringoespasmo1,10

El tercer paso es optimizar la frecuencia y gasto cardíaco. La mayoría de los recién nacidos asfícticos no necesitan de masaje cardíaco si se cumplen los 2 pasos anteriores. El paro cardíaco en el recién nacido es secundario generalmente a hipoxia grave mantenida y acidosis metabólica. El masaje cardíaco se realiza mediante compresiones manuales rápidas (100/min) con los 2 dedos gordos de las manos rodeando el tórax o con los dedos índice y medio de una mano, combinadas con ventilación mecánica (3-5 a 1), en los pacientes en asistolia o cuando la frecuencia cardíaca está por debajo de 60 o entre 60 y 80 y no aumenta a pesar de la ventilación mecánica. El masaje se suspende cuando la frecuencia es mayor de 80/min.2

Se necesitan fármacos de reanimación si después de 30 s de ventilación mecánica eficiente y masaje cardíaco, la frecuencia cardíaca está por debajo de 80 latidos/min.

La colocación de un oxímetro de pulso en la mano derecha refleja correctamente la oxigenación cerebral y debe ser una medida de rutina en todos los pacientes.2,10 Evaluación del recién nacido durante la reanimación Los signos básicos que se deben observar, son el color, la respiración y la frecuencia cardíaca. Cuando la respiración del recién nacido y la frecuencia cardíaca son adecuada, la piel debería estar rosada.

La presencia de cianosis indica hipoxemia y puede estar originada por un fallo del sistema respiratorio, cardiovascular o de ambos. En estos casos se deberá administrar oxígeno al 100 %. La mejoría de la coloración en un niño cianótico que está siendo reanimado indica efectividad de las maniobras utilizadas. Se deben descartar enfermedades cardíacas.2 La palidez puede ser originada por una hemorragia, hipotensión severa y por fallo cardiovas-cular. Se debe valorar la necesidad de transfusión. La cianosis periférica de palmas y plantas en un neonato pueden ser a causa de vasoconstricción por hipotermia.

La frecuencia respiratoria normal oscila entre 40 a 60/min. Los prematuros pueden mostrar un patrón respiratorio conocido, como respiraciones periódicas con pausas respiratorias no mayores de 5 a 10 s. La presencia de retracción intercostal, subcostal o supraesternal y aleteo en un neonato es anormal e indica compromiso de la mecánica respiratoria. La presencia de pausas respiratorias mayores de 20 s o que se acompañan de bradicardia o desaturación son consideradas apneas. Las medidas utilizadas para optimizar la ventilación son la ventilación con bolsa autoinflable y máscara en presencia de apnea, respiraciones espontáneas poco efectivas, cuando la frecuencia cardíaca es menor de 100 por min y si existe cianosis central a pesar de la administración de oxígeno al 100 %.1,2,9,10 

Se utiliza bolsa autoinflable pediátrica (Ambu R) y las máscaras de Rendell-Baker. El volumen corriente que se deberá administrar en el RN oscila entre 20 y 30 cc con una frecuencia de 40-60/min y presión pico de insuflación de 15-20 cm de H20. En los momentos iniciales pueden necesitarse presiones de 30 y más. La inserción de una cánula orofaríngea de Guedel facilita la ventilación. Equipo de aspiración con presión regulada y sondas de aspiración desechables deben estar listos para ser utilizado.2,10 En términos generales, la observación de una adecuada excursión torácica es la mejor indicación de que los pulmones están siendo correctamente insuflados. Asimismo, una mejoría en la frecuencia cardíaca, en la coloración de la piel y la aparición de respiraciones espontáneas son signos que marcan la efectividad de la ventilación.

La frecuencia cardíaca (FC) normal en el RN es de 120 a 160 por min. El control de está puede hacerse mediante monitor o en el examen físico. El oxímetro de pulso es de gran valor (pletismografía). Ante la presencia de bradicardia, las conductas variarán según en qué momento de la reanimación el paciente se halle. La primera acción destinada a mejorar la función del sistema cardiovascular es corregir la hipoxia. La segunda acción destinada a mejorar la función cardiovascular y mantener la perfusión sanguínea es mediante el uso del masaje cardíaco. Cuando la FC es menor a 100 por min en un neonato, se deberá administrar ventilación con presión positiva. Si la FC es mayor a 100, se apoyará con oxígeno si el paciente tiene respiraciones adecuadas. Si la FC es menor de 60 se comenzará el masaje cardíaco, la ventilación mecánica y se intubará la traquea.

Las vías de administración empleadas para los fármacos utilizados en la reanimación son la vena umbilical, la vena yugular interna y a través del tubo endotraqueal. La vena umbilical se cateteriza mediante la utilización de un catéter radiopaco 3 o 5 F con un solo hoyo en la punta roma. El catéter se inserta a través de la vena del muñón del cordón umbilical hasta que la punta del catéter esté justamente por debajo de la piel del abdomen. La sangre debe fluir libremente; si se introduce demasiado lejos, el catéter puede entrar dentro del hígado, el cual puede dañarse por la infusión directa de fármacos vasoactivos. La posición de los catéteres debe comprobarse siempre radiológicamente. La vena yugular interna derecha se cateteriza fácilmente tomando como puntos de referencia el esternocleidomastoideo con sus 2 haces y la clavícula. La aguja se inserta en el vértice del triángulo que forman los 2 haces del músculo y se dirige hacia el pezón de ese lado. La vena está a ½ o 1 cm de la piel. La técnica de Seldinger es poco traumática y se considera de elección en los lactantes.

La adrenalina y la naloxona pueden instilarse dentro del tubo endotraqueal, si no se dispone de una vena confiable.

Naloxona: Este medicamento está indicado cuando existen antecedentes de administración de narcóticos a la madre (meperidina, fentanyl), pero no se debe administrar a niños de madres con antecedentes de adicción. Dosis: 10 mcg/kg (0,01 mg/kg).

Epinefrina (adrenalina). Está indicada en la asistolia y cuando la frecuencia cardíaca se mantiene por debajo de 60 latidos por min, a pesar de 30 s de ventilación con presión positiva y oxígeno al 100 % y otros 30 s de masaje cardíaco y ventilación coordinadas. Es el medicamento más útil. La dosis recomendada es de 10 mcg/kg intravenosa cada 3-5 min o 100 mcg/kg intratraqueal. Dosis mayores de epinefrina (200 mcg/kg) pueden provocar disfunción miocárdica posreanimación.1,2,10,11

Atropina: No está indicada en la reanimación del recién nacido porque la estimulación vagal rara vez es la causa de la bradicardia. La laringoscopia directa puede producir bradicardia refleja que se trata o previene con atropina.1,10 Dosis: 0,02 mg/kg. No pierda tiempo administrando atropina a un recién nacido con bradicardia grave por hipoxemia. En lugar de eso debe ventilar; comience el masaje y administre adrenalina si se hace necesario.

La administración rutinaria de bicarbonato de sodio no mejora los resultados y solo debe administrarse en casos de acidosis grave, hiperkalemia, acidosis láctica e hipermagnesemia en dosis de 1 mEq/kg.1,2,5,10 Seguimiento según gasometría.

Dextrosa. Aproximadamente el 10 % de los RN sanos padecen de hipoglucemia transitoria. Otros RN con riesgo de padecer hipoglucemia son los hijos de madres diabéticas, niños de madres que han recibido grandes cantidades de dextrosa durante el trabajo de parto, los macrofetos fetos, prematuros y los posmaduros. Puede administrarse dextrosa al 10 % a razón de 3-5 cc/kg.1,2,10

Dopamina. La utilizamos en el tratamiento del bajo gasto cardíaco en los RN y lactantes cardiópatas, en pacientes de alto riesgo inestables hemodinámicamente durante el peri- operatorio y en pacientes con inestabilidad hemodinámica posreanimación. Se comienza con 5 mcg/kg/min que puede llevarse hasta 20 si es necesario. Dosis menores a 10 mcg/kg/min no repercuten sobre la resistencia vascular pulmonar. En el neonato el ventrículo izquierdo responde a la dopamina de forma proporcional a la dosis administrada.2,9,10,12

Volumen. El déficit de volumen se subestima especialmente en los recién nacidos y lactantes pequeños. Cuando un niño comienza a estar hipotenso por déficit de volumen, está realmente bastante depletado y puede estar cerca del paro cardíaco.

Podemos administrar rínger lactato a razón de 10 mL/kg o expansores del plasma como Gelofusine o el Haemaccel a 10 cc/kg, en 5 a 10 min.1,2,10

Defibrilación. Aunque la mayoría de los paros cardíacos en niños son en asistolia provocados por hipoxia o reflejos, se deberá tener listo un defibrilador con paletas adecuadas. La amiodarona es una alternativa a la taquicardia ventricular y en la fibrilación ventricular que no responden al tratamiento convencional. La dosis de ataque inicial es de 5 mg/kg, lentamente, y puede llegar hasta 15 mg/kg. Los efectos colaterales incluyen hipotensión que puede necesitar calcio y vasopresores como tratamiento.1,9

Summary

The etiology and incidence of cardiac arrest in children have significantly changed in the same way as the surveillance, diagnosis and therapeutical methods have been modified during the last two decades. The routine use of fetal monitoring and transcutaneos saturometry techniques in the newborn has been highly effective in diagnosing and preventing complications. Despite the afore-mentioned, children and particularly newborns show a cardiac arrest incidence that is three times that of the adults The resuscitation applied to manage this complication is more successful in operation rooms and special care units since the staff there has required knowledge, training and resources. The objective of this literature review is to present the recent advances in the resuscitation techniques that should be used in newborns.

Subject headings: HEART ARREST/etiology; HEART ARREST/epidemiology; HEART ARREST/therapy; CARDIOPULMONARY RESUSCITATION/methods; INTRAOPERATIVE COMPLICATIONS; INFANT, NEWBORN; ANESTHESIA/adverse effects; FETAL MONITORING.

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Recibido: 24 de diciembre de 2002. Aprobado: 20 de febrero de 2003.
Dr. Lincoln de la Parte Pérez. Calle 44 No.6308 entre 63 y 65, municipio Playa, Ciudad de La Habana, Cuba. Correo: [e-mail]

1 Médico especialista de II Grado en Anestesiología y Reanimación. Profesor del Departamento de Cirugía de la Facultad “Enrique Cabrera”. ISCMH.