Hospital Pediátrico Docente “William Soler”

Utilidad de la agenda de la cefalea en el diagnóstico de la migraña en el niño y adolescente

Dra. Aida Cárdenas Giraudy, 1 Dra. Martha Moroño Guerrero, 2 Dr. Desiderio Pozo Lauzan 3 y Dra. Albia Pozo Alonso 4

Resumen

Realizamos una revisión bibliográfica de las cefaleas y en particular de la migraña por ser la más frecuente en niños y adolescentes. Se tuvo en cuenta su clasificación, manifestaciones clínicas y criterios diagnósticos, haciendo énfasis en la importancia del uso de la agenda de la cefalea o calendario en la que el paciente o sus familiares nos brindan los datos de cada crisis de cefalea, que ayudan a un diagnóstico temprano y mejor tratamiento.

Palabras clave: Migraña, clasificación; agenda de la cefalea o calendario.

Desde que existe la humanidad, la cefalea ha planteado muchos problemas y sigue produciendo una mala calidad de vida a quien la padece y unos costos sociales y económicos muy elevados. 1,2 En niños y adolescentes es causa de ausentismo y bajo rendimiento escolar.

La cefalea va a tener múltiples causas, así el síntoma dolor de cabeza puede presentarse de manera aislada o como parte de un síndrome complejo (migraña). Desde el año 1988, la International Headache Society (IHS), ha instituido un sistema de clasificación para ayudar al diagnóstico y a la investigación clínica. El sistema identifica 2 grandes grupos, las cefaleas primarias y las cefaleas secundarias. En las cefaleas primarias no hay causa subyacente conocida y el dolor de cabeza es el problema. En las cefaleas secundarias el dolor de cabeza es un síntoma de una alteración cerebral conocida como tumor, una alteración vascular, una infección, etc. 3 Para realizar un diagnóstico preciso es necesario una historia clínica con una anamnesis y examen físico detallado. Para la migraña en particular los estudios de neuroimágenes y electroencefalografía no tienen mayor relevancia.

MigraÑa en niÑos y adolescentes

La migraña es un desorden vascular caracterizado por ataques paroxísticos de vasoconstricción y vasodilatación. Es una cefalea primaria recurrente con intervalos asintomáticos, caracterizada por un dolor pulsátil moderado a severo, asociado a palidez, náuseas, vómitos, somnolencias, fotofobia y sonofobia. 4 Generalmente con antecedentes familiares de padecer la enfermedad. 4-7

Ocurre en todas las edades, estudios epidemiológicos señalan que en niños y adolescentes la prevalencia es de 3 al 11 %. 4,5 En una publicación de salud en Cuba se reportó el 2 %. 8 Es poco frecuente en niños menores de 3 años. En la adolescencia predomina en el sexo femenino.

Clasificación de las cefaleas primarias según los criterios de la International Headache Society (IHS):

1. Migraña sin aura o común (la más frecuente).
2. Migraña con aura, clásica.
3. Migraña con aura típica.
4. Migraña con aura prolongada.
5. Migraña hemipléjica familiar.
6. Migraña basilar.
7. Aura migrañosa sin cefalea.
8. Migraña con aura de inicio agudo.
9. Migraña oftalmopléjica.
10. Migraña retiniana.
11. Síndromes periódicos infantiles que pueden ser precursores o estar asociados a la migraña.
12. Vértigo paroxístico benigno en el niño.
13. Complicaciones de la migraña.
14. Estado migrañoso.
15. Migraña no clasificable. 9

DiagnÓstico de la migraÑa

La IHS establece los siguientes criterios para la migraña sin aura:

a) Al menos 5 episodios que cumplan (B-D).

b) Duración de la cefalea de 1-48 horas (sin tratamiento o tratada insuficientemente).

c) La cefalea tiene al menos 2 de las características siguientes:

1. Localización unilateral, puede ser bilateral (frontal, temporal).
2. Calidad pulsátil.
3. Intensidad moderada o severa.
4. Agravada por la actividad diaria.

d) Durante la cefalea tiene al menos 1 de lo siguiente:

1. Náuseas y/o vómitos.
2. Fotofobia y/o sonofobia.

La historia clínica, el examen físico general y neurológico descartan otras entidades

MigraÑa con aura

A) Al menos 2 episodios con las características B.

B) Al menos 3 de las siguientes características:

1. Una o más auras reversibles, las cuales indican disfunción cortical focal y/o del tallo cerebral.
2. Al menos un síntoma aura desarrollado gradualmente alrededor de 4 minutos o dos o más síntomas auras pueden ocurrir en sucesión.
3. Los síntomas auras no pasan de 60 minutos.
4. Las cefaleas siguen al aura con un intervalo libre de menos de 60 minutos. 3

CaracterÍsticas de algunas formas clÍnicas de la migraÑa

Migraña común : Es la más frecuente, no está precedida de aura; pero el enfermo puede experimentar una variedad de síntomas que incluyen cansancio mental, cambios de humor y fatiga. Durante la fase de cefalea la migraña común puede acompañarse de diarreas así como náuseas y vómitos.

El dolor de la migraña común dura horas, a menudo puede presentarse varias veces en la semana. Algunas personas presentan migraña en momentos predecibles, cerca del período menstrual o los fines de semana después de un trabajo intenso. La migraña clásica le sigue en frecuencia, la mayor diferencia entre los 2 tipos es la aparición de síntomas neurológicos de 10 a 30 minutos antes de la crisis de migraña, a estos síntomas se les denomina “aura”. El paciente puede experimentar fogonazos luminosos, líneas de zig–zag, o pérdida de la visión temporalmente.

Otros síntomas pueden ser dificultad para hablar, pérdida de la fuerza muscular en un brazo o en una pierna, hormigueo en la cara y estado confusional. El dolor de la migraña clásica se describe como intenso pulsátil o como un golpe, se percibe en un lado de la cabeza; pero puede extenderse al otro lado, un ataque dura, a menudo uno o dos días. Otras formas de migraña son menos frecuentes, entre ellas esta la migraña hemipléjica.

Los enfermos presentan una parálisis temporal de la mitad del cuerpo. Algunos individuos presentan problemas visuales y vértigo, estos síntomas comienzan entre 10 a 90 minutos antes de la cefalea.

Migraña oftalmopléjica

El dolor se circunscribe alrededor del ojo y está asociada con ptosis palpebral, visión borrosa y otros trastornos visuales.

Migraña de la arteria basilar

Involucra un disturbio de la mayor arteria del cerebro. Los síntomas previos a la cefalea incluyen vértigos y visión doble. Este tipo ocurre primordialmente en adolescentes y mujeres. 10

Otra forma clínica que se ha descrito en la migraña es el síndrome de Alicia en el país de las maravillas. En este síndrome los objetos parecen mucho más grandes (macropsia) o más pequeños (micropsia) que en la realidad, esto aparece antes, durante o después de la cefalea. Puede acompañarse de alucinaciones olfativas, gustativas y auditivas. Este tipo de migraña exige el diagnóstico diferencial con intoxicaciones, encefalitis, psicosis, trastornos metabólicos, tumores y epilepsia. Esta variedad aparece en la clasificación propuesta por Singer. 11

Evaluación de un paciente con cefalea

Un interrogatorio minucioso proporciona los datos necesarios para un diagnostico correcto de la cefalea en general y de la migraña en particular. Debe estudiarse especialmente la edad de comienzo, el horario de presentación, el tipo de dolor, su secuencia, duración, localización, síntomas asociados y factores precipitantes.

La historia familiar de cefalea y la historia psicosocial del paciente son esenciales. 4 Cada paciente con cefalea debe someterse a un detallado examen físico general. Es importante medir la tensión arterial y un examen neurológico, incluyendo examen del fondo de ojo. 12 Debemos tener en cuenta los factores precipitantes entre los que se encuentran: la exposición solar prolongada, la falta de sueño, el ejercicio exhaustivo, la ansiedad, el temor, el ayuno, algunos alimentos como el queso, enlatados y chocolate; la menstruación y los cambios de iluminación como la televisión y las computadoras. 4

En algunos países se han desarrollado unidades especiales para el manejo de esta dolencia, donde el facultativo solicita del paciente su participación a partir de la primera consulta. Esto consiste en que el paciente ha de entregar por escrito algunos datos que son parte de las 20 preguntas (anexo 1), que se formulan de rutina en estas consultas. 13

A estos datos que aportan por escrito los pacientes o familiares, si se trata de niños pequeños, se les denomina cartilla, diario o calendario, según los diferentes autores. 5,14

Teniendo en cuenta que cada día se incrementa el número de pacientes que acuden a nuestra consulta por presentar cefalea recurrente, nos dimos a la tarea de aplicar un modelo que recoge 10 de los 20 elementos que componen la base de datos y que con exactitud el paciente o familiar los puede aportar, enriqueciendo los elementos básicos a tener en cuenta en este tipo de consulta. En este modelo que llamamos agenda C (anexo 2), se incluye la toma de la tensión arterial por el médico de la atención primaria de salud.

La agenda de la cefalea comenzó a utilizarse en la consulta de Neuropediatría en enero de 2003; obteniéndose los siguientes resultados: algunas características de la enfermedad fueron mejor precisadas en el 90 % de los casos.

El análisis de los datos de la agenda facilitaron el diagnóstico en el 100 % de los pacientes. Mejor orientación para descartar factores predisponentes y desencadenantes del proceso mórbido. Se pudo lograr la participación del médico de la familia en la toma de la tensión arterial con y sin cefalea en 76 % de los casos. Todos los padres acogieron con interés la propuesta médica de su participación en la recogida de datos. Se demostró que la aplicación de la agenda C en el manejo de los pacientes con cefalea recurrente aportan importantes datos de utilidad para el médico, que posibilitan con mayor brevedad y profundidad el diagnóstico y tratamiento de estos pacientes.

Anexo 1. Base de datos. Consulta de cefalea

¿Tiene un tipo o varios tipos de cefalea?	¿Se asocia a otros síntomas?
¿Cómo comenzó la cefalea?	¿Qué haces durante el dolor?
¿Cuánto tiempo ha estado la cefalea?	¿Qué hace que el dolor mejore?
¿Es estática, intermitente o progresiva?	¿Qué hace que el dolor empeore?
¿Qué tan frecuente ocurre?	¿Existen síntomas entre los episodios de cefalea?
¿Ocurre la cefalea en circunstancias especiales?	¿Toma algún medicamento regularmente por alguna razón?
¿Está en relación con la ingestión de alimentos?	¿Alguna persona en la familia sufre de cefalea?
¿Existen síntomas previos?	¿Cuál es la calidad del dolor?
¿Dónde está localizado el dolor?	¿Padece el paciente de presión arterial alta?
¿Qué piensa que esté causando el dolor?	¿Se empeora con los ejercicios físicos?

Anexo 2. Agenda de la cefalea  

Nombres y Apellidos: ____________________________

Edad: _______________ Sexo: ___________________

Fecha	Horario	Localización	Duración	Síntomas previos	Sospecha de la causa del dolor	Molestia a la luz y/o ruidos	Vómitos nauseas	¿Qué hace durante el dolor?	Tensión arterial

summary

A bibliographic review of headaches, and particularly of migraine for being the most frequent in children and adolescents, was made. Its classification, clinical manifestations and diagnostic criteria were taken into account, making emphasis on the importance of the use of the headache agenda or calendary, in which the patient or his relatives provide data of every crisis of headache, helping to have an early diagnosis and better treatment.

Key words: Migraine/classification/Headache agenda or calendary.

Referencias bibliogrÁficas

1. Yusta A. Tratamiento de las cefaleas. Rev. Clínica Española 2000, vol 200, No.12; 28.

2. Landy S.H, Stephen M.D. Migraine Throughout the life cycle. Treatment though The ages. Headache, 2004, vol 62 (5) Supp 2 ; 2-8.

3. Headache classification committee of the International Headache Society. Classification and diagnostic. Criteria por Headache disorders, cranial neuralgia and facial pain. Cephalalgia 1988;8 (Suppl 7); 1-96.

4. Carrizona J. Migraña en niños y adolescentes. Headache 2001:41; 883-97.

5. Ropt L., Espinola M. Profilaxis de la migraña infantil con Ciproheptadina en una serie de 59 casos. Rev. Paraguay Pediatría 2000; vol 27, No.1;1.

6. Singh, Balber V, Roch E. Diagnostico y tratamiento de la cefalea en niños. Pediatric In Review en español, 1998:19;86-89.

7. Swain P., Rosencrame G. Headache occurrence and classification among distance runners Med. J. April; 95 (2) ; 76-9.

8. Vega M. La Migraña no es mortal, pero sí invalidante. [En línea].Al día publicación de Salud en Cuba. Julio 4: 2000.Consulta:[22 Abril 2004].

9. Palomeros E., Alfonso S., Ortega D, Sans P. Migraine without aura and migraine disorders in children . International Headache Society (HIS) and revised HIS criteria. Cephalalgia 2000; 20 ; 554-60.

10. Palencia R. Sinovar M. Epidemiología y manifestaciones clínicas de la migraña en el niño. Anales de pediatría junio 1997; 181-83.

11. Singer H.S. Cefaleas migrañosa en niños. Pediatric in Review 1994,15; 89-95.

12. Goodby P.J., Lipton R.B. Migraine current understanding and treatment N. Engl. J. Med. 2002 ; 346 ;557 – 70.

13. Martin westinner, Jorge. Cefalea en el niño. [En línea] Cyber Pediatría. Hospital Militar Dr. Carlosrvelo,Caracas,Venezuela:1998,01/03/[e-mail]. Consulta:[18 Mayo 2004].

14. Delgado F. La migraña en atención primaria, revisión y actualización SEMERGEN 2000,vol.26;248-54.

Recibido: 31 de mayo de 2004. Aprobado: 15 de junio de 2004
Dra. Aida Cárdenas Giraudy . Hospital Pediátrico Docente “William Soler”. Avenida San Francisco y Perla, Altahabana. Ciudad de La Habana. Cuba
E-mail: [e-mail]

1 Especialista de I Grado en Pediatría. Profesor Asistente de Pediatría.
2 Especialista de II Grado en Pediatría. Profesor Auxiliar de Pediatría.
3 Especialista de II Grado en Pediatría. Profesor Titular de Pediatría. Jefe del Servicio de Neurología Hospital Pediátrico Docente “William Soler”.
4 Especialista de II Grado en Pediatría y Neurología. Profesor Auxiliar de Pediatría.