Hospital Pediátrico Universitario “William Soler”. Servicio de Anestesia Cardiovascular

Historia de la anestesia en las cardiopatías congénitas

Dr. Lincoln de la Parte Pérez 1

Resumen

Se presenta una revisión bibliográfica actualizada sobre la historia de la anestesia cardiovascular pediátrica a nivel internacional y el desarrollo alcanzado en nuestro medio, donde se evidencia que los anestesiólogos cubanos hemos respondido durante las dos últimas décadas, al reto de introducir en nuestro medio las modernas técnicas anestésicas y de manejo posoperatorio, que permiten a los cirujanos realizar las complejas técnicas quirúrgicas que se introducen continuamente en nuestro país para el tratamiento de las cardiopatías congénitas.

Palabras clave: Cardiopatías congénitas, anestesia cardiovascular, anestesia pediátrica.

Historia

A pesar de que se conocía de la existencia de las cardiopatías congénitas desde hace siglos, no fue hasta mediados del siglo XX en que fue posible la corrección quirúrgica de algunas de ellas. En las décadas del 30 y del 40 del siglo pasado, hubo intentos aislados de corregir algunos defectos. Históricamente la anestesia cardiovascular surge con el inicio de las primeras operaciones. 1

En 1939 el doctor Robert Gross realizó por primera vez la ligadura exitosa de un ductus arterioso (PCA) en un niño de 7 años. Esta operación marco el inicio del tratamiento quirúrgico exitoso de las cardiopatías congénitas y una nueva era dentro de la cardiología y la cirugía pediátrica. 1-4

En 1945 los doctores Alfred Blalock y Helen Taussig reportaron la creación de una anastomosis subclavio-pulmonar para mejorar el flujo pulmonar en niños con cardiopatías congénitas cianóticas. Estas operaciones se realizaron con éter y ciclopropano. 1,5

Durante el mismo año de 1945, Gross y Crafoord reportaron la reparación exitosa de la coartación de la aorta. 1

En 1946 Potts describe la anastomosis aorto-pulmonar para aumentar el flujo pulmonar en las cardiopatías congénitas cianóticas.

En 1959 Blalock y Hanlon reportaron la creación de una comunicación ínterauricular para garantizar la mezcla de las circulaciones en la transposición de los grandes vasos (TGV) con septum intacto. Este procedimiento se lleva a cabo sin el auxilio de la circulación extracorpórea. Este procedimiento fue reemplazado por la atrioseptectomia de Rashkind y Miller , que se realiza mediante cateterismo cardíaco con menor morbilidad y mortalidad. 1, 2, 6, 7

En 1952, Muller y Dammann describen el cerclaje de la arteria pulmonar (banding) para disminuir el flujo pulmonar en las cardiopatías congénitas con flujo pulmonar aumentado.

En 1958 Glenn describe una técnica paliativa para garantizar flujo pulmonar en los pacientes cianóticos con atresia tricúspide (AT), que se caracteriza por una circulación más fisiológica que las anteriores, con la creación de un flujo de sangre hacia los pulmones sin la adición de sobrecarga de volumen en el ventrículo sistémico, como ocurría con las derivaciones sistémico-pulmonares anteriores. La operación de Glenn es una anastomosis término-lateral de la porción distal de la arteria pulmonar (AP) derecha separada del tronco de la arteria pulmonar (TAP) con la vena cava superior (VCS), que ha sido separada de la aurícula. Este proceder paliativo confirmó los experimentos que planteaban que la presión venosa sistémica aporta una fuerza adecuada que es capaz de garantizar el flujo pulmonar. 1,2

A partir de entonces se demostró que se podían realizar toda una serie de operaciones paliativas, con riesgo quirúrgico aceptable, en niños críticamente enfermos que de otra forma, siguiendo la evolución natural de las distintas cardiopatías congénitas, fallecen en edad temprana.

La técnica de circulación extracorpórea (CEC) no estuvo disponible hasta 1953, cuando Gibbon utilizó por primera vez un oxigenador y una bomba.

En 1955 Kirklin en la Clínica Mayo y Lillihei en Minnesota reportaron la reparación intracardíaca exitosa de la tetralogía de Fallot. Años más tarde (1961) este mismo autor, reporta el cierre de la comunicación interventricular (CIV) utilizando halotano como agente anestésico. 1

La corrección de defectos complejos mediante novedosas técnicas quirúrgicas solo fue posible con el desarrollo de las técnicas de CEC y de anestesia.

En 1959 Senning describe la corrección no anatómica de la transposición de los grandes vasos (TGV).

En 1964 Mustard describe la técnica que lleva su nombre para la corrección de la TGV y que consiste en la creación de conductos con parches de pericardio, derivando la sangre y separando las dos circulaciones.

Los resultados inmediatos y a mediano plazo de las operaciones de Mustard y Senning en pacientes con TGV y tabique intacto, en los centros de primer nivel son buenos, con una supervivencia del 95 % al año y del 80 % después de los diez años. 1,7

En 1968 Fontan y Baudet describen por primera vez la anastomosis entre la aurícula derecha y la pulmonar. Este procedimiento paliativo ofreció la primera operación fisiológica para la atresia tricúspide (AT) mediante la separación completa de las circulaciones sistémicas y pulmonar. Este procedimiento estuvo basado en el principio de que la presión en la aurícula derecha era suficiente para garantizar un flujo sanguíneo adecuado a los pulmones, haciendo innecesaria la función del ventrículo derecho. Más adelante se demostró que la conexión de la aurícula derecha a la arteria pulmonar era innecesaria para garantizar un buen flujo pulmonar y se desarrollaron modificaciones de la técnica. 1,8

En 1969 Rastelli describe la técnica de reparación de la TGV con CIV, utilizando un conducto valvado desde el ventrículo derecho hasta la arteria pulmonar.

En la mayoría de los reportes iniciales no se describen detalles de la técnica anestésica ni del seguimiento postoperatorio. 1,9

En 1975 Jatene , cirujano brasileño, se describe por primera vez la corrección anatómica de la TGV. 1-3,7 A partir de entonces comienzan una increíble etapa de reparación exitosa de cardiopatías muy complejas como el síndrome de hipoplasia de cavidades izquierdas, donde existe un solo ventrículo desarrollado y que se consideraban inoperables anteriormente. Esta cardiopatía se reconstruye en la actualidad, mediante una serie continua de operaciones complejas (Operación de Norwood, Hemi-Fontan y Fontan Modificado) que se realizan a intervalos de 6-2 meses.

La primera descripción sobre anestesia cardiovascular se le atribuye a Harmel , quien en 1946 publica lo que quizás es el inicio de una serie de publicaciones al respecto, en la prestigiosa revista Anesthesiology . 1

En 1950 McQuiston publicó una serie de 362 pacientes que recibieron anestesia para diferentes operaciones cardiovasculares, describiendo las complicaciones que se presentaron en estos casos (edema laríngeo, atelectasia, neumonía, bloqueo aurículo ventricular, hipotermia y otras). Durante esta etapa la mortalidad perioperatoria oscilaba alrededor del 25 % .

Históricamente la anestesia cardiovascular surge con el inicio de las primeras operaciones. En 1958, Keats publica un excelente artículo sobre las características de la anestesia para circulación extracorpórea, así como las complicaciones encontradas en una serie de 200 pacientes. Se mencionan los problemas asociados con la anticoagulación y los efectos hemodinámicos de los anestésicos y la ventilación mecánica. Posteriormente en 1963, analiza una serie de 400 niños pequeños operados entre 1956 y 1963. 1,6

En 1966 Strong describe el progreso alcanzado hasta ese momento en la anestesia cardiovascular, así como las complicaciones más temidas y que están relacionadas con las arritmias cardíacas, la administración de volumen, la insuficiencia respiratoria postoperatoria y el daño neurológico. Durante esta época la premedicación con morfina y atropina y la anestesia con halotano eran las técnicas más utilizadas. 10

A partir de la década del 70, comienza el perfeccionamiento de las técnicas anestésicas empleadas en los niños con cardiopatías congénitas. Durante esta etapa se introducen nuevos fármacos como el isoflurano y el pavulon y la utilización rutinaria de la cardioplejía fría como método de preservación miocárdica en niños.

A partir de 1980, época en que casi todas las cardiopatías congénitas pueden ser reparadas o por lo menos aliviadas con técnicas paliativas, comienza la introducción constante de numerosos fármacos anestésicos cada vez más seguros como el fentanyl, sufentanil, alfentanil, vecuronio, atracurio, midazolam y otros que garantizan una gran estabilidad anestésica y una alternativa a los agentes halogenados. La morbilidad y mortalidad quirúrgica disminuye considerablemente durante estos años, reportándose el 2 % de complicaciones anestésicas por Hickey en 1984. 11

La introducción de las modernas técnicas de monitoraje durante el perioperatorio (saturometría, capnografía, electrocardiograma, monitoraje del segmento ST, presión arterial invasiva, etc.) ha contribuido a la detección precoz y tratamiento inmediato de más del 90 % de las complicaciones relacionadas con la anestesia constituyendo herramientas insustituibles. Hoy día no se concibe el manejo anestésico de estos pacientes, si no se dispone de un parque de respiradores y monitores diseñados especialmente para uso pediátrico. 1-3

En nuestro medio, comienza el desarrollo impetuoso de la anestesia cardiovascular pediátrica, a partir de la puesta en marcha del Cardiocentro del Hospital Pediátrico Universitario “William Soler”, de Ciudad de La Habana en 1986. Comienza una etapa de desarrollo e introducción de moderna tecnología y técnicas anestésicas. Los resultados mejoran progresivamente y se obtienen excelentes resultados como los publicados en la Revista Cubana de Pediatría sobre la tetralogía de Fallot, donde nuestro equipo alcanza cifras de supervivencia (96,5 %) comparables a la media (menor del 5 %) de los centros de primer nivel en el mundo desarrollado. 12

A partir de 1988, con la publicación en la revista cubana de cirugía, de nuestra experiencia en el cateterismo de la arteria radial en niños, comienza una serie de publicaciones en las revistas cubanas de cirugía y pediatría, donde se muestra nuestra experiencia en las diferentes cardiopatías congénitas y la que hemos obtenido con el empleo de las nuevas técnicas y agentes anestésicos.

Los anestesiólogos cubanos hemos respondido al reto de introducir en nuestro medio las modernas técnicas anestésicas y de manejo postoperatorio, que permiten a los cirujanos introducir las complejas técnicas quirúrgicas que se introducen continuamente en nuestro centro para el tratamiento de las cardiopatías congénitas.

summary

An updated bibliographic review is presented on the history of pediatric cardiovascular anesthesia at the international level and the development attained in our setting, where it is evidenced that the Cuban anesthesiologists have faced during the last two decades the challenge of introducing into our environment the modern anesthetic and postoperative management techniques allowing surgeons to perform complex surgical techniques that are continously applied in our country for treating congenital heart diseases.

Key words: Congenital heart diseases, cardiovascular anesthesia, pediatric anesthesia.

Referencias bibliogrÁficas  

1. Lake CL. Pediatric Cardiac Anesthesia. Second Edition. Norwalk . Edit Appleton & Lange. 1993

2. Gregory GA. Pediatric Anesthesia. 4 th Ed. New York . Churchill-Livingstone.2002.

3. Kaplan J. Cardiac Anesthesia. Fourth Edition. Philadelphia . Edit Churchill- Livingstone 1999.

4. Gross RE, Hubbard JP. Surgical ligation of a patent ductus arteriosus: a report of first successful case. JAMA 1939; 112:729-31.

5. Blalock A, Taussig H. The surgical treatment of malformations of the heart in which there is pulmonary stenosis or pulmonary atresia. JAMA 1945; 128:189-202.

6. Ream AK . Acute cardiovascular management, anesthesia and Intensive Care. New York . Editorial JB Lippincott. 1982.

7. Andropoulos D, Stayer S, Russel I. Anesthesia for Congenital Heart Disease. New York . Edit. Futura Publishing. 2003.

8. De la Parte L. Anestesia en la operación de Fontan. Revista Cubana Pediatría 2002; 74 (No.4). En formato electrónico.

9. Rastelli GC, McGoon DC , Wallace RB. Anatomic correction of transposition of the great arteries with ventricular septal defect and subpulmonary stenosis. J Thorac Cardiovasc Surg 1969; 58:545-52.

10. Strong MJ, Keats AS , Cooley DA. Anesthesia for cardiovascular surgery in infancy. Anesthesiology 1966;27:257-65.

11. Hickey PR, Hansen DD, Norwood WI , Castaneda A. Anesthetic complications in surgery for congenital heart disease. Anesth. & Analg. 1984; 63:657-664.

12. De la Parte PL. Anestesia intravenosa total en la Tetralogia de Fallot. Revista Cubana de Pediatr. 1994; 66 (l): 37-41.

Recibido: 29 de marzo de 2004. Aprobado: 21 de abril de 2004
Dr. Lincoln de la Parte Pérez . Calle 44, No. 6308, entre 63 y 65, Puentes Grandes, Playa. Ciudad de La Habana. Cuba.
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1 Especialista de II Grado en Anestesiología y Reanimación. Profesor del Dpto. de Cirugía de la Facultad de Medicina “Dr. Enrique Cabrera”.