Hospital Pediátrico Universitario «Juan M. Márquez»,
Servicio de Neonatología y Radioimagen

Riesgo de daño renal cicatrizal después de infección del tracto urinario en recién nacidos

Dr. Manuel Díaz Alvarez,1 Dr. Reinaldo Rodríguez Estévez,2 Dra. María Teresa Fernández de la Paz,3 Dr. Luis Jesús Valle Garrido,4 Dra. Bertha Delgado Marrero5 y Dra. Martha Medina García6

 

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RESUMEN

El presente trabajo se realizó con el objetivo de determinar la prevalencia de daño renal cicatrizal e identificar los factores de riesgo a él contribuyentes en niños recién nacidos con la primera infección del tracto urinario. Se llevó a cabo un estudio analítico de factores de riesgo, caso-control, con regresión logística binominal, en recién nacidos con infección del tracto urinario de localización alta, adquirida en la comunidad, que fueron ingresados consecutivamente en el Hospital Pediátrico Universitario «Juan M. Márquez», entre febrero de 1992 y diciembre de 2004. Se realizó gammagrafía renal con DMSA para identificar cicatrices renales. Las pruebas de chi cuadrado y regresión logística se aplicaron para identificar factores de riesgo independientes. La prevalencia de daño renal cicatrizal fue de 25,4 %. En el modelo de regresión se incluyeron para análisis multivariado los factores de riesgo: ultrasonido prenatal con pielectasia, microorganismo diferente de Escherichia coli, ultrasonido renal posnatal con anomalías, presencia de reflujo vesicoureteral de cualquier grado, reinfección en los primeros 3 meses de vida, sexo masculino, retardo en inicio del tratamiento antibiótico ≥ 4 d, leucocituria ≥ 10 000/mL, respuesta desfavorable al tratamiento inicial y bacteriemia al mismo microorganismo de la infección urinaria. Finalmente solo resultaron significativos (p < 0,05) el ultrasonido prenatal con pielectasia y la presencia de reflujo vesicoureteral de cualquier grado. Una cuarta parte de los neonatos que han sufrido infección del tracto urinario alta quedan clínicamente con daño renal cicatrizal y se demuestra fehacientemente que, partiendo del factor común de que todos los pacientes tuvieron infección urinaria alta clínicamente, la presencia de reflujo es el factor de riesgo independiente que se asocia a la ocurrencia de daño renal cicatrizal.

Palabras clave: Infección del tracto urinario, cicatriz renal, recién nacidos, prevalencia, factores de riesgo.

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La infección del tracto urinario (ITU) es la afección más frecuente que involucra este aparato en los niños menores de un año, incluyendo al recién nacido (RN). Entre el 16 % y 47 % de las ITU que comienzan temprano en la vida se demuestra una anomalía del tracto urinario, principalmente reflujo vesicoureteral (RVU).1-4 Como consecuencia de la infección y de la elevada frecuencia de anomalías, es más probable que se produzcan complicaciones de daño renal cicatrizal (DRC). Mientras más temprano se presenta la ITU en el niño, más probable es que ocurra un DRC.5 Otros factores  pudieran influir en la mayor probabilidad de ocurrencia de DRC.

Sin embargo, todo lo que conocemos de los aspectos anteriores se debe en su mayor parte a estudios internacionales. Las investigaciones en Cuba son escasas y adolecen de fallos de diseño en la investigación, como son: diagnóstico de ITU por métodos no idóneos, casuística escasa, no involucran a pacientes cuya ITU se inicia en el período neonatal, no se realiza la evaluación completa de estudios de radioimagen y de estudios retrospectivos.

Desde el punto de vista del conocimiento, poder identificar los factores predisponentes del DRC, mediante un seguimiento y una evaluación de radioimagen completa, en pacientes en los que se multiplica el riesgo de DRC por la inmadurez propia de la edad, facilita tomar una serie de medidas orientadas a evitar o corregir tales factores predisponentes desde muy temprano y minimizar el riesgo de DRC. En este sentido El Subcomité de Tracto Urinario del Comité de la Academia Americana de Pediatría hace una recomendación para mejoría de la calidad en la que señala que, debido a que las consecuencias de la detección y manejo temprano de la ITU son afectados por la subsiguiente evaluación y manejo a largo plazo y, asimismo el manejo a largo plazo de pacientes con ITU depende en cómo ellos son detectados al comienzo, es necesario analizar el proceso entero, desde la detección de ITU hasta la evaluación para evitar las consecuencias de anomalías del tracto urinario y de estas cuando ya se han producido.6

Desde esta óptica consideramos justificable la realización de esta investigación, lo cual ofrece una solución en varios aspectos al problema señalado. Para ello nos planteamos el objetivo de determinar la prevalencia de DRC e identificar los factores de riesgo a él contribuyentes en recién nacidos con la primera ITU.

MÉTODOS

Se realizó un estudio de análisis de factores de riesgo, caso-control, con regresión logística binominal, de RN con diagnóstico de ITU de localización alta, adquirida en la comunidad, los cuales fueron ingresados consecutivamente en el Servicio de Neonatología del Hospital Pediátrico Universitario «Juan M. Márquez», entre febrero de 1992 y diciembre de 2004 y registrados en una base datos. Los pacientes fueron elegibles si completaron la evaluación de radioimagen en su seguimiento ambulatorio posterior al ingreso. La investigación fue aprobada por el Consejo Científico y el Comité de Ética del Hospital.

El grupo de estudio estuvo constituido por los pacientes con DRC y el control de aquellos sin DRC evidenciado en la gammagrafía con DMSA (GG-DMSA) renal y por ello la variable de respuesta o dependiente fue: DRC (presente o ausente), clasificada como variable cualitativa nominal dicotómica. Las variables independientes involucradas fueron: sexo, peso y edad gestacional al nacer, antecedentes familiares en primer grado de ITU de repetición, incremento en el peso postnatal, presencia de fiebre y altura de esta, tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y el comienzo de la antibioticoterapia, manifestaciones clínicas de apariencia tóxico-infecciosa, el tiempo de tratamiento antibiótico parenteral-oral total, respuesta a este tratamiento; también resultados de velocidad de sedimentación globular (VSG), conteo global de leucocitos sanguíneos, piuria en urianálisis, microorganismo en el cultivo de orina y microorganismo en la sangre; y por último los resultados de evaluación de ultrasonido (US) de vías urinarias prenatal y en el curso de la ITU, y radioimágenes en la uretrocistografía miccional (UCGM) y ocurrencia de nueva o nuevas ITU en los primeros 3 meses de vida.

Se definió por ITU a la presencia de manifestaciones clínicas compatibles con esta infección, junto con el crecimiento de un microorganismo simple en la orina, en cualquier cantidad de unidades formadoras de colonias (UFC)/mL de muestras tomadas por punción vesical suprapúbica (PVS), o más de 10 000 UFC/mL cuando fue por cateterismo vesical, o más de 100 000 UFC/mL si se obtuvo por otros métodos de recolección de orina. Para los métodos de PVS y cateterismo solo se necesitó de una muestra de orina, pero para las otras técnicas fue imprescindible contar con 2 muestras de orina, obtenidas en momentos diferentes y con el mismo microorganismo. Los urocultivos con crecimiento de microorganismos propios de la flora de la piel (Staphylococcus o Streptococcus), así como bacilos no fermentadores habitualmente contaminantes (Pseudomona o Acinetobacter), con escaso número de UFC/mL no calificaron para diagnóstico de ITU.

La consideración de localización alta de la ITU se basó en la presencia de alguno de los hallazgos clínicos o de laboratorio siguientes: fiebre (temperatura axilar ≥ 37,5 oC), fallo en el incremento de peso, velocidad de sedimentación globular (VSG) ≥ 20 mm/h, conteo global de leucocitos sanguíneos < 5,0 o ≥ 15,0 x 109/L, piuria > 10 000/mL en orina no centrifugada.

El fallo en el incremento de peso se estableció para aquellos RN que no alcanzaron el peso al nacer hacia el 10.mo día del nacimiento o posteriormente, si no llevaba el ritmo mediante el cálculo de una ganancia de peso de al menos 15 g diarios. Igualmente se determinó así cuando ocurrió una pérdida de más de 20 % del peso corporal al nacer, en los primeros días de vida.

Se calificó como respuesta desfavorable a la antibioticoterapia inicial cuando persistieron los síntomas o alteraciones analíticas, o se mantuvo positivo el urocultivo repetido al 3.er día de tratamiento parenteral o al final del ciclo de antibioticoterapia parenteral-oral.

La reinfección se definió como la presencia de manifestaciones clínicas de infección junto con un urocultivo positivo durante el seguimiento del niño después de haber alcanzado la curación de la primera ITU.

Consideramos cicatriz renal o DRC a la fibrosis cicatrizal de una zona del parénquima renal que se observa imaginológicamente como la disminución de la captación cortical renal en áreas focales o difusas de una sustancia marcada con radioisótopos, asociada a pérdida de los contornos del riñón o al adelgazamiento cortical con disminución de volumen.

Los hemocultivos se obtuvieron con las debidas medidas de asepsia y antisepsia y se consideró positivo, como expresión de bacteriemia, cuando hubo crecimiento de microorganismos, que coincidían con el mismo agente productor de ITU.

Se realizó un US renal dentro de los primeros 3 días del diagnóstico. Los hallazgos que determinaron la calificación de US renal durante ITU con anomalías fueron: dilataciones de la pelvis renal de ≥ 4 mm de diámetro anteroposterior,  ureteropielocaliectasia u otras anomalías de forma y tamaño en el riñón. Este estudio se realizó con un equipo Sonoline SL2 (Siemens), con transductor de 5 MHz. En él intervinieron 2 especialistas de imaginología de nuestro hospital, quienes tomaron 2 a 3 fotografías en papel sensible, tras consenso interobservador.

Se realizó la primera consulta externa, en la que se evaluó la evolución clínica del paciente después del egreso, el cumplimiento del régimen terapéutico ambulatorio y la respuesta definitiva a este según el resultado del urocultivo realizado al menos 5 días después de cumplido el esquema de tratamiento asignado (habitualmente al mes de edad). Se repitieron otros a los 2 o 3 meses de edad. Los pacientes recibieron nuevas consultas hasta los 24 meses posteriores al diagnóstico. Si ocurrió recurrencia de ITU se estableció un esquema de antibioticoterapia profiláctica, al igual que en aquellos en que se demostró la presencia de RVU.

La UCGM se hizo alrededor de las 4 a 8 semanas de la curación de la ITU y para ello se utilizó la técnica estándar. Para clasificar el grado de RVU se utilizaron los criterios del Comité Internacional de Estudio de Reflujo.7 Se indicó un estudio de GG-DMSA renal a partir de los 6 meses de edad para evaluar DRC, con un equipo de cámara gamma con colimador de baja energía y alta resolución (General Electric). Como reactivo se utilizó una solución inyectable 99mTcDMSA, recientemente preparada. El estudio se realizó entre las 2 a 3 horas después. Los resultados se evaluaron por dos observadores independientes y cuando hubo desacuerdo se buscó el consenso en el colectivo de especialistas.

Se calculó el tamaño muestral basado en la fórmula clásica de Freeman de tener al menos 10 casos por variable, y al utilizar 20 variables para análisis, el mínimo debía ser 200 pacientes. En primer lugar se identificó asociación de variables categóricas predictoras individuales, como posibles influencia de un grupo de factores de riesgo y ocurrencia de DRC, mediante un análisis univariado entre cada una de las covariables explicativas (independientes) y la variable de respuesta (dependiente), mediante la prueba de independencia X2 o test exacto de Fisher. No se rechazaron aquellas variables cuyo nivel de significación resultó hasta p =  0,2 o el factor era un conocido factor de riesgo para el desarrollo de DRC (basado en la evidencia científica) para el análisis multivariado. Se desarrolló un modelo multivariado para predecir la ocurrencia de DRC, usando una regresión logística paso a paso, y luego se identificaron las variables que en este análisis resultaron significativas (p < 0,05). Además, se estimó la oportunidad relativa (OR ‘odds ratio’) puntual y por intervalo de confianza (IC) al 95 % para cada variable seleccionada en este análisis. El modelo permitió determinar la probabilidad de DRC en función de los factores de riesgo incluidos en cada caso y, paralelamente, estimar la influencia absoluta o pura de cada factor sobre la aparición del DRC (análisis multifactorial).

Los análisis estadísticos se realizaron empleando los programas MEDCAL (v. 4.15a) para Windows y SPSS (v. 10.0) para Windows.

RESULTADOS

Estudiamos 205 RN, de los cuales 181 eran del sexo masculino. La media de edad fue 15 días y la de edad gestacional fue 39 semanas ± 1,5 (mínimo 32, máximo 43 semanas). El peso al nacer fue de 3 465 g ± 516 (mínimo 2 010, máximo 4 750 g). Hubo un paciente monorreno por lo que el total de unidades renales fue de 409. Los pacientes con RVU fueron 54, de los cuales 6 tenían grado 5; 11, grado 4; 25, grado 3; 11, grado 2 y 1, grado 1 (1). En 24 casos fue bilateral y en el resto unilateral. En 196 pacientes (95,6 %) las muestras de orina se tomaron por PVS para diagnóstico de ITU.

El DRC estuvo presente en 52 pacientes y en 57 unidades renales lo cual representa una prevalencia de 25,4 % por paciente y 13,9 % al considerar todas las unidades renales (tabla 1). El GG-DMSA renal para la detección de secuelas cicatrizales se realizó a una mediana de edad de 10 meses (primer cuartil 8 – tercer cuartil 14 meses).

Tabla 1. Prevalencia de daño renal cicatrizal en niños con infección del tracto urinario en el período neonatal

	Total		Con DRC		Sin DRC
	Número	%	Número	%	Número	%
Pacientes	205	100	52	25,4	153	74,6
Unidades renales	409	100	57	13,9	352	86,1

DRC: daño renal cicatrizal.

 

Los hallazgos en el estudio de GG-DMSA renal se pueden describir como la reducción moderada a grave del riñón en 14 unidades renales, defectos en la captación del radiofármaco en 18, defectos de contorno igualmente en 18 y defectos de contorno junto con captación disminuida en 7 unidades renales.

En el análisis univariado (tabla 2) se aprecia que las variables que tuvieron significación estadística (p < 0,05) fueron: US prenatal con pielectasia, microorganismo causal otro que no fuera E. coli, US renal realizado al RN durante el curso de la ITU con anomalías, presencia de RVU de cualquier grado y reinfección en los primeros 3 meses de vida. Las otras variables con el criterio de poder incluirse en el análisis multivariado de acuerdo al valor de p hasta 0,2 fueron: sexo masculino, retardo en el inicio del tratamiento antibiótico ≥ 4 días, leucocituria ≥10 000/mL y respuesta desfavorable al tratamiento inicial (tabla 1). Ya que la bacteriemia al mismo microorganismo es reconocido como rasgo evidente de pielonefritis también se incluyó en el análisis multivariado.

Tabla 2. Análisis univariado de factores demográficos, clínicos y de laboratorio
y presencia de daño renal cicatrizal

Variables	Global n = 205 (num., %)	Con DRC	Sin DRC	p
		n = 52 (num., %)	n = 153 (num., %)
Sexo masculino	181 (88,3)	49 (94,2)	132 (86,3)	0,19
Peso al nacer < 2 500 g	4 (1,9)	1(1,9)	3 (2,0)	0,58
Edad gestacional < 37 sem	7 (3,4)	1(1,9)	6 (3,9)	0,57
APF en primer grado positivo de ITU a repetición	55 (26,8)	17(32,7)	38 (24,8)	0,36
Fallo en incremento de peso	47 (22,9)	12 (23,1)	35 (22,9)	0,87
US prenatal con pielectasia	10 (4,9)	8 (15,4)	2 (1,3)	0,000
Retardo de tratamiento antibiótico ≥ 4 días	22 (10,7)	9 (17,3)	13 (8,5)	0,13
Presencia de fiebre	186 (90,7)	45 (86,5)	141 (92,1)	0,35
Altura de fiebre ≥ 39 oC	29 (14,1)	7 (13,5)	22 (14,4)	0,94
Estado tóxico	4 (1,9)	0 (0,0)	4 (2,6)	0,55
VSG ³ 20 mm/h*	88 (42,9)	24 (46,1)	64 (41,8)	0,70
Conteo de leucocitos < 5,0 o ≥ 15,0 x 109/L	20 (9,7)	4 (7,7)	16 (10,5)	0,76
Leucocituria > 10 000/mL	156 (76,1)	45 (29,4)	111 (72,5)	0,06
germen no E. coli	78 (38,0)	26 (50,0)	48 (31,4)	0,02
Bacteriemia concomitante a igual germen	21 (10,2)	8 (15,4)	13 (8,5)	0,25
Tiempo de tratamiento antibiótico total < 10 días	52 (25,4)	15 (28,8)	37 (24,2)	0,63
US renal durante ITU con anomalías	69 (33,6)	26 (50,0)	43 (28,1)	0,007
RVU de cualquier grado**	54 (26,3)	27 (51,9)	27 (17,6)	0,000
Respuesta desfavorable al tratamiento antibiótico inicial	37 (18,0)	13 (25,0)	24 (15,7)	0,19
Reinfección en los primeros 3 meses	21 (10,2)	10 (19,2)	11 (7,2)	0,02

* No se realizó VSG a 19 pacientes; ** No se realizó uretrocistografía miccional a 4 pacientes.
DRC: daño renal cicatrizal; APF: antecedentes patológicos familiares; ITU: infección del tracto urinario; US: ultrasonografía; VSG: velocidad de sedimentación globular; RVU: reflujo vesicoureteral.

 

Al realizar el análisis multivariado solo mantuvieron significación estadística (p < 0,05) el US prenatal con pielectasia (OR: 11,311; IC 95 % 1,795-71,278) y la presencia de RVU de cualquier grado (OR: 5 627; IC 95 % 2,469-12,825) (tabla 3).

Tabla 3. Resultados del análisis multivariado de factores demográficos, clínicos y de laboratorio
y presencia de daño renal cicatrizal

Variables	Coeficiente	Error estándar	Wald	p	OR (IC 95 %) corregido
Sexo masculino	1,383	0,742	3,480	0,062	3,988 (0,932-17,058)
US prenatal con pielectasia	2,426	0,939	6,671	0,010	11,311 (1,795-71,278)
Retardo de tratamiento antibiótico ≥ 4 días	1,004	0,577	3,027	0,082	2,728 (0,881-8,449)
Leucocituria > 10 000/mL	0,552	0,523	1,115	0,291	1,737 (0,623-4,844)
germen no E. coli	0,599	0,402	2,222	0,136	1,820 (0,828-4,002)
Bacteriemia concomitante a igual germen	0,936	0,617	2,301	0,129	2,551 (0,761-8,552)
US renal durante ITU con anomalías	0,128	0,411	0,098	0,754	1,137 (0,509-2,543)
RVU de cualquier grado	1,728	0,420	16,896	0,000	5,627 (2,469-12,825)
Respuesta desfavorable a la antibioticoterapia inicial	-0,510	0,488	1,091	0,296	0,601 (0,231-1,564)
Reinfección en los primeros 3 meses	0,118	0,629	0,035	0,852	1,125 (0,328-3,856)

           

 

DISCUSIÓN

La prevalencia de DRC que encontramos por paciente fue de 25,4 %, o sea que hasta ¼ parte de los pacientes neonatales que sufren ITU alta tienen secuelas cicatrizales renales en menor o mayor cuantía o envergadura.

La comparación de las tasas de prevalencia con la literatura internacional se hace difícil ya que es muy heterogénea la población estudiada, pues algunos autores establecen el marco de estudio a pacientes con alguna anomalía o hidronefrosis renal detectada por ultrasonografía prenatal, otros a partir del inicio de una ITU y en algunos estudios se incluyen ambas poblaciones de pacientes. Del mismo modo, es muy heterogénea esta población en cuanto a los grupos de edad, muchas veces con rangos muy amplios: desde el período neonatal o primera infancia hasta la adolescencia; todo lo cual hace difícil el contraste de los reportes de diferentes autores. Teniendo en cuenta esta circunstancia trataremos de ajustarnos a la casuística de estudios con población similar.

Biyicli y cols.8 estudiaron 71 RN que presentaron ITU y en la gammagrafía renal con DMSA hubo 23 % de pacientes con áreas de hipofijación del radiofármaco. En una carta dirigida a los editores de Acta Paediatrica, un grupo de investigadores expresan que en 31 RN con pielonefritis (dado por criterios clínicos, de laboratorio y US renal), a los cuales se les realizó GG-DMSA 6 meses después de la ITU, la prevalencia de DRC fue de 84 %.9 Un colectivo encabezado por Cascio10 confirmó la presencia de DRC en 20/34 (59 %) lactantes de hasta 60 días de edad después de haber sufrido ITU. En otro reporte que incluyó a lactantes con pielonefritis, la prevalencia fue de 19 %.11 En 82 lactantes con mediana de edad de 3 meses, de una casuística mayor de niños con la primera ITU, Lin y cols.12 encontraron que 20 (51 %) de estos pacientes quedaron con DRC en el estudio de GG-DMSA renal. Otros estudios incluyen a niños antes de los 24 meses de edad con ITU4,13-16 y han demostrado la presencia de cicatrices renales entre 9,6 % y 51 % de los casos.

Varios trabajos han sido publicados enfocados en la búsqueda de factores de riesgo para la ocurrencia de DRC en la infancia e igualmente enfrentamos el problema de la heterogeneidad de los pacientes de estudio. En general son investigaciones diseñadas como estudios observacionales de factores de riesgo, algunos con análisis de regresión logística para delimitar determinadas variables clínicas o de exámenes complementarios que se asocian independientemente a la presencia de DRC. Si nos circunscribimos a las publicaciones que incluyen pacientes que comienzan con ITU, se ha señalado que la presencia de RVU –algunos especifican solo los grados mayores–,4,12,15-21 la recurrencia de ITU,22 el sexo femenino,20 la presencia de fiebre o fiebre elevada > 39 oC,20,23 marcadores de inflamación sérica como la proteína C reactiva (PCR)17 y procalcitonina,24,25 bajo peso al nacer,26 etc., se asocian a la presentación de secuelas cicatrizales renales.

Es bien reconocido que en edades más tempranas existe mayor riesgo de que se produzca DRC, sea por una infección repentina, como es la ITU, y sobre todo cuando existe una anomalía obstructiva o un RVU, lo cual interfiere en el desarrollo renal y provoca con frecuencia una hipoplasia renal, y que el riesgo de secuelas cicatrizales disminuye con la edad.27 El trabajo de Hellström y cols.26 ofrece resultados interesantes al demostrar que el bajo peso al nacer también se asocia a la presencia de cicatrices renales, quizás al pobre suplemento sanguíneo o de nutrientes al riñón en desarrollo, común en fetos con retardo del crecimiento intrauterino, lo que conlleva a menor número de nefronas y a riñón pequeño. Por otro lado, hay trabajos que comprueban que aun en niños mayores puede producirse DRC.28,29

Hoberman y cols.4 en su casuística de 275 niños de 2 meses a 2 años de edad, a los que realizaron GG-DMSA posterior a la ITU, señalan que el DRC fue más probable en los niños con RVU que en los que no lo presentaban (15 % frente a 6 %; p = 0,03), y cuando se analizó esta variable por regresión logística, solo el grado de RVU se asoció significativamente a la presentación de DRC. Sin embargo, no encontró relación alguna entre esta complicación y la edad al diagnóstico, ni duración de la fiebre después del inicio del tratamiento. Otro colectivo de autores encabezado por Ghiro17 pudo ejecutar el estudio de GG-DMSA a 540 pacientes diagnosticados con pielonefritis previamente y encontró diferencias significativas (p < 0,001) en el número de defectos cicatrizales renales entre pacientes refluyentes y no refluyentes. Asimismo, al realizar análisis de regresión logística que incluyó la edad, nivel de PCR, conteo de leucocitos sanguíneos en relación a la presencia de DRC, solo la PCR fue significativamente mayor en niños con DRC. En un estudio realizado en Brasil,20 en niños portadores de RVU primario diagnosticado en la evaluación de una ITU, la fiebre (OR = 6,19) y el sexo femenino (OR = 4,12) fueron factores de riesgo para la presencia de DRC, principalmente en los casos con RVU de grado dilatado. Un grupo de investigadores de la Universidad de Glasgow (Reino Unido),22 al estudiar 90 pacientes pediátricos reporta que hubo significativamente más niños con GG-DMSA que evidenciaba la presencia de cicatrices renales en los pacientes que tuvieron recurrencias de ITU en relación a los que no tuvieron ese historial (p < 0,001), pero no fue lo mismo al analizar los grupos de edad.

Un marcador serológico de inflamación y específico de infección bacteriana de reciente aparición es la procalcitonina, la cual se ha tomado como un marcador predictivo de DRC, como quedó demostrado en el estudio publicado por Prat y cols.,24 donde los niveles elevados de este examen y también de la PCR (evaluados por la media de sus concentraciones séricas) se relacionaron con el DRC, pero no ocurrió así con el conteo de leucocitos sanguíneos.

En definitiva, el factor de riesgo más mencionado en la literatura es el RVU, particularmente los grados dilatantes.4,12,15-21 Después de un análisis de regresión logística multivariado se demuestra que las únicas variables que independientemente se asocian a la presencia de DRC fueron el RVU de cualquier grado y el antecedente de US prenatal con pielectasia. Este último puede ser precisamente la expresión de un RVU, ya que se ha demostrado que la anomalía más frecuente cuando se estudian los neonatos con antecedentes de pielectasia o hidronefrosis prenatal es el RVU.30-31 Teniendo en cuenta lo anterior debemos enfocar la prevención del DRC hacia este grupo de pacientes, pues aunque con frecuencia ya existen cicatrices congénitas por la sola presencia del RVU en un período crítico del desarrollo renal, se pueden tomar medidas para evitar la ITU y la recurrencia de estas, que adicionaría nuevas lesiones y daño al riñón. Lo primero sería identificar tempranamente a los niños con RVU, tomando como indicio la presencia de pielectasias por US prenatal, o cuando ocurre el inicio de una ITU. Ya identificado entonces se impone una política de profilaxis antibiótica y otras medidas, y aunque se reportan efectos beneficiosos del tratamiento antibiótico a largo plazo en la reducción de recurrencia de ITU, en una revisión al respecto del grupo Cochrane se plantea que se necesitan más estudios mejor diseñados.32

Se pudiera señalar como una limitación que en este trabajo se determinó la ITU de localización alta basados en elementos clínicos y de exámenes complementarios, sin realizar la GG-DMSA en la fase aguda, que es la referencia (‘gold standard’) para el diagnóstico de pielonefritis.33 Sin embargo, se conocen las dificultades que implica la realización de este estudio en neonatos por su invasividad, debido a la elevada irradiación requerida y a la frecuente necesidad de sedar al lactante para poder obtener datos relevantes, por los altos costes que tiene y, sobre todo, porque por lo general ante una clínica y cultivos sugerentes de este diagnóstico, la realización de la GG-DMSA no cambia la conducta de atención al paciente neonatal. Por lo tanto, algunos autores han planteado que es innecesario, a no ser para definir cambios en el manejo clínico34-36 y, todavía se requieren buenos estudios prospectivos controlados para que se establezca.37

Concluimos que una cuarta parte de los neonatos que han sufrido ITU alta clínicamente quedan con DRC y se demuestra fehacientemente que, partiendo del factor común en todos los pacientes de haber sufrido una ITU alta clínicamente, la presencia de RVU es el factor de riesgo independiente que se asocia a la ocurrencia de DRC.

 

AGRADECIMIENTOS

A la Dra. Oramis Sosa por sus apreciaciones en el análisis estadístico.

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summary

The present paper was aimed at  determining the prevalence of cicatricial renal damage and to identify the risk factors contributing to it in newborns with urinary tract infection for the first time. An analytical case-control study of the risk factors was conducted by binominal logistic regression in newborns  with an upper  urinary tract infection acquired in the community that were consecutively admitted in “ Juan Manuel Márquez” University Children Hospital from February 1992 to December 2004. A renal scintigraphy with DMSA was performed to identify renal scars. Chi square test and logistic tests were applied to identify the independent risk factors. The prevalence of renal cicatricial damage was  25.4 %.  In the regression model,  the following risk factors were included for a multivariate analysis: prenatal US with pyelectasia, microorganism different from Escherichia coli, postnatal renal US showing abnormalities, presence of vesiculoureteral reflux of any degree, reinfection during the three first months of life, male sex, delay in the antibiotic treatment ≥ 4 days, leukocyturia ≥ 10 000/mL, unfavorable response to the initial treatment, and bacterimia  to the same organism of urinary infection. Finally, only the prenatal US with pyelectasia and the presence of vesicoureteral reflux of any degree were  significant (p ‹ 0,05). A fourth part of the neonates that had suffered from clinical infection of the upper urinary tract clinically remained with cicatricial renal damage.It was also possible to demonstrate  in a convincing way that starting from the common factor that  all the patients had a clinically upper urinary  tract infection, the pesence of reflux is the independent risk factor associated with the occurrence of cicatricial renal damage.

Key words Urinary tract infection, renal scar, newborns, prevalence, risk factor.

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Recibido: 11 de octubre de 2006. Aprobado: 20 de diciembre de 2006.
Dr. Manuel Díaz Álvarez. Edificio Focsa, 17 y M, Apto. 27-M, El Vedado. La Habana, Cuba. CP 10400
Correo electrónico: [e-mail]

1 Especialista de II Grado en Pediatría y Neonatología. Doctor en Ciencias Médicas.
2 Especialista de I Grado en Neonatología.
3 Especialista de I Grado en Neonatología.
4 Especialista de I Grado en Radioimagen.
5 Especialista de I Grado en Radioimagen.
6 Especialista de I Grado en Medicina Interna.