ORIGINALES

Gastrostomía percutánea endoscópica con sonda de Pezzer modificada

Endoscopic percutaneous gastrostomy with modified Pezzer's stent

Miguel Antonio González Sabin,^I Agustín Jorge Valdés Rodríguez,^II María Amarilys Muñoz Álvarez,^III Raúl Miranda Morell,^IV José Antonio Gato Aguiar,^V Juan José Trujillo Gálvez,^VI Lydia Grisel López Martín ^VII

^I Especialista de II Grado en Cirugía Pediátrica. Profesor Auxiliar. Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital Pediátrico Universitario «William Soler». La Habana, Cuba.
^II Especialista de I Grado en Cirugía Pediátrica. Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital Pediátrico Universitario «William Soler». La Habana, Cuba.
^III Especialista de I Grado en Cirugía Pediátrica. Instructor. Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital Pediátrico Universitario «William Soler». La Habana, Cuba.
^IV Especialista de I Grado en Cirugía Pediátrica. Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital Pediátrico Universitario «William Soler». La Habana, Cuba.
^V Especialista de I Grado en Cirugía Pediátrica. Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital Pediátrico Universitario «William Soler». La Habana, Cuba.
^VI Especialista de I Grado en Cirugía Pediátrica. Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital Pediátrico Universitario «William Soler». La Habana, Cuba.
^VII Especialista de I Grado en Cirugía Pediátrica. Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital Pediátrico Universitario «William Soler». La Habana, Cuba.

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RESUMEN

INTRODUCCIÓN. La gastrostomía percutánea endoscópica requiere una sonda especial comercializada en un juego de elevado costo, lo cual ha dificultado su uso amplio en pacientes que requieren gastrostomía y cuya única contraindicación es la estenosis esofágica no dilatable. La presente investigación tuvo como objetivo introducir la gastrostomía percutánea endoscópica en la práctica quirúrgica pediátrica, con una sonda de Pezzer modificada en lugar de las sondas para ello comercializadas.
MÉTODOS. Se realizó un estudio descriptivo con todos los niños remitidos al Servicio de Cirugía Pediátrica del Hospital «William Soler» entre enero del 2002 y diciembre del 2007, para la realización de una gastrostomía, que podía ser percutánea endoscópica y en la cual se utilizó una sonda de Pezzer modificada. Se recogieron los datos siguientes: edad, antecedentes patológicos, indicación de la gastrostomía, duración del procedimiento, complicaciones, estadía posoperatoria y costos.
RESULTADOS. Se realizaron 31 gastrostomías percutáneas endoscópicas empleando la sonda de Pezzer modificada. Los niños tenían edades entre 0 y 15 años y se utilizó fundamentalmente en pacientes con daño cerebral grave, para facilitar la alimentación. No se presentaron complicaciones y con el empleo de la sonda modificada se ahorraron 4181,90 $, al no tener que adquirir los juegos comerciales.
CONCLUSIONES. La gastrostomía percutánea endoscópica tiene, entre otras, las ventajas de evitar laparotomías y todas las consecuencias de ellas derivadas (menos dolor, menor formación de adherencias, etc.). El procedimiento puede realizarse fuera de la unidad quirúrgica, con disminución significativa del tiempo quirúrgico y de la estadía posoperatoria, así como de los costos hospitalarios.

Palabras clave: Gastrostomía percutánea endoscópica, pediatría, sonda de Pezzer.

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ABSTRACT

INTRODUCTION. Endoscopic percutaneous gastrostomy requires a special stent commercialized in an expensive set, which makes difficult its wide use in patients requiring gastrostomy and whose unique contraindication is the non-dilatable esophageal stenosis. The present research was aimed at introducing endoscopic percutaneous gastrostomy in the pediatric surgical practice with a modified Pezzer's stent replacing the stents commercialized to this end.
METHODS. A descriptive study was conducted with all the children referred to the Service of Pediatric Surgery of «William Soler» Hospital between January 2002 and December 2007 for an endoscopic percutaneous gastrostomy, in which a modified Pezzer's stent was used. The following data were collected: age, pathological history, indication of gastrostomy, duration of the procedure, complications, postoperative stay and costs.
RESULTS. 31 endoscopic percutaneous gastrostomies were performed by using the modified Pezzer's stent. Children were between 0 and 15 years old and it was mainly used in patients with severe brain damage to make nutrition easy. There were no complications and $ 4181.90 were saved on not purchasing the commercial sets.
CONCLUSIONS. The percutaneous endoscopic gastrostomy prevents laparotomies and all their consequences (less pain, less formation of adherences, etc.), among other advantages. The procedure may be carried out outside the unit, with a significant reduction of surgical time, postoperative stay and hospital costs.

Key words: Endoscopic percutaneous gastrostomy, Pediatrics, Pezzer's stent.

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INTRODUCCIÓN

La gastrostomía es una técnica quirúrgica que fue descrita por primera vez en Londres en el año 1875 por Jones¹ y que ha tenido múltiples modificaciones a lo largo de la historia, como por ejemplo la de Stamm y la de Janeway.² En la actualidad se realiza mediante diferentes técnicas laparotómicas, laparoscópicas o por vía percutánea.³ Es un procedimiento que se realiza con relativa frecuencia en la práctica quirúrgica pediátrica, como complemento de varias intervenciones quirúrgicas en etapa neonatal así como para proporcionar un acceso nutricional temporal o definitivo en diversas condiciones que se presenten a cualquier edad.^4-8

La gastrostomía percutánea endoscópica fue descrita por primera vez por Gauderer y Ponsky en 1979,⁹ y es actualmente la técnica menos invasiva, mejor tolerada y de menor costo para realizar una gastrostomía. Es relativamente simple, rápida, puede ser realizada fuera de la unidad quirúrgica y en casos seleccionados puede hacerse sin anestesia general, reduce la invasión al paciente incluso comparada con la técnica laparoscópica, con un período posoperatorio con menos dolor, alta precoz y con una tasa de complicaciones mínimas.¹⁰

La gastrostomía percutánea se realiza preferentemente con asistencia endoscópica o bajo control fluoroscópico. Diferentes casas comerciales tienen en el mercado de productos médicos varios equipos para realizar este tipo de gastrostomía, su precio oscila entre 80 y 264 USD con una media de 135.¹¹

A pesar de que desde hace varias décadas existe equipamiento de endoscopia digestiva en casi todos los hospitales pediátricos del país, no se había realizado este tipo de procedimiento quirúrgico en la práctica diaria por no disponer de forma estable de los equipos de gastrostomía percutánea. En nuestro hospital desde el año 2001 y por la adquisición casual de algunos de ellos se comenzó a realizar la gastrostomía percutánea endoscópica en niños. Motivados por los beneficios de esta técnica sobre la gastrostomía abierta comenzamos a trabajar con diferentes sondas de fácil adquisición que pudieran ser adaptadas para realizar una gastrostomía percutánea en todos los niños que la requieran y estuvieran aptos para el procedimiento.

Analizamos varias sondas y seleccionamos la de Pezzer, que después de realizarle algunas modificaciones la hacen apta para emplearla como sonda de gastrostomía percutánea endoscópica.

Presentamos los resultados del empleo de la sonda de Pezzer modificada como gastrostomía percutánea endoscópica en pediatría sustituyendo los equipos comerciales de alto costo lo cual permite generalizar el procedimiento a todos los servicios de cirugía pediátrica del país.

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo que comprendió a todos los niños referidos al servicio de cirugía pediátrica del Hospital «William Soler» entre enero del 2002 y diciembre del 2007, con el objetivo de realizarle una gastrostomía y que podían ser sometidos a una gastrostomía percutánea endoscópica.

Se recogieron los datos siguientes: edad, antecedentes patológicos, indicación de la gastrostomía, duración del procedimiento, complicaciones, estadía posoperatoria y costos.

Se empleó en todos los pacientes el equipamiento convencional de endoscopia digestiva alta existente en nuestro hospital: un video panendoscopio Olympus (Lucera) con su fuente de luz de xenón integrada así como el sistema de irrigación y aspiración. Fue necesaria además una pinza para toma de biopsias o asa de polipeptomía para la extracción de la guía desde el interior del estómago.

La sonda utilizada fue la de Pezzer a la cual se le realizó la siguiente modificación:

• Corte de la parte ancha posterior.
• Reforzamiento interno de la parte proximal utilizando el fragmento cortado de la sonda.
• Utilización de la tapa de goma de un frasco de venoclisis para fijar la sonda a la pared abdominal evitando que esta se deslice hacia el interior del estómago (figura).

Técnica quirúrgica:

• Anestesia general endotraqueal. Es posible la utilización de anestesia local con sedación en casos seleccionados donde implique un riesgo importante el empleo de anestesia general.
• Esofagogastroscopia e insuflación gástrica.
• Transiluminación gástrica.
• Selección del sitio de salida de la sonda en la piel y punción en el mismo con un trocar de canalización venosa grueso (No. 14 generalmente), con asistencia endoscópica de la punción.
• Introducción a través del trocar de una guía metálica.
• Captura de la guía en el interior de la cavidad gástrica con una pinza de biopsia o asa de polipeptomía y exteriorización de la misma.
• Atadura de la guía con la sonda previamente preparada y unida a un reductor de diámetro colocado en su punta.
• Tracción de la guía desde la pared abdominal hasta que pase desde la cavidad gástrica hasta el exterior todo el cuerpo de la sonda y quede retenida en el interior del estómago por su extremo reforzado.
• Colocación de la goma del frasco de venoclisis.
• Fijación a la piel con puntos de sutura.

Los datos fueron analizados y expresados en forma de tablas, y se empleó el porcentaje para compararlos.

RESULTADOS

En el período comprendido entre enero del 2002 y diciembre del 2007 se realizaron 31 gastrostomías percutáneas endoscópicas utilizando la sonda de Pezzer modificada en todos los grupos de edades pediátricas (tabla 1).

Tabla 1. Edad de los pacientes

Edades	Pacientes	%
Recién nacidos	2	6,4
Lactantes	3	9,6
1 a 4 años	6	19,3
5 a 10 años	11	35,4
11 a 14 años	6	19,3
Más de 14 años	3	9,6
Total	31	100

El 83,8 % de nuestros pacientes presentaban diferentes grados de daño cerebral y se alimentaban con grandes dificultades o utilizando sondas nasogástricas por lo cual el empleo de una gastrostomía les garantizaría su adecuada nutrición y se evitarían las complicaciones de la sonda mantenida en esófago. Es de señalar que a 3 de estos pacientes la gastrostomía percutánea endoscópica fue seguida a una funduplicatura de Nissen realizada por laparoscopia. En tres pacientes la indicación de esta fue para apoyar su nutrición después de importantes cirugías cardiovasculares y en un caso la indicación fue de descompresión gástrica transitoria (tabla 2).

Tabla 2. Indicaciones de la gastrostomía percutánea endoscópica
con sonda de Pezzer modificada

Indicación	Pacientes	%
Parálisis cerebral	26	83,8
Estenosis pilórica después de un cáustico	1	3,2
Nutrición enteral	3	9,6
Malformación cráneo facial	1	3,2
Total	31	100

En 29 niños el procedimiento se efectuó en la unidad quirúrgica y en dos pacientes la gastrostomía percutánea endoscópica se realizó en la Unidad de Cuidados Intensivos Polivalentes del hospital. El tiempo quirúrgico osciló entre 7 y 40 minutos con una media de 15. No se presentaron complicaciones durante el acto quirúrgico ni después de él y el funcionamiento de la sonda fue muy satisfactorio en todos los pacientes, con larga duración de esta. La estadía posoperatoria osciló entre 72 y 120 h, con una media de 84 h.

El ahorro económico por no adquirir los equipos comerciales en los 31 pacientes fue de 4181,90 USD:

• Gasto por equipo de PEG (USD por paciente)*: 135
• Gasto en Sonda de Pezzer (USD por paciente): 0,10
• Ahorro USD por paciente: 134,90
• Cantidad de intervenciones: 31
• Ahorro total (USD): 4181,90

*Costo promedio de un equipo de gastrostomía percutánea endoscópica en el mercado.¹¹

DISCUSIÓN

La gastrostomía ha jugado un importante papel en el tratamiento de diferentes anomalías congénitas o condiciones adquiridas en la niñez, permitiendo al paciente un adecuado soporte nutricional de manera transitoria o definitiva. La cirugía endoscópica ha sustituido en las últimas décadas a las diversas técnicas de cirugía abierta que existen para realizar una gastrostomía. Pero ha sido la vía percutánea la de elección en aquellos pacientes que tienen el esófago permeable para poder realizar el procedimiento. La limitante que hemos tenido para aplicar esta técnica endoscópica en los niños es la dificultad de adquisición de los equipos comerciales, fundamentalmente por el alto precio por unidad.

Al realizar la gastrostomía percutánea hace ya algunos años con equipos adquiridos de forma eventual en nuestro centro y al observar las ventajas que tiene esta técnica comenzamos el ensayo con algunas sondas de fácil adquisición en nuestro medio que fueran capaces de sustituir los equipos comerciales. Al modificar la sonda de Pezzer como mostramos anteriormente logramos un diámetro uniforme así como una mayor seguridad en la fijación de la pared gástrica a la abdominal y al mismo tiempo que fuera apta para trabajar con el equipamiento endoscópico convencional.

Han sido descritas varias complicaciones al efectuar esta técnica;^12-14 sin embargo en todos nuestros pacientes el procedimiento se efectuó sin complicaciones, de manera muy rápida, consideramos que se disminuye en un 75 % el tiempo quirúrgico con respecto a la cirugía abierta, con el consiguiente ahorro en medicamentos anestésicos. El funcionamiento de las sondas en todos los casos fue excelente y la durabilidad de estas es muy superior a las de las sondas de Foley empleadas en las gastrostomías abiertas. Desde hace varios años en nuestro centro se han ido palpando las ventajas de este procedimiento y son solicitados con mayor frecuencia en las unidades de terapia intensiva, por los grupos de apoyo nutricional y en los pacientes con daño neurológico. Son obvias las ventajas para el paciente que no tiene que ser sometido a una laparotomía ni a una laparoscopia y puede ser beneficiado por un procedimiento de corta duración y seguro.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Jones S. Gastrostomy for stricture (cancerous) of oesophagus: Death from bronchitis forty days after operation. Lancet 1875;1:678-9.

2. Khattak IU, Kimber C, Kiely EM, Spitz L. Percutaneous Endoscopic Gastrostomy in Paediatric Practice: Complications and Outcome. Journal Pediatric Surgery 1998; 33(1):67-72.

3. Zamakhshary M, Jamal M, Blair GK, Murphy JJ, Webber EM, Skarsgard ED. Laparoscopic vs percutaneous endoscopic gastrostomy tube insertion: a new pediatric gold standard?. J Pediatr Surg. 2005;40(5):859-62.

4. Gallagher MW, Tyson KRT, Ashcraft KW. Gastrostomy in pediatric patients: An analysis of complications and techniques. Surgery 1973;74:536-9,

5. Holder TM, Leape LL, Ashcraft KW. Gastrostomy: Its use and dangers in pediatric patients. N Engl J Med 1972; 286:1345-7,

6. Ramelli GP, Aloysius A, King C, Davis T, Muntoni F. Gastrostomy placement in paediatric patients with neuromuscular disorders: indications and outcome. Dev Med Child Neurol 2007;49(5):367-71.

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8. Sachdeva R. Vocal cord dysfunction and feeding difficulties after pediatric cardiovascular surgery. J Pediatr 2007;151(3):312-5.

9. Gauderer MWL, Ponsky JL, Izant RJ Jr. Gastrostomy without laparotomy: A percutaneous endoscopic technique. J Pediatr Surg 1980;15(5):872-5.

10. Avitsland TL, Kristensen C, Emblem R, Veenstra M, Mala T. Percutaneous endoscopic gastrostomy in children: a safe technique with major symptom relief and high parental satisfaction. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;43(5):624-8.

11. Bosco JJ, Barkun AN, Isenberg GA: Endoscopic enteral nutritional access devices. Technology status evaluation. Gastrointestinal endoscopy 2002;56(6):796-802.

12. Alley JB, Corneille MG, Stewart RM, Dent DL. Pneumoperitoneum after percutaneous endoscopic gastrostomy in patients in the intensive care unit. Am Surg 2007;73(8):765-7.

13. Houben CH, Ade-Ajayi N, Patel S, Kane P, Karani J, Devlin J, Harrison P,Davenport M. Traumatic pancreatic duct injury in children: minimally invasive approach to management. J Pediatr Surg 2007;42(4):629-35.

14. Figueiredo FA, da Costa MC, Pelosi AD, Martins RN, Machado L, Francioni E. Predicting outcomes and complications of percutaneous endoscopic gastrostomy. Endoscopy 2007;39(4):333-8.

 

Recibido: 23 de abril de 2008.
Aprobado: 16 de julio de 2008.

 

Dr. Miguel A. González Sabin. Avenida San Francisco 10112, Altahabana. La Habana, Cuba. Correo electrónico:[e-mail]