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INTRODUCCIÓN
La obesidad y el sobrepeso están consideradas epidemias no trasmisibles del siglo xxi, los riñones son órganos diana de la obesidad,1) que es un fenómeno global y afecta a todos los grupos socioeconómicos, sin relación con la edad, sexo y etnicidad2 y en todos los grupos se ha convertido en un problema de salud mundial,3,4 por lo que es necesario desarrollar estrategias terapéuticas y preventivas.5,6,7.8
La obesidad en el niño es multifactorial y entre esos factores se incluyen los genéticos, neuroendocrinos, metabólicos, ambientales y socioculturales, por lo que su prevención y tratamiento requieren un abordaje multidisciplinario y multifácetico, incremento de la actividad física y restricción de las actividades sedentarias, pero puede requerir tratamiento farmacológico e incluso cirugía bariátrica.2
El alto índice de masa corporal es uno de los factores más fuertes de riesgo para el inicio de la enfermedad renal crónica (ERC). En los individuos obesos se produce hiperfiltración glomerular compensatoria para mantener la elevada carga metabólica del incremento de peso corporal. El incremento de presión intraglomerular puede dañar los riñones y elevar el riesgo de ERC a largo plazo.9,10,11) La obesidad superimpuesta puede acelerar la progresión de otras enfermedades renales, y un número reducido de nefronas funcionantes (de causa congénita o adquirida) sincroniza con la obesidad para inducir insuficiencia renal crónica terminal.12
Dos complicaciones de la obesidad llaman la atención en el momento actual.
La diabetes mellitus tipo 2 en adolescentes y niños es la primera. La diabetes mellitus tipo 2 ha sido una enfermedad del adulto, sin embargo, en la actualidad se presenta en gran número de adolescentes obesos y hay estudios que muestran un riesgo aumentado de glomerulopatía, comparado con pacientes jóvenes con diabetes mellitus tipo 1.2,13,14,15
La otra complicación es la glomerulopatía de la obesidad o relacionada con la obesidad, que aunque por lo general se manifiesta en la vida adulta, el daño renal puede comenzar desde la niñez. Es a esta complicación a la que dedicaremos esta breve revisión.
El objetivo de este trabajo es informar acerca de esta enfermedad y la actitud del pediatra para tratar de evitarla.
MÉTODOS
Se revisó la literatura médica más reciente sobre la enfermedad y el incremento de la obesidad en la edad pediátrica en las bases de datos PubMed, SciELO y LILACS. Se manejaron las palabras clave: glomerulopatía relacionada con la obesidad, obesidad y sobrepeso en el niño, tratamiento de la obesidad.
En este artículo se utilizan los términos cuyas definiciones aparecen a continuación:
Sobrepeso: índice de masa corporal de 25 a 29,9 kg/m2 de superficie corporal.16
Obesidad: índice de masa corporal de 30 kg/m2 de superficie corporal.17
Obesidad mórbida: índice de masa corporal de al menos 40 kg/m2 o 35 kg/m2, más condiciones comórbidas asociadas.16,17
Condiciones comórbidas asociadas a obesidad: diabetes, hipertensión, dislipidemia, apnea obstructiva del sueño, artropatías relacionadas con el peso corporal, incontinencia urinaria de estrés.17
Síndrome metabólico: obesidad abdominal, hipertensión arterial, hiperglicemia, hipertrigliceridemia, altos niveles de lipoproteínas de alta densidad. La resistencia a la insulina es el denominador más significativo del síndrome.18,19
Obesidad abdominal: relación cintura/talla mayor de 0,5.20
En el niño el índice de masa corporal (IMC)= peso en kg/talla en metros. La obesidad y el sobrepeso se definen utilizando los percentiles de IMC; los niños mayores de 2 años con IMC mayor o igual al 95 percentil cumplen el criterio de obesidad y aquellos con IMC entre 85 y 95 percentil se encuentran en rango de sobrepeso.21
RESULTADOS
Patofisiología y evolución clínica
Esta glomerulopatía se caracteriza por el desarrollo de proteinuria en pacientes con índice de masa corporal mayor de 30 kg/m2 en ausencia de otras causas de daño renal. En su patofisiología intervienen las alteraciones hemodinámicas intrarrenal, el daño por la acción de hormonas del tejido adiposo (hiperleptinemia, activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, descenso de la producción de adiponectina) con acumulación ectópica de lípidos en el riñón.1
El cuadro clínico de esta glomerulopatía se caracteriza por el desarrollo lento y progresivo de proteinuria (no excede de 300-1 999 mg/día). Aproximadamente un tercio de los pacientes desarrollan proteinuria de rango nefrótico o síndrome nefrótico parcial (sin edema ni hipoproteinemia) y no más de 6 % de los casos desarrollan un síndrome nefrótico completo. En el curso de la enfermedad, 50 % de los pacientes desarrollan hipertensión arterial y más del 80 % dislipidemia. Las etapas IV o V de la enfermedad renal crónica pueden desarrollarse 20 a 30 años después de producirse el daño renal.1
Esto significa que la función del pedíatra es preventiva por lo que es necesario detectar a tiempo los factores de riesgo.
A pesar de su lento desarrollo la predisposición a la glomerulopatía de la obesidad comienza desde la niñez, incluso desde la etapa prenatal. Es conocido que en la hiperalimentación y la obesidad materna se gestan neonatos con sobrepeso y mayor talla, pero en ocasiones no se tiene en cuenta que la malnutrición materna implica la malnutrición fetal que puede producir obesidad en el escolar y el adolescente.22,23 Ante esta eventualidad, el feto adopta el patrón fenotípico de los llamados “genes hambrientos” que favorecen la mejor utilización de los escasos nutrientes y crea una mayor reserva energética a partir de ellos. El niño nace con este fenotipo y, ante una disponibilidad mayor de nutrientes y alimentos ricos en calorías, acelera el desarrollo de la obesidad.24 Después del nacimiento conseguir un balance energético adecuado es primordial para lograr un crecimiento adecuado y evitar la obesidad.
Prevalencia de la obesidad
En el 2000, aproximadamente 17 % de los niños y adolescentes estadounidenses entre 2 y 19 años tenían obesidad y casi 30 % estaba con sobrepeso.25 Un estudio de Estados Unidos en 2012 destaca que la prevalencia de obesidad entre 2 y 19 años, tanto en uno como otro sexo se ha incrementado hasta 18,6 % en varones y 15,0 % en las niñas.26
Posteriormente, en diferentes áreas de Estados Unidos se han realizado estudios, principalmente analizando la prevalencia de obesidad en las distintas etnias del país.
La prevalencia de sobrepeso y obesidad en los indios americanos y nativos de Alaska con datos obtenidos de 184 000 niños entre 2 y 19 años fue de 18,5 y 29,7 %, respectivamente. Prevalecieron los varones obesos con 31,5 % vs 27,9 % en las niñas en este estudio realizado entre 2006 y 2015.27
En otro estudio realizado en el sur de Texas se encontró que los niños hispánicos experimentan niveles de obesidad de 25,3 %, cifra significativamente mayor que los norteamericanos blancos que se registró en 16,6 %, o los negros (18,2 %). La obesidad entre los hispánicos de 2 a 5 años decreció de 18,5 a 15,1 %, pero en los adolescentes se mantiene elevada (30,4 %) en el año 2000 y 31,3 % en 2015.28
En California la prevalencia de obesidad extrema entre 2008 y 2013 se notifica en 17,5 %.29
En Ohio la prevalencia de obesidad es de 19,5 % y entre hispánicos es de 26,3 %, en esa zona de los Estados Unidos existe una pequeña proporción de hispánicos.30
En los adolescentes canadienses entre 12 y 19 años la tasa de obesidad central se incrementó de 1,8 a 12,8 % durante 1981-2009.31
Otro estudio en 42 539 niños de 3-5 años encuentra 12,4 % de los varones y 10,0 % de las niñas con IMC superior o igual a 95 percentil con prevalencia más alta en los hispánicos (18,2 % en los varones y 15,2 % en el sexo femenino), seguida por los afronorteamericanos (12,4 % en varones y 12,7 % en las niñas). La obesidad severa fue de 1,6 %, algo mayor en el sexo masculino (1,9 % vs 1,4 %) que en el femenino.32
En una revisión de 2011 se publica que más del 10 % de los adolescentes entre 10 y 19 años tienen obesidad abdominal con mayor prevalencia en los varones.33
En un estudio de prevalencia de obesidad general y abdominal con datos de 13 486 menores de 18 años, realizado en Irán, la obesidad general es de 11,89 % (13,58 en los varones y 10,15 en las niñas) y la obesidad abdominal de 19,12 % (20,41 en varones y 17,7 % en las niñas).23
Datos colectados por National Surveys on Chinese Students´ Constitution and Health en 1985, 1991, 1995 y 2000 en 980 000 estudiantes, demuestra que el incremento de la obesidad y el sobrepeso estaban en 1 y 2 % en 1985, lo que indica que no había tendencia a la obesidad en aquel momento, destacan los autores.34 Sin embargo, señalan que desde el principio de la década de los 90 del siglo xx, se ha notado un rápido incremento de la incidencia de sobrepeso, mayor en el sexo masculino y en ciudades desarrolladas como Beijin; la tasa de prevalencia de obesidad se incrementó a 4,7 % y 3,2 %. En los varones el incremento mayor fue entre 9 y 12 años y en las niñas entre 7 y 9. En 1995 hubo un gran incremento de sobrepeso tanto en áreas urbanas como rurales y fue mayor dos o tres veces que 10 años atrás. Y siguen relatando los autores que a partir de 2000 la mayoría de las metrópolis chinas han entrado en lo que llaman “período de obesidad”, con tasa de sobrepeso de 25,4 % y obesidad de 17,0 y 14,3 % para varones entre 7-9 años y 10-12 años y para las niñas de 10-12, respectivamente.34) Este relato demuestra claramente el incremento del sobrepeso y la obesidad en China.
Otro estudio chino analiza la prevalencia de sobrepeso y obesidad en niños y adolescentes. El estudio incluye 29 418 niños menores de 17 años. Entre los niños de 7 a 17 años la prevalencia de obesidad fue 13,2 %. Entre 6 y 12 años de 20,3 %, significativamente mayor que en los adolescentes de 13-17 años que fue 9,6 %. Al encontrar mayor prevalencia de obesidad en los más pequeños los autores manifiestan su preocupación y señalan que deben garantizarse estudios futuros para comprender el motivo de esta diferencia.35
Un estudio en 19 103 adolescentes de 11, 13 y 15 años en Republica Checa (51,2 % de sexo femenino) encuentra incremento de prevalencia en obesidad en los tres grupos entre 1998 y 2014. En el grupo de 11 años el aumento fue de 22,2 % en 1998 a 28,3 % en 2014; en los de 13 años de 17,9 % a 26,7 % y en los de 15 años de 9,8 % a 20,8 %.36
Los últimos datos de la región de Oriente Medio revelan obesidad en países del este como Kuwait, Arabia Saudita, Líbano, Omán, Turquía, Bahréin y Jordania.37
En Pakistán se registra una epidemia de obesidad que afecta a todos los grupos de edad y en la población urbana las mujeres son las más afectadas. Las niñas de todas las edades son más obesas que los varones.38
En Gales la prevalencia de obesidad infantil es 12 %, según datos notificados en 2017.39
En un estudio realizado en escuelas de Itabita, Sao Paulo. Brasil, participaron 6 829 niños entre 6 meses y 15 años. En menores de 5 años la prevalencia de sobrepeso fue 13,9 %, entre 5 y 10 años de 33,7 % y en mayores de 10 años 34,0 %. En los varones, la obesidad y obesidad grave fue más frecuente.40
En África del Sur un estudio de 1 559 niños entre 7 y 19 años registra una prevalencia de sobrepeso/obesidad de 22,9 %.41
En el libro “Obesidad: Epidemia del siglo xxi” de Alfonzo Guerra, se analizan datos sobre obesidad en el estudio ISYS (estudio epidemiológico en la comunidad de enfermedad renal crónica, enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus e hipertensión arterial) realizado en Isla de la Juventud. En los menores de 20 años la prevalencia de obesidad fue de 3,17 %, pero la positividad de marcadores vásculo-renales fue 56,9 % en los obesos y solamente 8,9 % en los no obesos. Señala que pudo demostrarse en este estudio que en todos los grupos de edades los obesos estaban hiperfiltrando.16
A partir de 1980 la tasa de obesidad ha aumentado tres veces o más en algunas áreas de Norteamérica, Reino Unido, Europa del Este, Medio Oriente, las islas del Pacífico y Australia. El porcentaje de sobrepeso en niños y adolescentes se ha incrementado casi 50 % en las dos últimas décadas, señala Lifshitz en una publicación de 2008.42
Cuba no escapa a esa epidemia, señala Alfonso Guerra, mediante la comparación entre un estudio provincial sobre desarrollo y crecimiento y estado nutricional en niños efectuado en La Habana en 1998, con otro similar de 1993, donde se pudo establecer que durante esos 5 años se incrementó el porcentaje de individuos con exceso de peso para la talla de 9,3 a 13,1 % (1,4 veces) y aquellos con niveles elevados de adiposidad el incremento en porcentaje fue de 12,7 a 21,9 % (1,7 veces).43 En un estudio realizado en 2005, la obesidad alcanza el 5,6 %.(22
Histopatología
La glomerulopatía de la obesidad se caracteriza morfológicamente por glomerulomegalia y glomeruloesclerosis focal segmentaria.1,5,12.44,45,46,47,48 Los glomérulos se agrandan en respuesta al aumento del filtrado glomerular, al flujo plasmático renal, la fracción de filtración y reabsorción tubular de sodio.46,49 El metabolismo alterado de ácidos grasos y colesterol están reconociéndose como los mediadores claves de acumulación de lípidos en el riñón, la inflamación, el estrés oxidativo y la fibrosis.46 En la etapa inicial de la enfermedad aparece la hipertrofia glomerular con o sin glomeruloesclerosis focal segmentaria, pero como la biopsia renal, por lo general, no se realiza en esta fase, el diagnóstico precoz de la enfermedad es difícil.11 Además de la glomerulomegalia con glomeruloesclerosis focal segmentaria, se señala la baja densidad nefrónica,50,51,52 y otros,53 registran el depósito de IgM y C3 en las zonas de esclerosis, aunque este hallazgo puede observarse en glomeruloesclerosis focal segmentaria de otra etiología.
La glomerulomegalia está registrada en todos los estudios. Salvatore y otros,54 publican diámetro glomerular > 180 um en el 84 % (promedio 224 um) y volumen glomerular normal en 11 % (promedio 157 um) en biopsias de pacientes con índice de masa corporal > 30 kg/m2 de superficie corporal. Este trabajo se realizó en pacientes con obesidad mórbida, pero el volumen glomerular no se incrementó con la magnitud más elevada de la obesidad.
Pero a pesar del tiempo transcurrido, ninguna publicación rebasa lo descrito por Cohen en 1975 cuando dijo. “la glomerulopatía relacionada con la obesidad se caracteriza por el aumento de volumen del glomérulo, ligera hipercelularidad, variable aumento del mesangio, engrosamiento de la membrana basal glomerular, y en ocasiones, esclerosis segmentaria y focal”.22 La información de Cohen se basó en el estudio necrópsico de 5 pacientes extremadamente obesos con edades entre 3 años 7 meses y 30 años, 3 con síndrome de Prader-Willi y 2 con obesidad de causa no precisada.55
Prevención y tratamiento
La obesidad en el niño es multifactorial,2 pero los síndromes genéticos y endocrinos solo representan 1 % de los casos de obesidad infantil; el 99 % restante corresponde al concepto de obesidad nutricional,22 donde los factores ambientales y socioculturales juegan importante papel.2
Tres etapas de crecimiento pueden ser críticas para el desarrollo de obesidad persistente e influyen en comorbilidades en el adulto: el período prenatal, el período de rebote de adiposidad (4-6 años) y la adolescencia.22
Es conocido que en la hiperalimentación y obesidad materna se gestan fetos con sobrepeso, por lo que la prevención debe comenzar desde la etapa prenatal con la alimentación adecuada de la madre y la orientación a las futuras madres “gorditas” para bajar de peso antes de la concepción (etapa prenatal). No se recomienda bajar de peso durante el embarazo porque el feto puede desarrollar los llamados “genes hambrientos” que pueden generar obesidad posteriormente, como ya se ha planteado en este trabajo.
Después del nacimiento lo recomendado es la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses de edad. No comenzar la ablactación con alimentos con exceso de sal, restringir el consumo de bebidas azucaradas, no abusar de las comidas rápidas, incrementar las horas de ejercicio físico, reducir las horas frente al televisor y los juegos electrónicos, y sobre todo, lograr el apoyo de los padres, la escuela y la comunidad.
Para la prevención de la obesidad es necesario cambiar los estilos de vida, de alimentación y actividad física inadecuados, por un estilo de vida saludable.
En el adulto cuando fracasa el cambio de estilo de vida saludable, puede recurrirse a la farmacoterapia, pero los fármacos empleados en el adulto están contraindicados o no recomendados en el niño.
Como la glomerulopatía de la obesidad se desarrolla en el adulto, todo lo que se haga en el niño con sobrepeso/obesidad es preventivo de esta complicación. Para disminuir el porcentaje de grasa corporal se preconizan los ejercicios aeróbicos, aunque los ejercicios de fuerza también han demostrado su utilidad, pero para ello tenemos que lograr la motivación del niño o adolescente.56
Cuando fracasan las medidas señaladas queda la posibilidad de la cirugía bariátrica con poca experiencia en la edad pediátrica y retos éticos importantes.
La piedra angular de los programas de pérdida de peso es alcanzar un balance energético negativo, pero la intervención es más efectiva cuando se combinan estrategias como el incremento de la actividad física y las intervenciones psicológicas para promover cambios ambientales.57
A pesar del aumento de la prevalencia de la obesidad grave y compleja en el niño, la cirugía bariátrica como opción potencial de su tratamiento, no es aceptada hasta el presente en forma amplia.58
Todo parece indicar que la primera cirugía bariátrica exitosa en la edad pediátrica se realizó en 2009 en una adolescente de 17 años con obesidad mórbida (IMC 56,8 kg/m2) y glomerulopatía relacionada con la obesidad que se presentó con proteinuria de rango nefrótico, que no mejoró con el tratamiento dietético, ejercicio e inhibidores/bloqueadores de receptores de angiotensina. Se realizó bypass gástrico por vía laparoscópica y a las dos semanas de operada había perdido 5,7 kg de peso corporal y mostraba marcado descenso de la proteinuria (a una décima parte de la concentraciones prequirúgicas). Después de un año de operada la proteinuria y la función renal se mantenían normales mientras estaba sin tratamiento con inhibidores de la angiotensina.59
Se ha realizado cirugía bariátrica en niños tan jóvenes como 5 años de edad.60 Sin embargo, los niños y adolescentes están aún en desarrollo tanto físico como mentalmente,61,62 y ellos pueden tener reducida competencia para el consentimiento.63 El National Institute of Clinical Excelence (NICE) de Gran Bretaña establece que la cirugía bariátrica para adolescentes con obesidad severa debe considerarse en “circunstancias excepcionales”,64 y en Estados Unidos la definición de consenso de adolescente elegible para cirugía bariátrica especifica que debe haber alcanzado estadio IV de maduración sexual de Tanner y el 95 % de crecimiento axial.65 Señalan además, Dufour y Chanpault que esta cirugía debe realizarse en centros especializados en cirugía bariátrica del adulto que tengan la estructura multidisciplinaria necesaria.65
La cuestión presionante del debate es hasta dónde podemos normar la cirugía bariátrica para la edad pediátrica. Existe el imperativo de ayudar a los niños obesos para evitar los serios problemas de salud de la mejor manera posible, pero la falta cierta de seguridad, evolución y costo-efectividad de esta cirugía en este grupo de pacientes hacen difícil decidir, porque existen muchos retos morales para esta cirugía en niños y adolescentes.66
Podemos concluir que la glomerulopatía de la obesidad, por lo general, no aparece hasta la adultez, pero es necesario prevenirla desde la edad pediátrica y para su prevención debemos estar atentos a los factores de riesgo que pueden aparecer desde las primeras etapas de la vida.
