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INTRODUCCIÓN
Rhodotorula es un género de levadura basidiomiceto que pertenece a la familia Cryptococcaceae, considerado tradicionalmente como un microorganismo contaminante o saprófito, no virulento. Sin embargo, en las últimas dos décadas, estas levaduras han surgido como patógenos oportunistas, particularmente en pacientes inmunocomprometidos.1,2
Hay más de 46 especies de Rhodotorula, pero las tres de mayor importancia médica son Rhodotorula mucilaginosa (sinónimo de Rhodotorula rubra), Rhodotorula glutinis y Rhodotorula minuta.1,3,4,5,6,7,8
Estos hongos forman parte de la microbiota de la piel, las uñas y las mucosas. Rhodotorula se aísla con frecuencia del ambiente humanizado, sobre todo si hay humedad, como en agua, suelo, zumos, queso y productos lácteos, cortinas de ducha e incluso cepillos de dientes. Son contaminantes habituales en los laboratorios de microbiología por dispersión aérea.1,4,5,6,7,8,9
Los cultivos de Rhodotorula son fácilmente reconocibles en el laboratorio por sus distintivas colonias mucoides de color naranja a salmón. Sus células son de subglobosas, ovales a elongadas, con o sin cápsulas pequeñas, a veces pueden formar hifas rudimentarias.3,8
Las micosis invasoras por Rhodotorula se observan en pacientes con inmunodeficiencias, portadores de catéteres intravenosos de larga duración, sondas permanentes y otros dispositivos biomédicos, tienen además, una mortalidad asociada de aproximadamente 20 %. También se han descrito brotes pseudoepidémicos por contaminación de equipos de fibrobroncoscopia.1,3,4,5,6,7,8,9,10,11
Las presentaciones clínicas más frecuentes son las fungemias y, con menor frecuencia, las endocarditis, las meningitis (en pacientes con sida), las peritonitis (en pacientes en diálisis peritoneal ambulatoria) y las infecciones oculares (dacriocistitis, queratitis, endoftalmitis y otras.5,7,8,9
El primer informe de fungemia causada por Rhodotorula fue realizado por Louria y otros en 1960.12) Posteriormente, se ha citado un número creciente de casos, especialmente en estas dos últimas décadas. Hasta donde sabemos, se han registrado más de 70 casos de fungemia causada por Rhodotorula en el mundo y su mayoría data de después de 1994.6
Hay pocas publicaciones que notifican presencia de fungemia causada por Rhodotorula en niños.11) Perniola,13Guidara6 y otros, informan, el primero, cuatro casos en recién nacidos prematuros y el segundo, primer caso en un neonato a término.
En Cuba se publicó acerca de un caso de fungemia causada por Rhodotorula en una paciente de 38 años de edad con una leucemia mieloide aguda.2) Actualmente, en nuestro conocimiento, no existen casos publicados de fungemia causada por Rhodotorula en niños en el país.
El objetivo de este trabajo es aportar a la comunidad pediátrica un nuevo caso de fungemia causada por Rhodotorula.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Se presenta el caso de un lactante de dos meses de edad, producto de un embarazo que cursó con infección vaginal en los tres trimestres, riesgo de parto pretérmino y una enfermedad hipertensiva del embarazo que requirió ingreso hospitalario desde las 28 semanas de la gestación. Al cumplir las 32,1 semanas se realizó una cesárea de urgencia por alteración del bienestar materno-fetal. Peso al nacer de 1 800 gramos. Estuvo ventilado las primeras 72 h por una membrana hialina. Se egresó de la sala de neonatología del hospital pediátrico provincial de Cienfuegos, al cumplir un mes de edad.
Desde el alta de esta sala, ingresó en tres ocasiones en el en un primer momento por catarro común, las otras dos ocasiones por diarrea aguda de presunta etiología viral. No recibió lactancia materna. Después de realizar los ajustes pertinentes y recurrir a tablas de evaluación nutricional específicas determinamos que se trataba de un niño eutrófico.
El día 03-09-2017 se egresó a la comunidad. El día 05-09-2017 comenzó con fiebre, tuvo de 3 a 5 picos febriles diarios, entre 38 y 39 0C, esta cedía con dificultad con los antipiréticos. El día 06-09-2017 a la madre le llama la atención que el niño tenía un nivel de actividad menor que el habitual, se mantenía dormido y tenía que despertarlo para intentar alimentarlo. Con frecuencia rechazaba el alimento. El día 07-09-2017 los familiares acuden al hospital. Entre los complementarios del ingreso se constató una leucocitosis marcada, superior a dos desviaciones estándar de la media para su edad. Se ingresa en sala de cuidados intensivos del citado hospital con el diagnóstico de una sepsis. No se identificó un foco primario definido. Se tomaron muestras de hemocultivo y se inició tratamiento antimicrobiano empírico con meropenem y vancomicina.
En los hemocultivos realizados se aisló una Klebsiella pneumoniae.
El día 09-09-17 se realizó un abordaje venoso profundo vía subclavia derecha. Después de cinco días de tratamiento antibiótico la fiebre cedió. El día 16-09-17 el niño comenzó nuevamente a rechazar el alimento. El día 17-09-17 reapareció la fiebre, tuvo dos picos febriles de 38 0C, que cedieron con dificultad. Se tomaron dos muestras de hemocultivo, se indicó la búsqueda de hongos, se retiró el catéter y se inició tratamiento empírico con anfotericina B complejo lipídico. La fiebre cesó en las primeras 72 h. El día 24-09-17 el laboratorio de microbiología informa que se había aislado una Rhodotorula sp. (Fig.).
Fig. Se muestra crecimiento con características morfológicas de Rhodotorula en la superficie del medio Sabouraud. (Foto original).
La anfotericina B se suspendió a los 14 días de tratamiento, previamente recibimos dos hemocultivos sin aislamiento. El día 12-10-17 el paciente se egresó a la comunidad.
DISCUSIÓN
El aumento de la conciencia por parte de médicos y microbiólogos junto con un enfoque terapéutico mejorado y más agresivo de pacientes críticamente enfermos o pacientes con enfermedades malignas ha llevado a la aparición de Rhodotorula como un patógeno notable. Aunque Rhodotorula es un microorganismo de baja virulencia en comparación con Cándida y Trichosporon, debe considerarse un potencial patógeno en pacientes con inmunosupresión y catéteres venosos centrales (CVC).11
Los miembros del género Rhodotorula muestran una marcada ubicuidad y se han aislado de las heces humanas, la orina, las uñas, la piel, el esputo, el tracto digestivo y las adenoides. Rhodotorula se ha encontrado en las manos de los trabajadores de la salud, tiene una gran afinidad para adherirse a las superficies de plástico y puede formar biofilms. Por lo tanto, el equipo médico que incluye endoscopios flexibles, diversos utensilios y muebles en la habitación del paciente pueden colonizarse fácilmente.3,5,6,7,11
Las infecciones oportunistas por hongos debidas a Rhodotorula han surgido después de que se informara el primer caso en 1960. El factor predisponente más común parece ser la presencia de un CVC y una enfermedad hematológica subyacente. Sin embargo, también se han descrito casos en otros grupos vulnerables de pacientes, incluidos pacientes con sida, quemaduras extensas, diálisis peritoneal ambulatoria continua, cirrosis, pacientes sometidos a cirugía intraabdominal, toxicómanos por vía intravenosa y pacientes en estado crítico en las unidades de cuidados Intensivos (UCI).(3,4,5,6,7, 9,10,11)
La mayoría de los casos de infecciones por Rhodotorula se presentan como fungemia. Rhodotorula como un hongo que normalmente está presente en la piel, se adhiere al catéter y lo coloniza.11
Spiliopoulou,11 y otros en una revisión de los casos reportados con fungemia causada por Rhodotorula durante la última década encuentran que 81,4 % de los pacientes tenían un CVC, 38,6 % recibían quimioterapia, agentes inmunosupresores, esteroides o tenían neutropenia; 30,0 % recibían antibióticos y 20 % tenían una infección concomitante, más comúnmente infección del torrente sanguíneo.11
El pilar en el diagnóstico de la infección invasiva por Rhodotorula sp es el hemocultivo. El 79 % de las infecciones sistémicas se presentan como fungemia. La punta del catéter se debe cultivar cuando se extrae para capturar los casos en que los hemocultivos son falsamente negativos.3,4,10
Las especies de Rhodotorula se consideran intrínsecamente resistentes a los azoles y las equinocandinas, pero susceptibles a anfotericina B y flucitosina. Esto se ve respaldado por el hallazgo de que muchos casos han sido infecciones de avance durante el tratamiento con fluconazol o equinocandina. En consecuencia, el tratamiento de elección preferido es con cualquier tipo de preparación de anfotericina B. Si está presente, se recomienda la retirada de CVC y, a veces, se informa que es eficaz sin ningún tratamiento antimicótico asociado.3,4,5,6,10,11
Se concluye que aunque Rhodotorula es un microorganismo de baja virulencia, debe considerarse un potencial patógeno en pacientes con inmunosupresión y catéteres venosos centrales.
