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Introducción
En el contexto de las enfermedades malformativas en la especie humana, las cardiopatías son altamente prevalentes, pues 50 % de las malformaciones congénitas se localizan en el aparato cardiovascular; de esta forma representan uno de los grupos más numerosos, con estimado de 7 a 8 por cada 1000 nacidos vivos.1,2,3,4,5,6
La comunicación interauricular (CIA) representa de 6 a 15 % de las cardiopatías congénitas. Es una cardiopatía congénita acianótica, producida por alteraciones en la septación de las cavidades auriculares durante el desarrollo embrionario del corazón, que trae consigo una comunicación entre ambas aurículas a través de las que se origina un shunt o cortocircuito. El defecto tipo fosa oval representa 75 %.
En la historia natural se observa que los pacientes pediátricos se mantienen generalmente asintomáticos hasta la tercera o cuarta década de la vida en que el desarrollo de hipertensión arterial sistémica o enfermedad coronaria, embarazo o el agotamiento físico por el trabajo, sirven como sustrato para aumento gradual del cortocircuito auricular, de izquierda a derecha y como consecuencia, sobrecarga volumétrica de las cámaras derechas, insuficiencia cardiaca derecha, presencia de arritmias frecuentes, especialmente supraventriculares y desarrollo a largo plazo de una hipertensión arterial pulmonar. Ello justifica el tratamiento precoz de la CIA en pacientes asintomáticos, que tengan un flujo pulmonar 1,5 veces mayor que el flujo sistémico, generalmente alrededor de los cuatro años.7
El tratamiento clásico de la CIA era la cirugía con circulación extracorpórea, que atribuye una mortalidad menor de 1 %, pero la morbilidad es considerable asociada con la circulación extracorpórea que genera prolongada estancia hospitalaria.1,5,7
Las nuevas técnicas terapéuticas utilizadas en el laboratorio de hemodinamia como por. Ej. el dispositivo creado por Amplatz llamado Amplatzer septal occlude (ASO),8 el más usado y el que se aplica en Cuba, abren nuevas vías para tratar cardiopatías que antes -ecesariamente- requerían cirugía extracorpórea. Esto conlleva menor invasividad al paciente, y con ello, pronta recuperación, menor estadía hospitalaria y rápida incorporación a las actividades de la vida diaria, al entorno familiar y social.8,9
Actualmente está indicado en el tipo ostium secundum, con menos de 40 mm de diámetro y con bordes mayores de 5 mm hacia el plano auriculoventricular, vena cava superior, vena cava inferior, vena pulmonar superior derecha y seno coronario; así como al piso y techo auricular.9
En particular, el uso del ecocardiograma es fundamental en el cateterismo intervencionista, ya que además de ofrecer una visión previa inmejorable del septum interauricular y las mediciones del defecto, es primordial para el adecuado posicionamiento del dispositivo y la valoración del resultado inmediato.10,11
Esta investigación permitirá la identificación de los elementos que intervienen de forma favorable o desfavorable en la aplicación de este procedimiento intervencionista a la vez que se informan los resultados de la aplicación de este procedimiento en edad pediátrica, lo que contribuye con la evidencia científica que hasta el presente es escasa en este grupo poblacional, si se considera que actualmente los recursos empleados en este proceder están disponibles en el país.
El objetivo de este trabajo es evaluar el cateterismo intervencionista con Amplatzer, en el cierre de la comunicación interauricular ostium secundum.
Métodos
Procesamientos muestrales
Se realizó un estudio de evaluación, longitudinal y prospectivo en el Departamento de Hemodinamia del Cardiocentro Pediátrico “William Soler”. La población de estudio correspondió a todos los pacientes en edad pediátrica (2 a 18 años), en los que se realizó cateterismo intervencionista con implante de dispositivo Amplatzer por CIA.
Dentro de los criterios de inclusión a tener en cuenta estuvieron CIA con bordes adecuados, CIA ostium secundum, seguimiento mínimo de un año, padres o tutores que emitieron por escrito el consentimiento informado. Dentro de los criterios de exclusión: otras anomalías cardiovasculares, además de la CIA y daño neurológico grave previo.
La muestra de tipo no probabilística quedó integrada por 92 pacientes.
Definiciones operacionales
Edad: intervalo de años cumplidos en el momento del cateterismo.
Sexo: femenino o masculino.
Valoración nutricional: percentiles ajustados por el peso en kilogramos y la talla en centímetros.
Diámetro de la CIA: diámetro en milímetros (mm) según ecocardiograma transtorácico, medido en dos momentos: previo al cateterismo y posterior al cateterismo (a los 6 meses o al año).
Evolución de la CIA: clínica (complicaciones mediatas y tardías como: arritmia, derrame pericárdico, trastornos neurológicos, compromiso vascular, embolización del dispositivo, erosión de pared auricular, parada cardiaca) y ecocardiográfica (secuelas o residuos)
Procesamiento y análisis de la información
Se creó una base de datos con el programa SPSS 11.5 donde los datos cualitativos se resumieron en porcentajes y los cuantitativos en media y desviación estándar. Se emplearon pruebas no paramétricas: Ji˗cuadrada de homogeneidad (χ2). Se consideró significativo si p<0,05; donde p es la probabilidad de error obtenida a partir de los datos y 0,05 es el nivel de significación prefijado.
Criterios de medida de la evaluación del cateterismo intervencionista
El criterio principal es ecocardiográfico, medido a los 6 meses o al año:
Evaluación satisfactoria: aplicación correcta del dispositivo, secuelas o residuos ausentes o ligeros, insuficiencia tricuspídea o mitral ausente o ligera, soplo sistólico ligero.
Evaluación no satisfactoria (fracaso terapéutico): no aplicación correcta del dispositivo, o que cuando se aplicó incluyó, residuos o secuelas, insuficiencia tricuspídea/mitral moderada a grave o soplo sistólico moderada a grave.
Consideraciones éticas
Para realizar esta investigación se contó con la aprobación del Consejo Científico y del Comité de Ética para la investigación en Salud y con la autorización de los jefes de los Servicios de Cirugía y de Rehabilitación Cardiaca Infantil, así como del Departamento de Registros médicos de la institución. Los padres o tutores legales emitieron por escrito el consentimiento de participación en la investigación.
Resultados
La edad media del cierre de CIA por cateterismo intervencionista con implante de dispositivo Amplatzer fue 9,8 años, con 5,0 de dispersión respecto al valor central y sigue una distribución normal, en tanto 64,1 % correspondió con el sexo femenino.
Se encontró diferencia signficativa (p= 0,007) para el sexo, en cambio la edad en uno y otro sexo fue homogénea (p= 0,244).
Antes del cateterismo hubo 28,3 % pacientes desnutridos y 17,4 % delgados y pasado 6 meses o el año del intervensionismo, estas cifras disminuyeron marcadamente a 9,8 % (desnutridos) y 8,7 % (delgados), e incluso, la cifra de normopesos aumentó de 41,3 % antes del proceder a 53,3 % posterior a este. De esta forma, la mejora de la desnutrición al año estuvo asociado estadísticamente (p= 0,000) al cateterismo intervensionista con dispositivo Amplatzer.
La tabla muestra el tamaño de la CIA dado por variables ecocardiográficas antes del cateterismo; donde el valor medio de cada componente fue significativamente diferente (p= 0,000). El diámetro medio observado del tronco de arteria pulmonar alcanzó 18,6 mm, variable en 3,1 seguido por la media del tracto de salida del ventrículo izquierdo, diámetro longitudinal y vena cava superior (entre 13 mm y 10,1 mm).
Con el cateterismo intervensionista y haciendo uso del dispositivo Amplatzer, se logró cierre de la CIA en 98,9 % de los pacientes, solo hubo insuficiencia tricuspídea en 16,3 % e insuficiencia mitral en 4,3 % y ninguno tuvo derrame pericárdico en su evaluación al año; además, se presentaron otras alteraciones en 26,1 %, las más frecuentes fueron: dilatación de cavidades derecha (n= 12) e insuficiencia pulmonar ligera (n= 10).
Pasada 24 h del cateterismo, la ecografía reveló que el Amplatzer estaba bien colocado en 97,8 % y 73,9 % no tenía cardiopatía residual.
Las complicaciones inmediatas fueron escasas (8,7 %), solo se encontró: arritmia, derrame pericárdico y embolización del dispositivo, entre 4,3 % y 1,1 %; en tanto las complicaciones tardías fueron también mínimas (4,4 %) a expensas de un cortocircuito residual pequeño y tres insuficiencias valvulares auriculoventriculares ligeras.
Tabla Cierre de la comunicación interauricular según variables ecográficas antes del cateterismo con Amplatzer
| Diámetro de la CIA (mm)* | Media | Desviación estándar | Mínimo | Máximo |
|---|---|---|---|---|
| TAP | 18,6 | 3,1 | 12,0 | 29,0 |
| TSVI | 13,0 | 2,4 | 8,0 | 19,0 |
| DL | 11,4 | 3,6 | 4,0 | 23,0 |
| DT | 9,3 | 3,4 | 4,3 | 24,0 |
| VAV | 9,3 | 2,7 | 5,0 | 19,0 |
| TA | 9,5 | 2,7 | 5,0 | 18,0 |
| VCS | 10,1 | 3,1 | 5,0 | 19,0 |
| VCI | 9,3 | 2,9 | 5,0 | 24,0 |
| VPD | 8,6 | 2,5 | 5,0 | 16,0 |
* χ2 para< 0,05.
N= 92; TAP: tronco de arteria pulmonar; TSVI: tracto de salida del ventrículo izquierdo; DL: diámetro longitudinal; DT: diámetro transversal diámetro longitudinal; VAV: válvulas auriculoventriculares; TA: techo arterial; VCS: vena cava superior; VCI: vena cava inferior; VPD: vena pulmonar derecha.
Discusión
La prevalencia de la CIA ostium secundum ha sido establecida en distintas series de pacientes, a diferencia de lo que ocurre en las de tipo ostium primum, seno coronario y seno venoso. De igual forma que se publica en la literatura, en la casuística del estudio, el sexo femenino superó significativamente al masculino, fue muy beneficiado por el cierre percutáneo de los defectos interatriales al no dejar la secuela de cicatriz quirúrgica. Sin embargo, no se han registraron diferencias importantes por sexo, en relación con la morbilidad del proceder intervencionista.12,13
La ganancia insuficiente de peso y crecimiento lineal en el paciente con defectos septales-interatriales podría explicarse por varios factores, como: la presencia de malformaciones extracardiacas, ingesta inadecuada de nutrientes y calorías, perfusión tisular disminuida, descompensación cardiaca crónica, infecciones respiratorias recurrentes y factores endocrinos o genéticos acompañantes.2,10,14
Antes del proceder no se encontraron pacientes con sobrepeso u obesidad, no obstante, aparecieron después. A pesar de no encontrar antecedente en la literatura, se presume que puede estar relacionado con el sedentarismo inducido por la sobreprotección familiar.
El uso del ecocardiograma es fundamental en este procedimiento, ya que no solo da una visión previa inmejorable del septum interauricular y las mediciones del defecto, sino que es primordial para el adecuado posicionamiento del dispositivo y la valoración del resultado inmediato y tardío. Este resultado fue significativo en la casuística del estudio, lo. que coincide con lo publicado en la literatura.10,14,15,16,17,1,18
El ecocardiograma transesofágico transcateterismo demostró que el cierre del defecto con el dispositivo Amplatzer fue satisfactorio. Se señala que en caso de no lograrse el cierre por embolización del dispositivo, es determinante llevar al paciente a la cirugía, y esta es una de las causas de evolución no satisfactoria.18
En la fase aguda de la implantación del dispositivo se presentó una insuficiencia tricuspídea y mitral ligeras y no se detectó insuficiencia pulmonar ni derrame pericárdico, contrario a lo que se encontró en el ecocardiograma transtorácico a las 24 h, en que se constató cortocircuito residual, dilatación de cavidades derecha, insuficiencia pulmonar ligera, dehisencia del parche y derrame pleural ligero. Estas complicaciones se han registrado en otros estudios y tienen relación con la remodelación ventricular y los cambios hemodinámicos que ocurren en el corazón después de aplicado un dispositivo que cierra el defecto que antes existía.19,20,21,22.23,24,25
Las complicaciones inmediatas fueron mínimas y su presencia se detectó por electro-cardiograma de arritmias supraventriculares, como latidos prematuros y taquicardia sinusal, que no requirieron tratamiento; a su vez, derrame pericárdico ligero de fácil solución y una complicación grave que fue la embolización del dispositivo y que requirió el cierre por tratamiento quirúrgico de la CIA. Es importante señalar que no hubo ninguna complicación neurológica, ni por la anestesia. Datos similares publican algunos estudios revisados.21,22,23
Las secuelas o residuos detectados al año también fueron mínimas, solo se detectó insuficiencia pulmonar o tricuspídea ligeras, dado que debe comenzar ajustarse la hemodinamia cardiaca a su nueva estructura. Es interesante señalar que los pacientes que presentaron complicaciones inmediatas no tuvieron secuelas importantes al año. Todos los pacientes tenían actividad normal de la vida diaria. En el caso de la embolización del dispositivo Amplatzer que requirió tratamiento quirúrgico, también se encontró con buen estado de salud y solo presentó insuficiencia mitral ligera al año de operado.
La experiencia mundial con el dispositivo Amplatzer ha sido muy buena, hecho que lo ha posicionado como el dispositivo de elección para la oclusión transcateterismo de la CIA, especialmente de defectos mayores de 20 mm, en los que ningún otro dispositivo ha probado su eficacia.24,25 De hecho, en esta investigación los resultados fueron satisfactorios a partir de mediciones ecocardiográficas y clínica a los 6 meses o al año poscateterismo.
Este trabajo presenta como limitante no poder evaluar a los pacientes con daño neurológico previo a los que se les cerró la CIA por Amplatzer, ya que se encontraban dentro de los criterios de exclusión planteados.
Podemos concluir que en la muestra estudiada, la evolución del cierre de la comunicación interauricular ostium secundum con dispositivo Amplatzer es satisfactoria, con mejoras de la desnutrición.
Recomendamos enviar a consulta de nutrición y psicología a los pacientes que posproceder intervencionista presentaron sobrepeso u obesidad.
