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Introducción
El dengue, el zika y la chikungunya tienen un cuadro inicial de fiebre y afectación del estado general que tiene una duración variable, siempre menor de una semana, con o sin exantema asociado. De estas arbovirosis, el dengue es la que puede conducir al paciente a un choque hipovolêmico, que es su complicación más temida y la forma más frecuente de gravedad.1 Se instala generalmente el dia de la caída de la fiebre.2 En el niño y el adulto, existe una etapa previa a esta forma de gravedad que son los signos de alarma (SA), entre los cuales, el dolor abdominal y los vómitos repetidos son los más frecuentes, con la elevación progresiva del hematócrito como expresión a nivel de laboratorio clínico de la extravasación de plasma, característica principal de esta enfermedad.3) Debido a las particularidades del niño menor de un año, no siempre este es el cuadro clinico característico y sus manifestaciones pueden hacer pensar en una enfermedad digestiva o respiratoria, retrasar su diagnóstico, y dejar de reconocer la inminencia de gravedad,4) tal como ocurrió en este caso. El objetivo de esta presentación es dar a conocer las características clinicas de una paciente menor de un año de edad que tuvo choque por dengue y fue interpretada inicialmente como un caso de sepsis grave.
Presentación del caso
Se describen las principales manifestaciones clínicas (Tabla 1) y los resultados de estudios complementarios (Tabla 2) según el día de presentación en una lactante femenina, eutrófica, de fenotipo blanco y de 8 meses de edad que desarrolló dengue grave. La fiebre fue el síntoma inicial asociado a diarreas acuosas en número de dos a tres al día que la acompañaron durante los primeros tres días. En consulta de urgencias pediátricas se le orientó a la familia que la paciente debía ser hospitalizada, negándose la madre a hacerlo. Durante el quinto día de evolución la niña presento exantema. Ese día hubo una caída brusca de la temperatura (35,4 
) y simultáneamente apareció cianosis, frialdad de extremidades, retardo del llenado capilar, pulso filiforme, taquicardia y somnolencia con tensión arterial de 86/64 mmHg (manifestaciones todas de hipoperfusión tisular), que fueron constatadas en la Unidad de Terapia Intensiva (UTIP) del Hospital Materno Infantil “Dr. Ángel Arturo Aballí” donde el diagnóstico presuntivo inicial fue de sepsis grave o choque por dengue, ya que la paciente vivía en un área donde habían otros casos de esta infección viral. Antes de llegar a este centro, la niña había sido atendida en el Servicio de Urgencias del Hospital Pediátrico Leonor Pérez, donde le iniciaron rehidratación por vía intravenosa con soluciones cristaloides. Inmediatamente se administró solución Ringer Lactato a 20 cc × kg durante 2 h con lo cual la paciente se estabilizó hemodinámicamente y se continuó con rehidratación polielectrolítica a 500 mL × m2 × día durante los siguientes dos días, así como líquidos por vía oral. Al sospecharse un cuadro de sepsis bacteriana, se indicó tratamiento antibiótico con Ceftriaxona a 100 mg × kg × día. No obstante, los resultados de estudios complementarios iniciales eran compatibles con una infección por virus, a la vez que todos los demás estudios fueron negativos: cituria, urocultivo, estudio radiológico de tórax, punción lumbar, dos hemocultivos, así como recuento de plaquetas y eritrosedimentación, que fueron normales, y ultrasonido abdominal también normal. Se comprobó descenso de los niveles del hematocrito tras la administración por vía intravenosa de soluciones cristaloides lo cual sugiere hemoconcentración por extravasación de plasma durante la etapa crítica de la enfermedad. El estudio serológico (IgM para dengue) se realizó al sexto día de la enfermedad con resultado positivo. Se cumplió el trípode diagnóstico de dengue: clínico, epidemiológico y serológico.
Tabla 1 Manifestaciones clínicas según día de presentación en un lactante con dengue grave
FC: frecuencia cardiaca; TAS: tensión arterial sistólica; TAD: tensión arterial diastólica.
Discusión
En los 10 años anteriores a la fecha de redacción de la presente comunicación (2019), no se había publicado en Cuba caso alguno de choque por dengue en lactantes, a pesar de haber sido el Hospital Aballí uno de los principales centros de recepción de casos de dengue y sospechosos de dengue de Ciudad de La Habana y particularmente en los últimos cinco años, cuando el referido hospital ha recibido la totalidad de los niños menores de un año con este diagnóstico. En el dengue pueden presentarse diarreas como signo relativamente frecuente, particularmente en las edades extremas de la vida. El choque se presenta con una frecuencia cuatro o cinco veces mayor en el momento de caída de la fiebre o en las primeras 24 horas de su desaparición que durante la etapa febril, lo cual se corresponde con lo sucedido en este caso. No se identificaron signos de alarma de choque, como es habitual en casos de choque por dengue a otras edades. En el diagnóstico de esta paciente, el criterio epidemiológico fue determinante, lo cual reafirma la importancia del interrogatorio a los familiares respecto a las enfermedades presentes en el domicilio y barrio de residencia.(5 También en este caso se demuestra que la hemoconcentración y la trombocitopenia no siempre están presentes, al menos en estadios iniciales de la gravedad por dengue.6
La actual clasificación clínica de dengue (dengue y dengue grave) establece que algunas manifestaciones, como lãs diarreas, pueden ser parte del cuadro clinico de la enfermedad y cuando se intensifican algunas horas antes del choque, se las reconoce como uno de los signos de alarma que lo anuncian, siendo su más grave complicación. La identificación de estos signos de alarma permite al medico tratante iniciar la reposición temprana de líquidos em cantidades adecuadas y evitar o paliar la referida complicación. Su aplicación en la práctica ha demostrado ser salvadora.7)
Por lo general, cuando disminuye la fiebre en un enfermo con dengue, se incrementa la permeabilidad vascular, la hipovolemia empeora y puede producirse choque. Esto ocurre con mayor frecuencia al cuarto o quinto día (rango de tres a siete días) de la enfermedad y casi siempre es precedido de los signos de alarma. Durante la etapa inicial del choque, el mecanismo de compensación que mantiene normal la presión arterial sistólica también produce taquicardia y vasoconstricción periférica con reducción de la perfusión cutánea, lo que da lugar a extremidades frías y retraso del tiempo de llenado capilar. En ese momento, el médico puede obtener la medición de una presión sistólica normal y subestimar la situación crítica del enfermo.8
Los pacientes en estado de choque por dengue a menudo permanecen conscientes y lucidos. Si se mantiene la hipovolemia, la presión sistólica desciende y la presión diastólica se mantiene lo que resulta en disminución de la presión del pulso y de la presión arterial media. En estadios más avanzados ambas descienden hasta desaparecer de modo abrupto.9)
Se concluye que esta paciente menor de un año de edad, la cual tuvo choque por dengue y fue interpretada inicialmente como un caso de sepsis grave, ejemplifica que el dengue a esta edad puede expresarse mediante signos y síntomas propios de otros aparatos y sistemas. Para su diagnóstico se requiere que el médico tenga um pensamiento epidemiológico y realice un interrogatorio adecuado. Es importante que los facultativos incorporen esta posibilidad diagnóstica a su quehacer médico.
