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Introducción
Finalizando el año 2019 se reporta un brote de infección respiratoria aguda de etiología desconocida, en la ciudad de Wuhan, capital de la provincia de Hubei, China. Poco después un nuevo coronavirus fue identificado como la posible causa. El nuevo virus fue denominado SARS-CoV-2 y la enfermedad causada por este COVID-19. El 11 de marzo de 2020 fue declarada pandemia por la OMS.
Ese mismo día se diagnostican los tres primeros casos en Cuba, pero varias semanas antes (enero de 2020) el gobierno cubano ya había diseñado el “Plan Estratégico Nacional para el Enfrentamiento a la COVID-19”, plan que involucra al Ministerio de Salud Pública (Minsap) y a los demás organismos de la Administración Central del Estado, empresas, sector no estatal y a la población.1) El Minsap desarrolló el “Protocolo Nacional de Actuación contra la COVID-19”, documento que ha sido sometido a actualizaciones sistemáticas por la incorporación de los conocimientos que se van adquiriendo sobre este nuevo y grave problema de salud.2
Médicos que laboran en el Primer Hospital Adscrito a la Facultad de Medicina de la Universidad de Zhejiang (China) y que participaron en el enfrentamiento a la epidemia, elaboraron un “Manual de prevención y tratamiento del COVID-19”. En su prólogo declaran:
Esta es una guerra mundial sin precedentes […] Para que podamos ganar esta guerra, primero tenemos que asegurarnos de que nuestro personal médico disponga de los recursos suficientes, y eso incluye tanto tecnología como experiencia. Además, debemos asegurarnos de que el hospital sea el campo de batalla donde destruyamos al virus, no donde el virus nos derrote a nosotros.3
Como consecuencia de la pandemia, en muchos países se restringieron las intervenciones quirúrgicas, para disponer de más recursos hospitalarios para la atención a los enfermos de COVID-19 y evitar contagios a pacientes y trabajadores sanitarios por la atención quirúrgica. Se recomendó limitar las operaciones a aquellas urgentes y a las que no debían diferirse por comprometer la salud del paciente, como las oncológicas.4,5
Organismos internacionales como la OPS y OMS y varias sociedades científicas han emitido recomendaciones para la asistencia sanitaria en general y para la actividad quirúrgica en particular. Muchas de estas recomendaciones tienen carácter general y su aplicación requiere adaptarlas al contexto social y geográfico donde se desarrolla la actividad de salud en Cuba.6,7,8,9,10
Aunque la población pediátrica es hasta ahora la menos afectada por la epidemia, la expansión de la enfermedad exige estar preparados para la atención quirúrgica a pacientes pediátricos en Cuba sospechosos o confirmados de tener COVID-19.
Recomendaciones
Las presentes recomendaciones están adaptadas a las condiciones propias de las instituciones hospitalarias de perfil pediátrico más comunes en Cuba. Pretende contribuir a organizar la asistencia médico quirúrgica de urgencia a pacientes pediátricos positivos o sospechosos de tener COVID-19 sin dar margen a la improvisación y cumplir las condiciones de seguridad recomendadas para el paciente y para el personal sanitario encargado de su tratamiento.
Las recomendaciones están organizadas en cuatro partes:
Especificaciones para el área de tratamiento quirúrgico
Perfil y funciones del personal sanitario
Rutinas comunes
Estimación de recursos materiales
I. Especificaciones para el área de tratamiento quirúrgico
Las instituciones que dispongan al menos de dos unidades quirúrgicas independientes, podrían destinar una exclusivamente al tratamiento de los pacientes sospechosos o positivos de COVID-19. Si solo hay una unidad quirúrgica, se utilizará el quirófano que mejor permita cumplir los requisitos de flujo, aislamiento y bioseguridad.
El área requiere:3
Pasillo de acceso que permita flujo de personas, camillas y materiales en dos direcciones relativamente independientes.
Área no contaminada: local que sirva de almacén de equipos de protección individual (EPI), medicamentos, material gastable, modelos, teléfono, entre otros. Debe tener línea telefónica.
Área parcialmente contaminada: área para poner y retirar los EPI ‒suelen denominarse “filtros” en hospitales cubanos‒, lavabos quirúrgicos, disposición transitoria de cubos y contenedores de líquidos y desechos sólidos.
Área contaminada 1: quirófano.
Área contaminada 2: área de limpieza y empaquetado de instrumental. En los hospitales cubanos suelen denominarse “trampas”.
Área contaminada 3: local para útiles de limpieza y vertedero para residuales líquidos.
II. Perfil y funciones del personal sanitario
Se muestra a continuación (tabla 1).
Tabla 1- Perfil y funciones del personal sanitario.
| Cargo | Perfil y funciones | Cantidad |
|---|---|---|
| Camillero | Preferiblemente con experiencia en el trabajo de la unidad quirúrgica (UQ). Traslada al paciente (desde el servicio de urgencia o desde la sala de hospitalización) hasta la UQ y lo introduce en el quirófano. Realizará la limpieza y desinfección de la camilla de traslado del paciente. | 1 |
| Anestesiólogo (a) principal | Especialista en anestesiología. Será el profesional más experimentado del equipo de anestesiología actuante. Responsable principal de la ejecución de los procedimientos anestésicos, de la intubación endotraqueal y del acceso venoso profundo del paciente. Supervisa el cambio del paciente de la camilla de traslado a la mesa de operaciones y viceversa. Decide que otro personal debe auxiliar al camillero en esa tarea. Supervisa el correcto llenado del modelo de anestesia. | 1 |
| Anestesiólogo (a) ayudante | Especialista o residente de anestesiología. Realiza el interrogatorio a los familiares del paciente y confecciona la hoja de anestesia. Realizará otras tareas administrativas fuera del quirófano: llenado de modelos, solicitudes, facilitar material o medicación adicional que se precise dentro del quirófano, contactará con otras especialidades si se necesitara. Relevará o auxiliará al anestesiólogo principal si fuese necesario, supliendo sus funciones parcial o totalmente. | 1 |
| Enfermero anestesista | Enfermera o enfermero con entrenamiento en anestesiología. Función de apoyo al anestesiólogo, dentro del quirófano. Realiza la canalización de venas periféricas del paciente. Asistirá en la programación del respirador, carga de medicación y vigilará el cumplimiento de las medidas de protección del equipo de anestesiología para evitar su contagio. Ejecuta la limpieza y desinfección del respirador, monitores, bombas de infusión y demás equipos empleados para la anestesia. | 1 |
| Cirujano principal | Especialista cirujano o cirujana. Realiza el anuncio operatorio, coordina con la UQ la operación y entrega el anuncio operatorio a la enfermera auxiliar de la UQ. Ejecutor principal de la intervención. Una vez en el quirófano, supervisará la preparación del instrumental y el llenado correcto de la documentación. | 1 |
| Cirujano ayudante | Especialista o residente de la especialidad quirúrgica. Solicita a los familiares el consentimiento para la operación (verbal, para evitar intercambio de bolígrafos y documentos con el familiar). Registra en la historia clínica los datos del que da la autorización. Confecciona la historia clínica del paciente. Preparará el instrumental junto a la enfermera instrumentista. Auxilia al cirujano principal en la intervención quirúrgica. Realiza el llenado de la documentación al concluir la operación. | 1 - 2 |
| Enfermero instrumentista | Enfermero o enfermera con entrenamiento en UQ. Excepcionalmente sus funciones pueden ser asumidas por un residente o un interno vertical de la especialidad quirúrgica. Encargada de la preparación del instrumental y de su suministro durante la intervención quirúrgica. Auxilia a los cirujanos en la operación si es necesario. Responsable del conteo final de instrumentos quirúrgicos. Ejecuta el lavado y desinfección del instrumental al concluir la operación. | 1 |
| Enfermero circulante | Enfermero o enfermera con entrenamiento en UQ. Responsable de la correcta instalación y funcionamiento de equipos auxiliares: “torre” de cirugía de mínimo acceso o endoscopía aérea y digestiva, electrocauterios, aspiradoras y otros. Responsable del conteo final de gasas y compresas. Ejecuta la limpieza y desinfección de la mesa de operaciones, mesas de instrumental, superficies de electrocauterios y de otros equipos utilizados (excepto los de anestesiología). Supervisará el trabajo y las rutinas del camillero y de la auxiliar de limpieza dentro de la UQ. | 1 |
| Enfermero auxiliar | Enfermero o enfermero con entrenamiento en UQ. Recibe el anuncio operatorio y da el aviso para que se inicie la preparación del quirófano. Suministra al personal el EPI. Suministra a la enfermera instrumentista los materiales necesarios para la intervención. Durante la operación, permanece en el área no contaminada. Se dedicará a tareas administrativas fuera del quirófano: llenado de modelos o solicitudes, facilitar material o medicación adicional que se precise dentro del quirófano, contactar con otras especialidades si se le solicita. Relevará o auxiliará a las enfermeras instrumentista o circulante si fuese necesario. Supervisará el trabajo y las rutinas del camillero y de la auxiliar de limpieza fuera de la UQ (cambio de ropa y EPI, limpieza, desinfección y otros. | 1 |
| Auxiliar de limpieza desinfección | Preferiblemente con experiencia en el trabajo de la UQ. Realizará la limpieza y desinfección del quirófano, así como el tratamiento y vertido final de los desechos líquidos. | 1 |
No se permitirá la presencia de estudiantes en el quirófano (alumnos de medicina o enfermería, alumnos ayudantes de cualquier especialidad).
En el caso de los internos verticales de las especialidades involucradas en el caso, el especialista a cargo decidirá la conveniencia o no de su participación, que estará debidamente justificada en todos los casos.
III. Rutinas comunes
Se presentan en las tablas 2-5.
Tabla 2 Conducción del paciente al quirófano. Rutina 1
Tabla 3 Limpieza y desinfección de la camilla de traslado del paciente. Rutina 2
Tabla 4 Limpieza y desinfección del instrumental quirúrgico. Rutina 3
Tabla 5 Limpieza y desinfección del quirófano. Rutina 4
IV. Estimación de recursos materiales8
Se presentan en las tablas 6-8
Tabla 6- Artículos de protección personal
| Artículo | Usuario | Cantidad estimada |
|---|---|---|
| EPI | Camillero. | 2 |
| Anestesiólogo principal. | 1 | |
| Anestesiólogo auxiliar. | 1 | |
| Enfermera o enfermero anestesiólogo. | 1 | |
| Cirujano principal. | 1 | |
| Cirujano ayudante. | 1 | |
| Enfermera instrumentista. | 1 | |
| Enfermera circulante. | 1 | |
| Enfermera auxiliar. | 1 | |
| Auxiliar de limpieza | 1 | |
| Total EPI | 11 | |
| Mascarillas faciales N95 | Camillero. | 2 |
| Anestesiólogo principal. | 1 | |
| Anestesiólogo auxiliar. | 1 | |
| Enfermera o enfermero, anestesiólogo. | 1 | |
| Cirujano principal. | 1 | |
| Cirujano ayudante. | 1 | |
| Enfermera instrumentista. | 1 | |
| Enfermera circulante. | 1 | |
| Enfermera auxiliar. | 1 | |
| Auxiliar de limpieza | 1 | |
| Total EPI | 11 | |
| Gafas de protección ocular | Camillero. | 2 |
| Anestesiólogo auxiliar. | 1 | |
| Enfermera circulante. | 1 | |
| Enfermera auxiliar. | 1 | |
| Auxiliar de limpieza | 1 | |
| Total gafas | 6 | |
| Pantallas de protección ocular | Anestesiólogo principal. | 1 |
| Anestesiólogo auxiliar. | 1 | |
| Enfermero o enfermero, anestesiólogo. | 1 | |
| Cirujano principal. | 1 | |
| Cirujano ayudante. | 1 | |
| Enfermera instrumentista. | 1 | |
| Total pantallas | 6 | |
| Guantes quirúrgicos (pares) | Camillero. | 4 |
| Anestesiólogo principal. | 2 | |
| Anestesiólogo auxiliar. | 2 | |
| Enfermera o enfermero, anestesiólogo. | 2 | |
| Cirujano principal. | 2 | |
| Cirujano ayudante. | 2 | |
| Enfermera instrumentista. | 2 | |
| Enfermera circulante. | 2 | |
| Enfermera auxiliar. | 2 | |
| Auxiliar de limpieza | 2 | |
| Total guantes (pares) | 22 | |
EPI: equipo de protección individual.
Tabla 7- Soluciones desinfectantes
| Solución desinfectante | Cantidad estimada (L) |
|---|---|
| Alcohol 76 % | 1 |
| Hipoclorito sodio 0,1 % | 20 |
| Hipoclorito sodio 0,5 % | 20 |
| Hipoclorito sodio 1 % | 20 |
Tabla 8- Otros recursos
| Otros | Cantidad |
|---|---|
| Paños para limpieza de camilla | 2 |
| Paños para limpieza de superficies (excepto piso) | 4 |
| Frazadas de piso para cubrir derrames | 2 |
| Frazadas para limpieza de piso | 2 |
| Cepillos para limpieza de recipientes | 2 |
| Cesto plástico con tapa para EPI usados | 1 |
| Cesto plástico con tapa para lencería | 1 |
| Cesto plástico con tapa para desechos sólidos | 1 |
| Contenedores desechables para objetos punzantes | 1 |
| Cubos metálicos con tapa para desinfección de instrumental | 2 |
| Cubo plástico con tapa para limpieza del piso del salón | 1 |
| Cubo plástico con tapa para limpieza de otras superficies | 1 |
| Recipiente para soluciones de hipoclorito (20 litros) | 3 |
Conclusiones
La COVID-19 es una enfermedad que ha puesto en emergencia a los sistemas sanitarios de todo el mundo. Casi ningún componente del sistema de salud escapa a sus consecuencias directas o las derivadas de su enfrentamiento. La actividad quirúrgica es uno de esos componentes y, aunque se ha restringido el servicio, la posibilidad de atender pacientes sospechosos de tener COVID-19 o de ser positivos a los exámenes, demanda que los equipos quirúrgicos estén familiarizados con la organización y procedimientos de la unidad quirúrgica en esta situación particular, aspectos resumidos en estas recomendaciones para su más fácil empleo y comprensión.
