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Introducción
Desde mediados de la década de los años 60 de siglo xx se identificaron los coronavirus humanos, los cuales se han asociado con el resfriado común y se consideran patógenos respiratorios relativamente benignos. En el año 2003 se identificó un nuevo coronavirus en China, responsable de un síndrome respiratorio agudo severo en humanos (CoVH-SRAS), que afectó cerca de una treintena de países y ocasionó brotes de neumonía atípica con una letalidad próxima a 10 %. A partir de estos sucesos se identificaron otros nuevos coronavirus asociados con enfermedad respiratoria: el coronavirus NL63 (CoVH-NL63), el coronavirus HKU1 y el coronavirus del síndrome respiratorio del oriente medio (MERS), entre otros.1,2
A finales del año 2019 fueron detectados en un breve periodo múltiples casos de neumonía con una alta letalidad en Wuhan, China. El agente causal de la enfermedad se identificó rápidamente como un nuevo coronavirus, que posteriormente fue confirmado por la Organización Mundial de la Salud (OMS).3
El coronavirus actual, pertenece a un grupo de virus de ARN de cadena única lineal y de sentido positivo no segmentado, que pertenece al género Coronavirus de la familia Coronaviridae. Un análisis de su secuencia genética y homología reveló que el nuevo virus tiene muchas similitudes con el SARS-COV. La OMS nombró al virus 2019-nCoV mientras que el Comité Internacional de Taxonomía de Virus (ICTV) lo acuñó como SARS-Cov-2; y la neumonía causada por la infección viral fue llamada nueva neumonía por coronavirus (COVID-19) por la OMS, la cual se ha convertido en una pandemia con una elevada letalidad.4
La infección ha sido reportada en los recién nacidos y hasta ahora, la menor edad en un caso confirmado es de 36 horas de vida.5) No existe hasta el momento evidencia de transmisión vertical, aunque la escasa información publicada sobre la infección en neonatos hace que no se disponga de suficiente evidencia para asegurar esto, los estudios más recientes aseguran que se necesita mayor número de casos para dar solidez al planteamiento de la transmisión vertical,6,7 por estar limitada la evidencia sobre esto.8,9
La contaminación posnatal por contacto directo con madres o cuidadores infectados parece ser la fuente de infección más frecuente en la etapa neonatal; el periodo de incubación oscila entre 1 y 14 días y como promedio entre 3 y 7 días.10
Los trabajos publicados hasta el momento refieren que en la etapa neonatal hay pocos casos diagnosticados y la mayoría de ellos son asintomáticos o no desarrollan formas graves de la enfermedad,11,12,13 actualmente existe una teoríaque plantea que esto se debe a los efectos heterólogos de la vacuna BCG, (bacilo Calmette-Guérin) 14 que parece proteger no solo frente a su microorganismo patógeno diana (Mycobacterium tuberculosis), sino además, frente a una amplia variedad de microorganismos. Estos efectos heterólogos, también denominados “inespecíficos”parecen ser mayores cuando la vacuna se administra en una fase temprana de la vida.15Actualmente más de 150 países en el mundo tienen incluidos en su programa de vacunación, la administración de BCG y la observación de que los países sin inoculación sistemática con esta vacuna son más afectados por la pandemia de COVID-19, hizo considerar este aspecto.14 La OMS, por su parte, aclaró que aún no existe evidencia sobre esta hipótesis, por lo que no recomienda aplicar la vacuna BCG para prevenir la COVID-19 y advirtió que la desviación de suministros locales podría tener como resultado un incremento de casos y muertes por tuberculosis.16
Estas recomendaciones podrán estar sujetas a cambios por la revisión periódica de las publicaciones internacionales, ya que se trata de una infección de reciente aparición, sobre la cual aún existe muy poca información en esta etapa temprana de la vida, como también aseguran otros autores.17 No obstante, el Grupo Nacional de Neonatología del Ministerio de Salud Pública, junto a otros especialistas, proponen estas recomendaciones con el objetivo de orientar las conductas a seguir en los recién nacidos con sospecha o diagnóstico confirmado de COVID-19 en Cuba, tomando en consideración la experiencia de investigaciones en países previamente afectados por la pandemia y con un mayor número de casos detectados y estudiados.
Organización de los servicios
Deben considerarse las siguientes recomendaciones:
Los neonatos hijos de madres confirmadas con COVID-19 deberán nacer en los centros hospitalarios definidos como centros de referencia para la atención de estos pacientes o en áreas hospitalarias definidas para la atención de estos casos.18
Si la madre y el recién nacido se mantienen asintomáticos pudiera mantenerse el binomio madre e hijo y la madre pudiera lactarlocumpliendo estrictamente las medidas higiénicas generales establecidas como lavado de las manos antes y después de manipular al recién nacido, uso de nasobuco correctamente y acostarlo en aislamiento a no menos de 2 metros de la cama de la madre, siempre que se cuente con el área física disponible para esto.8
Se debe crear un cubículo específico para la atención de los pacientes críticos el cual deberá estar señalizado y contará con paneles de gases medicinales de pared, aire acondicionado, una incubadora, un ventilador mecánico neonatal, cardiomonitor multiparámetros y dos bombas de infusión. La necesidad de incremento del equipamiento deberá estar condicionado por la cantidad de recién nacidos con esta afección con criterio de reporte de crítico.18
Los recién nacidos confirmados de COVID-19 con reporte de critico deben estar aislados preferiblemente en incubadora, las cuales se colocarán a 2 metros entre ellas de ser posible el área física disponible.
La ubicación de los pacientes, el flujo de atención y la disposición de los desechos de los materiales utilizados en estos pacientes deberá estar definido en cada unidad por parte de los departamentos de enfermería y epidemiología, junto al jefe de servicio médico.
El personal que participe en el cuidado de estos pacientes deberá ser seleccionado con antelación, evitar aquellos que reúnan los factores de riesgo conocidos y deben estar entrenados en los protocolos de atención y en el uso de los equipos definidos para protección personal individual.
Deben ser atendidos por la mínima cantidad de personas necesarias. El número de médicos y personal de enfermería, el régimen de trabajo, de descanso y aislamiento posterior estará definido en cada territorio, según los recursos humanos disponibles.
Los centros deberán contar con un protocolo de circuito de traslado.
Se planificará la limpieza diaria siguiendo las recomendaciones de prevención y con protocolos de limpieza establecidos, con especial hincapié en las superficies probablemente contaminadas.
El material empleado debe ser, en la medida de lo posible, desechable, si no es así, se desinfectará según las recomendaciones establecidas. Los residuos se manipularán y procesarán conforme a las recomendaciones correspondientes.19
Atención al momento del nacimiento
Son las siguientes:
Los hijos de madres con COVID-19 confirmadas serán atendidos por personal con protección personal especial (PPE) y al nacer, el neonato será trasladado de inmediato a un cubículo diferente habilitado para ello, donde se realizarán los cuidados inmediatos y mediatos.18
Debe realizarse baño al nacer como en otras infecciones virales,20 aunque no está demostrado la presencia del virus en líquido amniótico o secreciones vaginales maternas.21
No existe indicación para realizar el pinzamiento precoz del cordón por no existir evidencia suficiente de la transmisión vertical, ni de la presencia del virus en sangre del cordón,22,23) por lo que se recomienda el pinzamiento tardío por las ventajas reportadas.24,25
Se cumplirán todas las medidas establecidas en los cuidados inmediatos del recién nacido,26) asícomo las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría 1 en caso de necesitar maniobras de reanimación y cumplir estrictamente las medidas de protección individual recomendadas.24
Alimentación
El coronavirus no ha sido aislado en la leche materna, por eso se recomienda la lactancia materna exclusiva,27 que favorece inmunológicamente al neonato y juega un rol protector contra muchas enfermedades.28No se conoce si la leche materna tiene efecto protector contra la enfermedad COVID-19, pero sus conocidos efectos inmunitarios lo hacen probable.29
El amamantamiento directo del pecho materno requerirá el uso de nasobuco por parte de la madre y el lavado de las manos antes de manipular al recién nacido, al igual que todos los que participen en su atención.8,30,31
Si la madre estuviera enferma y su estado de salud no permitiera el amamantamiento por estar en una sala aislada o en unidad de cuidados intensivos, se recomienda mantener la extracción manual o mecánica de leche de los pechos cada 3 o 4 horas para mantener la eyección láctea y lograr la relactancia una vez que se recupere de la enfermedad. En estos casos los hijos deberán ser alimentados con leche artificial temporalmente hasta que su mamá se recupere,32también pudieran ser sustentados por los bancos de leche humana. Los recién nacidos pretérminos que se encuentren ingresados en la unidad de neonatología podrían ser alimentados con leche humana de banco, la cual ha demostrado un impacto positivo en estos neonatos de riesgo,33siempre que no se pueda garantizar el uso seguro de leche de su propia madre. 28
El proceso de pasteurización al cual es sometida la leche recolectada en los bancos de leche humana, inactiva la presencia de posibles virus. Los equipos de trabajo de estos centros, al cumplir con rigor las normas higiénico sanitaras establecidas en los mismos, evitan la posible propagación del virus a través de este alimento.33,34
Cuadro clínico
Las manifestaciones clínicas pueden variar desde formas asintomáticas hasta cuadros de dificultad respiratoria severa. No obstante, de manera general, las manifestaciones clínicas son más ligeras en los recién nacidos que en la población adulta.18
Puede haber predisposición a la prematuridad35,36) aunque esto no está totalmente demostrado, pues en algunos casos se debe a la interrupción del embarazo antes del término de la gestación por las complicaciones de la infección en la madre o la presencia de otras condiciones clínicas.24
El diagnóstico de la infección por SARS-CoV-2 en la etapa neonatal puede reunir los siguientes signos clínicos:
Complementarios
La propuesta de los estudios complementarios se basa en las publicaciones citadas en este artículo y en los tiempos de incubación de la enfermedad descritos. La evidencia científica definida posteriormente pudiera modificar los estudios propuestos y el momento de las tomas de las muestras.
A los hijos de madres confirmadas con infección por coronavirus se extraerá sangre del cordón (5 ml) en el momento del nacimiento para enviar 2 ml de suero a los laboratorios de referencia para realizar reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (PCR-TR).
A los recién nacidos hijos de madres confirmadas, se les realizará exudado faríngeo entre 2 y 4 días de vida.12
Si el recién nacido presenta signos clínicos de infección por SARS-CoV-2 durante el tiempo que esté en la maternidad, se realizará exudado faríngeo para diagnóstico de COVID-19 entre los días 2 y 5 de iniciado los síntomas.
Se realizará exudado faríngeo a los recién nacidos con manifestaciones respiratorias, provenientes de la comunidad, entre los días 2 y 4 de iniciados los síntomas.43
En los recién nacidos asintomáticos que han estado en contacto con personas confirmadas, pudiera ser útil realizar el exudado faríngeo entre 5 y 7 días de definido el contacto con la persona infectada.
De disponerse de una prueba rápida IgM específica para SARCOV-2, podría asociarse al exudado faríngeo indicado.
Leucograma con diferencial a los hijos de madres confirmadas a las 12 y 24 horas de vida y evolutivos posteriores según criterios médicos. A los recién nacidos que adquieran la enfermedad después del nacimiento se les realizará leucograma con diferencial una vez que ingresen en el centro hospitalario. Puede haber leucopenia y linfopenia.36,37,43,44
Hemocultivo: Se realizará al ingreso de dos sitios de punción diferentes. No se extraerá sangre del catéter insertado.45
Rayos X de tórax anteroposterior (AP) y lateral inicialmente. Puede observarse opacidades lineales ligeras36,39) o radiopacidad difusa pulmonar.46 Se realizará vista AP, siempre que se requiera en algún paciente por presentar cambios clínicos o gasométricos, cambios en los parámetros ventilatorios o después del uso de surfactante exógeno.
Gasometría: Para detectar si existe hipoxemia e hipercapnia.
Ultrasonografía de tórax: Deberá realizarse para descartar derrame pleural y en caso de existir este, se debe realizar diariamente para evaluar su evolución. Se han descrito imágenes de consolidación pulmonar y patrón de líneas B intersticiales. Algunos autores recomiendan realizar el seguimiento imagenológico con ultrasonido pulmonar para disminuir la exposición a las radiaciones ionizantes de las radiografías en esta etapa de la vida.46
La tomografía computarizada (TC) pudiera ser útil en aquellos recién nacidos en los que otros medios imagenológicos no han sido eficientes para el diagnóstico, pero se recomienda evitar estos estudios por la exposición excesiva a las radiaciones ionizantes.47
Coagulograma: Puede haber trombocitopenia,38,48) tiempo de protrombina prolongado y elevación del dímero D.4)3 Deberá ser realizado en las primeras 24 horas y posteriormente diario según evolución clínica.
Perfil hepático: Pueden estar elevadas las transaminasas.43,44,48
Proteína C Reactiva (PCR): cuantitativa, semicuantitativa o cualitativa43) (aunque tiene valor predictivo bajo).49,50
Tratamiento
No existe un tratamiento etiológico específico para esta infección, pero existen tres premisas principales que son:17
Medidas de prevención
Intervención oportuna
Evitar los eventos adversos de las medidas aplicadas. No se deberán utilizar medicamentos u otras intervenciones que no tenga un adecuado estudio que avale la seguridad, eficacia y efectividad de las medias terapéuticas realizadas.5
Tratamiento medicamentoso
Los más importantes a considerar son:
Antibioticoterapia. Se utilizarán los antibióticos de primera línea, según protocolos y mapa microbiológico de cada servicio de neonatología, solo en aquellos casos en los que se sospeche una coinfección bacteriana.
Antivirales. Aunque no está demostrada la efectividad de la utilización del oseltamivir contra el SARS-COV-2, pudiera evaluarse su uso en aquellos recién nacidos procedentes de la comunidad, con riesgo de coinfección por otros virus respiratorios causantes de gripe. En estos casos se recomienda: oseltamivir: presentación oral de 20 mg en 5 ml: dosis 2 mg/kg cada 12 horas.52
Lopinavir/ Ritonavir (kaletra). La kaletra no debe usarse en recién nacidos de menos de 14 días ni en prematuros hasta que no hayan alcanzado 42 semanas de edad corregida. Este producto fue utilizado en algunos casos en China, pero no fue demostrada su eficacia ni su seguridad en la etapa pediátrica ni neonatal, por lo que no se recomienda su uso.36
Gammaglobulina hiperinmune (GGHI) (Intacglobin). No se ha demostrado su eficacia ni efectividad,53 por lo que no se recomienda, al igual que algunas fundaciones y sociedades como NeNe y SIBEN (Sociedad Iberoamericana de Neonatología) que tampoco lo recomiendan.51
Tratamiento ventilatorio
Tener en consideración lo siguiente:
La indicación del tratamiento ventilatorio reunirá los mismos criterios establecidos para otras entidades neonatales con compromiso respiratorio.40
Las modalidades no invasivas de ventilación tienen muchas ventajas54,55 pero también mayor riesgo de diseminación y transmisión del virus, por lo cual se deberán extremar las medidas de protección individual si es necesario aplicar algunas de ellas.53
Las modalidades invasivas deberán ser utilizadas en aquellos casos en los que sea necesario la utilización de surfactante exógeno o que su condición clínica lo amerite. Aunque estas modalidades son más seguras, en lo que se refiere a la diseminación del virus, la utilización de tubos endotraqueales sin balón, de manera habitual en los recién nacidos, puede constituir también un riesgo de diseminación.40
Se ha planteado la necesidad de utilizar filtros antibacterianos en las ramas inspiratorias y espiratorias,56 pero se deberá tener en cuenta que estos dispositivos pudieran aumentar el espacio muerto y la resistencia, lo cual es deletéreo para los recién nacidos, sobre todo para los recién nacidos pretérminos, por lo que no deben ser utilizados.7
Otras medidas
Es importante atender a las medidas siguientes:
Pueden ser necesarias altas dosis de surfactante exógeno,18 que se utilizará según los protocolos establecidos en el uso de este producto tensoactivo. El Surfacen( se utilizará a las dosis de 100 mg/kg/dosis que se repetirá a las 4 o 6 horas según respuesta del paciente;puede ser necesaria más de una dosis.25
Se evitará la aspiración orofaríngeao por el tubo endotraqueal a no ser que sea muy necesaria y siempre utilizando las medidas de protección individual recomendadas.53
Vacunación
No se conocen contraindicaciones médicas para vacunar para proteger contra la hepatitis B (HB) o BCG a los recién nacidos sospechosos o confirmados de infección por COVID-19 ni para vacunar a los contactos, por lo que se cumplirá con lo establecido en el esquema nacional de vacunación en todos los casos.57
Seguimiento
Deben observarse las recomendaciones siguientes:
Al egreso hospitalario se mantendrá un seguimiento diario por el médico de familia durante 14 días, con lactancia materna exclusiva, en aislamiento domiciliario junto a su mamá.
A los hijos de madres confirmadas, aunque no hayan contraído la enfermedad y a los recién nacidos confirmados, se les realizará pesquisa auditiva con emisiones otoacústicas y evaluación por oftalmología entre 4 y 6 meses de vida.
Esperamos que todo el personal involucrado en la atención de recién nacidos con sospecha o confirmados de infección por SARS- Cov- 2 analicen e incorporen estas recomendaciones en el cuidado y vigilancia de sus pacientes.
