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Introducción
La tuberculosis (TB) es un problema importante de salud mundial, no solo por la alta incidencia de casos notificados cada año sino también por la mortalidad que causa: 1,3 millones de fallecidos, entre ellos, 140 mil niños. En general, los menores de 15 años representan el 6,5 % de los casos notificados, con grandes diferencias entre los países acorde con sus condiciones de vida, estado nutricional y atención de salud.(1,2,3,4,5) La Estrategia Fin de la TB, 2015-2035, tiene como meta la reducción de 95 % de las muertes y el 90 % de las notificaciones de casos (en relación con 2015) y alcanzar tasas menores de ,10 por 100 000 habitantes como preeliminación entre el 2030 y 2050. Enfrentar el reto de la eliminación obliga a tener en cuenta los determinantes sociales estructurales e intermedios de la TB, particularmente los individuales tales como la coinfección con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la TB en personas privadas de libertad (PPL) y la aparición de resistencia a las drogas antituberculosas.4,5,6,7,8
En los últimos años se ha presentado una desaceleración de la declinación anual de la incidencia, particularmente en la subregión de Latinoamérica y el Caribe donde la TB continúa siendo un problema de salud pública.9,10,11,12,13
La TB en la niñez constituye una indicación de transmisión reciente en la comunidad y es además un reservorio potencial para futuras reactivaciones. El diagnostico en la población pediátrica es difícil, ya que los síntomas son inespecíficos, o están ausentes en la mayoría de los niños afectados. Las dificultades diagnósticas en el niño y la falta de formulaciones pediátricas óptimas representan el mayor desafío en el control de la TB infantil. Se estima una prevalencia mayor de 4 %, que supera incluso la notificada en adultos e incide en las grandes ciudades. En este sentido, con la finalidad de fomentar prácticas más robustas y sistemáticas, un punto importante lo constituye el monitoreo de las desigualdades teniendo en cuenta las dimensiones sociodemográficas, socioculturales y socioeconómicas. En este estudio, las desigualdades en la TB se expresan con respecto al indicador de la notificación de casos de TB y la dimensión utilizada es la sociogeográfica (lugar de procedencia).13,14,15,16,17,18
En Cuba, antes de 1959, la TB en la niñez constituía un grave problema de salud. Desde 1963 con el Programa Nacional de Lucha Antituberculosa se logró la cobertura nacional de vacunación BCG en los recién nacidos En 1994, se creó un Centro Nacional de Referencia para la TB infantil con Comisiones Provinciales conformadas por pediatras dedicados a la atención de niños con problemas respiratorios, en los hospitales pediátricos provinciales.12,13,14,15,16,17,18,19,20
En 1995 Cuba tuvo una reemergencia de la TB y se incrementaron también las tasas de TB infantil. Dentro de estos indicadores de morbilidad mantiene su incremento la provincia La Habana, por presentar tasas 2-3 veces superiores a la media nacional.19,20,21,22)
Atendiendo a las metas planteadas en la Estrategia Fin de la TB y su iniciativa sobre la eliminación en los países de baja incidencia,23,24) se propuso un proceso de categorización-estratificación basadas en las metas progresivas hacia la eliminación de la TB, según etapas y subetapas.6,25,26) Tomando en cuenta que la desaparición de la TB en los niños entre 0 hasta 14 años es un primer indicio hacia la eliminación de esta enfermedad como problema de salud pública, nuestra comunicación tiene el objetivo de evaluar las desigualdades en la ocurrencia de la tuberculosis en menores de 15 años en cinco provincias occidentales cubanas y sus municipios.
Métodos
Contexto
La Isla de Cuba, larga y estrecha, se divide política y administrativamente en zonas: Oriental, Central y Occidental.27 El estudio se realizó en las cinco provincias occidentales cubanas y sus 61 municipios, en el periodo 2011-2015. En La Habana vive alrededor de 19 % de la población cubana.22
Diseño
Estudio ecológico grupal de series temporales28 de alcance exploratorio, en las cinco provincias occidentales del país y sus municipios. Las variables utilizadas fueron: número de casos y tasa de notificación de TB (dependiente) de las provincias y sus municipios (independiente).
Técnicas y procedimientos
La fuente de información fue la Bases de datos de la Notificación de TB de la Dirección Nacional de Registros Médicos y Estadísticas de Salud del Minsap. Se calcularon las proporciones de casos de TB por grupos de edad con respecto al subtotal de las cinco provincias y con respecto al total Cuba en el período 2011-2015. En las provincias se realizó la estimación de las tendencias de las tasas mediante regresión lineal simple.29 Para valorar las desigualdades se estimó la media geométrica (MG) de las tasas de notificación anuales.6,30 Se tomó la provincia o el municipio con menor MG como valor de referencia, se calcularon las diferencias relativas (DR), las diferencias absolutas (DA) y el riesgo atribuible poblacional porcentual (RAP %) para valorar las desigualdades.31,32
Se calcularon las variaciones totales y medias anuales de las tasas entre 2011 y 2015 en las provincias:.(29
Diferencia absoluta (DA)= tasa de notificación de Tb estudiada ‒ tasa de notificación de TB de referencia
Riesgo atribuible poblacional porcentual (RAP %)
Media geométrica (MG)
Donde T i = las tasas de notificación de casos nuevos y recaídas de cada año (2011 -2015).
Variación total (VT):
Variación media anual (VMA):
Donde N= número de años del período
Se realizó una categorización de las provincias cubanas y sus municipios según la MG mediante las metas progresivas hacia la eliminación con etapas y sub etapas:
Consideraciones éticas
El estudio es parte de un proyecto aprobado por la Comisión de Ética del IPK. “Algunos determinantes sociodemográficos y ambientales relacionados con la notificación de TB 2015-2021”. No se aplicaron procedimientos a personas, solo se procesaron datos de archivos sin mencionar nombres de personas y con fines científicos. La investigación se realizó de acuerdo a los cuatro principios básicos de la bioética: la beneficencia, la no maleficencia, el respeto a la persona y la justicia considerando las normas éticas institucionales y regionales de la medicina moderna. No existen conflictos de intereses.
Resultados
En la tabla 1 se muestra la situación del territorio occidental en relación con el número de casos de TB en menores de 15 años en el período de realización de la investigación.
Tabla 1 Proporciones de la tuberculosis en menores de 15 años según provincias y grupos de edades
%a: porcentaje de los casos de TB de la provincia en cuestión en relación con el territorio occidental; %b: porcentaje de los casos de TB de la provincia en cuestión en relación con el país. Fuente: Bases de datos de la Vigilancia TB del Ministerio de Salud Pública.
En el periodo 2011-2015, se notificaron 73. En general no predominó ningún grupo de edad. Las provincias occidentales reportaron 41 casos (56,2 %), con un rango de 54,5-57,1 %; aunque son algo elevados con énfasis en La Habana en todos los grupos., esta con 28 casos notificó el 68,3 % de los casos de TB del territorio occidental y el 38,4 % del país, muy por encima de los porcentajes mostrados por el resto de las provincias. Este territorio comenzó el quinquenio estudiado aportando 3 casos (23,1 %) de la incidencia de casos infantiles en 2011 y exhibió una tendencia ascendente en el período hasta tener 13 (81,3 %) casos en el grupo de 10-14 años. (Tabla 2)
Tabla 2 Proporciones totales de la tuberculosis en menores de 15 años según provincias y grupos de edades, 2011-2015
%a: porcentaje de los casos de TB de la provincia en cuestión en relación con el territorio occidental; %b: porcentaje de los casos de TB de la provincia en cuestión en relación con el país.
Fuente: Bases de datos de la Vigilancia TB del Ministerio de Salud Pública.
En el análisis del nivel provincial, Pinar del Rio fue la de referencia, con la menor MG (0,1 por 100 000 habitantes). La DR se ubicó entre 2,0 (Artemisa) y 17,0 (La Habana), tres provincias mostraron valores relativos>3 veces que el de referencia. La DA se presentó entre 0,3 en Matanzas y 1,6 por 100 000 en La Habana con respecto a Pinar del Rio. Artemisa, La Habana, Mayabeque y Matanzas tendrían la cifra de la MG de Pinar del Rio si lograsen reducir su RAP entre 50 a 94 %, si mejorasen sus procesos de control. (Tabla 3)
Tabla 3 Desigualdades de la tuberculosis en las provincias occidentales cubanas, 2011-2015
No.: Número de casos de TB; T: tasa de notificación de TB; MG: media geométrica;DA: diferencia absoluta; DR: diferencia relativa; RAP: riesgo atribuible poblacional porcentual Fuente: Bases de datos de la Vigilancia TB del Ministerio de Salud Pública
En 2015, 13 de los 16 casos de TB que notificó Cuba en este año, los aportaron las provincias occidentales (81,3 %); excepto la provincia Pinar del Río que alcanzó una reducción de 100 %; el resto incrementó su variación total entre 72 a 100 %, la reducción media anual (RMA) estuvo entre 18 y 25 %. (Tabla 4)
Tabla 4 Variación de las tasas de notificación de tuberculosis, 2011-2015
Tasa notificación por 100 000 habitantes Fuente: Bases de datos de la Vigilancia TB del Ministerio de Salud Pública.
En Artemisa, La Habana y Mayabeque las tasas aumentaron en promedio 0,22; 0;42 y 1;44 casos por año respectivamente (coeficiente β), mientras que en Pinar del Río y en Matanzas redujeron 0,18 y 0,08 por año. Todas las curvas mostraron un buen ajuste, excepto Matanzas, por la variabilidad de su serie. (Fig.1)
Fuente: Bases de datos de la Vigilancia TB del Ministerio de Salud Pública.
Fig. 1 Tendencia de las tasas de notificaciones de la tuberculosis en las provincias occidentales cubanas, 2011- 2015.
La categorización de la TB en las provincias mostró que por la MG de Matanzas (0,4), Artemisa (0,2) y Pinar de Río (0,1) estuvieron en preeliminación y representaron el 60 % mientras que Mayabeque (1,4) y La Habana (1,7) se encontraron en ultracontrol muy avanzado (40 %). (Fig. 2)
Fuente: Bases de datos de la Vigilancia TB del Ministerio de Salud Pública.
Fig. 2 Estratificación de la tuberculosis según las metas progresivas hacia la eliminación en las provincias occidentales cubanas, 2011-2015.
Según la estratificación por la MG de las tasas, del total de los 61 municipios occidentales estudiados, 45 de ellos (73,7%) se ubicaron en etapa de eliminación, ocho se hallaron en preeliminación y ocho en ultracontrol muy avanzado respectivamente, lo que representó el 13,1%. La estratificación no mostró diferencias importantes. En Pinar del Río y Artemisa, diez de sus once municipios (90,9 %) se exhibieron en eliminación y uno en preeliminación (9,0 %). En la Habana seis de sus quince municipios (40 %), se mostraron en etapa de eliminación, cuatro en preeliminación (26,6 %) y cinco municipios se encontraron en ultracontrol muy avanzado lo que representó el 33,3%, de ellos, Plaza con MG (2,7), Centro Habana (4,0), Diez de Octubre (1,6), San Miguel del Padrón (2,1) y Marianao (1,0). En Mayabeque ocho de once municipios (72,7 %) se presentaron en etapa de eliminación, uno en preeliminación (9,0 %) y Melena con la MG 3,4 y San José de las Lajas (1,3) estuvieron en ultracontrol muy avanzado. En Matanzas, 11 de sus 12 municipios estuvieron en eliminación (91,6 %), Unión de Reyes con MG 1,1, se mantuvo en ultracontrol muy avanzado. (Fig. 3)
Discusión
La notificación de TB en menores de 15 años de las provincias estudiadas es baja, no obstante, persiste como problema de salud pública. Los datos analizados muestran que las provincias y los municipios tienen desigualdades entre sí. La Habana y Mayabeque presentan las mayores desigualdades, sin embargo, la mayoría de los municipios de las provincias estudiadas, están en etapas de preeliminación y eliminación de la TB en la población estudiada.
Los resultados pueden considerarse suficientemente válidos para la toma de decisiones por las autoridades competentes, si se tiene en cuenta la estabilidad de la estrategia y las tácticas de control de la TB en la población pediátrica y los registros de vigilancia del país.10,34)
Las desigualdades en salud, conocidas también como disparidades en salud, son las diferencias en salud de los individuos o grupos e incluyen cualquier aspecto medible que varía entre los individuos. La identificación de estas es una parte importante en el abordaje de las inequidades en salud (diferencias en salud que son consideradas profundamente injustas o éticamente problemáticas).18,31
Una limitación del cálculo de la MG es que los valores deben ser siempre mayores que cero. Para solucionar esto, se recomienda aplicar el cálculo de la MG ajustada mediante su formulación logarítmica: sumarles 1 a todos los valores originales, realizar los cálculos y finalmente restar 1 a los antilogaritmos de las MG de cada territorio, ofrece ventajas como “valor esperado” de un territorio para una proyección programática inmediata ya que resume en un valor central la serie temporal de valores que usualmente no presentan una distribución normal y no se afecta por valores extremos anormales, lo que evita distorsiones a menudo causadas por situaciones aleatorias o sesgos de información.30
Los procedimientos simples de monitoreo de las desigualdades en los territorios, hacen posible, en un primer paso, planificar y desarrollar las intervenciones diferenciadas locales según sus contextos sociales y culturales para la reducción del riesgo de TB en la población de cada territorio. Es obvio que el análisis epidemiológico debe ser desagregado por municipios y dentro de cada uno de ellos por áreas de salud, consejos populares y barrios, pues la TB se elimina vecindario por vecindario. No es necesario insistir en que la TB se asocia a la pobreza y malas condiciones de vida, lo importante es evaluar la calidad y el impacto de las medidas tácticas de las intervenciones locales.6,35,36,37,38
En los informes rutinarios anuales del Programa Nacional de Control y Prevención de la Tuberculosis (PNCT), en pocas ocasiones se hace un análisis cuidadoso de las desigualdades que muestra la frecuencia y distribución de los casos de TB infantil según los determinantes sociales posiblemente asociados en cada territorio. (39,40,41) Sería importante estudiar profundamente aspectos no explorados de la determinación social-estructural, intermedia e individual. Recordemos que estos determinantes se expresan en las dimensiones sociodemográficas, socioculturales y socioeconómicas.18,21
Es necesaria la capacitación continuada en el programa, de los recursos humanos en el primer nivel de atención y de los dirigentes del PNCT y otros directivos de los niveles provinciales y municipales. La aplicación de los procesos de estudios sobre la cobertura universal e inequidades recomendadas internacionalmente, adaptados a las condiciones nacionales, pueden ayudar a brindar mejores evidencias locales para guiar las intervenciones necesarias.18,42,43
Debido a las dificultades del diagnóstico de la TB infantil, sería importante reforzar las acciones preventivas para mejorar la detección de la TB en los grupos vulnerables con énfasis en las personas viviendo con VIH y las personas privadas de libertad en determinados asentamientos críticos (puntos calientes) de La Habana y Mayabeque.
Recientemente se completó un estudio en La Habana que reiteró los hallazgos relevantes de desigualdades de la TB según condiciones de vida, la edad y el sexo en distintos municipios. Este estudio plantea que la comorbilidad por VIH sida y el deterioro de las condiciones de vida hacen discretamente mayor el riesgo de morir en los pacientes con TB pulmonar.44.)
Estas desigualdades encontradas para la población menor de 15 años en las provincias estudiadas, aunque con un pequeño número de casos, pueden ser consideradas como inequidades,45 por ser sistemáticas, modificables e inaceptables en este momento, si tenemos en cuenta la cobertura universal de los servicios de salud, la capacidad y pericia del personal que los integra, el desarrollo secular sostenido del PNCT y la extensión real de los determinantes sociales, estructurales e intermedios vigentes. Estas causas tienen que ser removidas para obtener la eliminación de la TB en los niños cubanos.10,20,21,34,42
En la literatura nacional, no existen trabajos realizados sobre el análisis de la tendencia de las tasas de notificaciones de la TB en niños mediante la MG de las tasas ni tampoco se ha realizado estratificación por territorios, en esto consiste la novedad del trabajo.
Cuba, en el 2014, reportó una incidencia de 6,1 X 100 mil habitantes, con 15 casos infantiles, que representan el 1,4 % del total y una tasa de 0,8 X 100 mil menores de 15 años, indicadores similares a países desarrollados; no se reporta coinfección con el VIH, ni fallecidos.46
En contraste con la baja incidencia de TB en Cuba, un trabajo realizado en 2014, sobre la TB infantil en 22 países de alta carga, estima que hasta 650 000 niños enferman cada año. En España la TB infantil continúa siendo un problema de salud, es el país de Europa con mayor número de casos pediátricos, con una incidencia en 2014: 4,3/ 100 000 habitantes, aunque la mortalidad por TB pediátrica es excepcional. En Chile, a pesar de los esfuerzo por intentar eliminar la TB para el 2020, la tasa no ha disminuido y se mantiene la presencia de 50 casos infantiles nuevos al año con muertes, formas diseminadas y tuberculosis mutirresistente.47,48,49
En Cuba, la estabilidad del equipo básico de salud (médico y enfermera de la familia) y el fortalecimiento del grupo básico de trabajo en la atención primaria de salud, se garantiza la sostenibilidad de la cobertura efectiva y la accesibilidad de la población a los servicios para que satisfagan sus necesidades y demandas.50) Se ha logrado no tener fallecidos por TB en niños desde 1999 y sí mantener una tasa de incidencia por debajo de 1 X 100 000, sin coinfección TB/VIH ni drogorresistencia.51
El enfoque de equidad de la lógica de justicia social y derecho a la salud constituye el punto de partida para actuar con un enfoque sociocultural sobre las desigualdades que influyen en la determinación social de esta enfermedad, la construcción de políticas para su eliminación necesita de enfoques innovadores en el pensar y actuar de todos los sectores de la comunidad y también la remoción de los obstáculos y barreras de los bloqueos económicos y financieros externos que laceran las capacidades y oportunidades de brindar mejor salud.52
Una limitación en nuestro estudio fue no tener acceso a otras variables de tipo sociodemográficas (población infantil por consejos populares y barrios, viviendas hacinadas, familias disfuncionales, adherencias de los casos al tratamiento) y socioeconómicas (condiciones de vida en el ambiente domestico) por no encontrarse disponibles. En próximos trabajos se tendrán en cuenta.
Por todo lo planeado, podemos concluir que las desigualdades de la tuberculosis en menores de 15 años para algunas provincias occidentales son relevantes, así el control debe ser fortalecido sostenidamente en La Habana y Mayabeque.
Recomendamos extender este estudio al resto de las provincias cubanas para realizar las intervenciones diferenciadas según los resultados de la categorización.
