Servicios personalizados
Español (pdf)
Articulo en XML
Referencias del artículo
Enviar articulo por email
Citado por SciELO 
Similares en
SciELO 
Permalink
Introducción
El síndrome de fiebre periódica, estomatitis aftosa, faringitis y adenitis (síndrome PFAPA, por sus siglas en inglés) fue descripto en 1987 por Marshall y otros,1,2 en 12 niños que presentaron inicio abrupto de un síndrome febril que cedía espontáneamente en 4 a 5 días y presentaba recurrencias cada 4 a 6 semanas. Se encuentra dentro del grupo de enfermedades que presentan fiebre recurrente. Consiste en una enfermedad autonflamatoria de curso benigno y autolimitada en la cual existe una disregulación de la inmunidad innata.3) Durante los períodos intercrisis el paciente se encuentra asintomático.4) No existen exámenes complementarios específicos.5) El diagnóstico es clínico.6)
El tratamiento no modifica la evolución natural de la enfermedad, pero se ha demostrado la eficacia de dos fármaco durante el episodio agudo, meprednisona o betametasona por vía oral.7,8) En pacientes seleccionados refractarios al tratamiento médico o con períodos muy breves libres de enfermedad se propone la adenotonsilectomía como alternativa. 9)
El objetivo de este trabajo es describir el caso clínico de un niño que consultó por fiebre recurrente y faringitis y se arribó al diagnóstico de síndrome PFAPA.
Presentación del caso
Niño de 5 años y 11 meses que concurrió acompañado por sus padres al consultorio externo del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez, por presentar síndrome febril de 72 horas de evolución asociado a odinofagia. Presentó 3 registros febriles diarios de 39 ºC, último registro previo a la consulta. Por el mismo motivo había consultado en otra institución donde indicaron tratamiento con amoxicilina, sin toma de muestra para cultivo de fauces.
Durante el último año presentó síndromes febriles con una duración de 3 a 4 días, con 1 a 3 registros diarios altos. Refirió que se repitieron cada 20 a 30 días.
Ocasionalmente se acompañaron de odinofagia y aftas orales. En algunos episodios padeció cefalea bilateral de intensidad leve a moderada sin fotofobia ni fonofobia y dolor abdominal difuso leve. Entre episodios se mantenía asintomático.
Asistieron a múltiples consultas en servicios de urgencias donde se le indicó al niño, frecuentemente tratamiento antibiótico y en ninguno de las veces se tomó muestra para cultivo de fauces. Los padres trajeron los resultados de laboratorio clínico realizados durante un episodio, 4 meses previos a la consulta actual, donde se observó leucocitosis con neutrofilia (16 000 /mm3), aumento de proteína C reactiva (21 mg/l) y de IgE. Resto de los indicadores fueron normales.
Respecto a los antecedentes personales del menor, se trata de un paciente previamente sano que realizó controles de salud en centro cercano a su domicilio en la provincia de Buenos Aires. Presentaba vacunas completas según Calendario Nacional de Vacunación vigente. No refirió antedecentes familiares de relevancia.
Al examen físico se encontraba en buen estado general. Clínicamente estable y hemodinámicamente compensado. Afebril. Presentaba faces eritematosas con la presencia de un afta pequeña en labio inferior, levemente dolorosa. Adenopatías cervicales bilaterales de aproximadamente 1 x 1,5 cm de diámetro, de consistencia blanda, no dolorosas ni adheridas a planos profundos y sin signos de flogosis. No se palpaban visceromegalias. El resto del examen no presentaba particularidades.
Se evaluaron los datos antropométricos donde se observó peso: 19 kg (percentil 25-50), talla 115 cm (percentil 50) e índice de masa corporal: 14,3 (percentil 10-25). Se constató buen progreso pondoestatural de acuerdo a datos recolectados en consultas previas.
Se realizaron exámenes complementarios y en el hemograma presentó leucocitosis (18 500/mm3), aumento de proteína C reactiva (17 mg/l) y cultivo de fauces negativo.
Se indicaron antiinflamatorios no esteroides y se suspendió tratamiento antibiótico oral. El paciente concurrió a control. El cuadro había cedido por completo (no presentó registros febriles posteriores a la consulta inicial). Se constató normalización de los indicadores de laboratorio durante el período asintomático. Se indicó iniciar tratamiento con prednisona 2 mg/kg/día ante la recurrencia del cuadro.
Discusión
El síndrome PFAPA representa la más común de las enfermedades autoinflamatorias con fiebre recurrente. Se presenta en niños entre 2 y 5 años de edad, más frecuentemente en sexo masculino (55 a 71 % de los casos). Se ha descrito casos en la edad adulta.4
No se ha demostrado mayor incidencia por grupos étnicos y se han observado casos familiares sin demostrarse mutaciones genéticas asociadas.10)
Respecto a la fisiopatología, se ha descrito una disregulación de los componentes de la inmunidad innata que se inicia con la activación de un inflamosoma (proteína de la familia NLR que consiste en un receptor citosólico que regula procesos como la inflamación y apoptosis). De manera consecuente, se sobreexpresan genes relacionados con el complemento, IL-1 (interleucina-1) e IFN (interferón) durante los episodios agudos. Se observa aumento de los monocitos y de las citocinas proinflamatorias (especialmente IL-1) con disminución del nivel de eosinófilos. Durante los períodos intercrisis puede existir aumento plaquetario.3,11,12)
Se ha estudiado múltiples causas relacionadas a esta disregulación como agentes infecciosos, otros mecanismos inmunológicos y predisposición genética, pero la etiología permanece incierta.3,13)
Presentación clínica
La infomación clínica es la siguiente:
Fiebre: registros febriles altos (39-41,1ºC) de inicio abrupto que ceden espontáneamente con una duración no mayor de 7 días. Aparecen a intervalos de 28 días y hasta dos meses. Pueden ser precedidos por dolor abdominal leve, astenia, odinofagia y cefalea. Entre períodos febriles el paciente se encuentra asintomático y en buen estado general.
Aftas orales: en labios o mucosa oral. Se observan en 40 a 70 % de los casos. Generalmente leve o no dolorosas y pequeñas (< 1cm).
Faringitis y adenitis: puede presentar exudado o no. Acompañada de adenopatías cervicales de consistencia blanda, sin visceromegalias.
Otros síntomas: cefalea, dolor abdominal (45 a 60 % de los casos), erupción, diarrea, artralgias, tos y coriza.4,6)
No existen exámenes complementarios específicos.14,15). Durante el episodio agudo se ha documentado leucocitosis (13 000/mm3) con neutrofilia (62 %), aumento de velocidad de eritrosedimentación y típicamente de proteína C reactiva (>5mg/dl).5,6,12) Los valores se normalizan luego de la resolución de los síntomas.
Se ha propuesto la determinación de procalcitonina para el diagnóstico diferencial de infecciones agudas bacterianas, ya que no se observa elevación durante la fiebre. (12)
Thomas y otros,6) observan un aumento de IgE en 8 de 16 pacientes con síndrome PFAPA, en un rango de 31 a 999, En 2010 Kovacs y otros,16 describieron un aumento en las concentraciones séricas de IgD como epifenómeno no específico. Las concentraciones de IgA, IgM e IgG estaban dentro de límites normales.6
El cultivo de fauces fue positivo en 29 pacientes de un total de 284 para Streptococcus del grupo A, posiblemente relacionado a portación asintomática.6
El diagnóstico se realiza mediante criterios modificados en 1999 por Thomas y otros,6 (Cuadro ). Los indicadores de laboratorio son fundamentales para la exclusión de afecciones que revisten mayor gravedad como la neutropenia cíclica.
Se excluyen pacientes con las siguientes condiciones:
Síntomas atípicos: tos, coriza, diarrea, dolor abdominal intenso, erupción, artralgias, debilidad muscular. Si bien pueden estar presentes debe considerarse un diagnóstico alternativo en estos casos.
Aumento de reactantes de fase aguda en períodos libres de síntomas.
Historia familiar de fiebre recurrente.4
Dentro de los diagnósticos diferenciales se encuentran todos aquellos síndromes que presentan episodios febriles recurrentes o intermitentes. El único cuadro que presenta fiebre recurrente realmente periódica es la neutropenia cíclica y por lo tanto, es el único diagnóstico diferencial estricto. Esta afección presenta registros febriles estrictamente cada 18 a 24 días, mientras que en el síndrome PFAPA los ciclos no son tan precisos y la duración es mayor a 21 días habitualmente; en la neutropenia cíclica la afectación de la mucosa oral es más intensa mientras que en PFAPA las lesiones son pequeñas y escasas; los pacientes con síndrome PFAPA no padecen neutropenia sino leucocitosis con neutrofilia y por último la fiebre en la neutropenia cíclica no mejora con corticoterapia.17
El tratamiento de elección para el episodio agudo consiste en la administración de dosis única de prednisona 1 a 2mg/kg o betametasona 0,1 a 0,2mg/kg. La fiebre desaparece en horas, mientras que la faringitis y estomatitis pueden perdurar. Es posible repetir una dosis a las 24 horas de iniciado el cuadro.7
Hofer y otros,5 observaron una rápida resolución de los síntomas con una dosis de corticoides vía oral en 93 de 147 pacientes totales. Los efectos adversos son raros. No previenen futuros episodios febriles; en determinados pacientes prolongan el intervalo intercrisis. (7
No se ha demostrado la eficacia de la administración de antiinflamatorios no esteroides.
Se ha propuesto el uso de colchicina como tratamiento preventivo por la similitud con la fiebre mediterránea familiar, por lo que si el paciente responde, es necesario descartar este diagnóstico. No presenta efectos adversos de relevancia y dada la escasa evidencia se sugiere como segunda línea de tratamiento, con especial énfasis en aquellos pacientes que presentan períodos libres de enfermedad mayores secundarios al uso de corticoides. (7
En algunas series de pocos casos y reportes, la cimetidina en dosis de 20 a 40 mg/kg/día mostró efectividad en la reducción de los episodios febriles que se sostuvo luego de discontinuado el tratamiento.17,18
En una revisión Cochrane de 2014 se evaluó la efectividad y seguridad de la tonsilectomía con o sin adenoidectomía. Con evidencia moderada basada en dos estudios con bajo número de pacientes, se concluyó que la tonsilectomía podría ser útil en determinados pacientes y que la decisión debe ser tomada individualmente teniendo en cuenta riesgos y beneficios. No se demostró mayor eficacia al realizar además adenoidectomía.7,9
Se trata de una entidad benigna, autolimitada. No presenta secuelas. Los síntomas se eliminan aproximadamente hacia los 10 años de edad y pueden extenderse hasta la adolescencia. La evolución no se modifica con el tratamiento.1,4,7
Se concluye que el síndrome PPAFA es una entidad de curso benigno y autolimitado que constituye la causa más común de fiebre recurrente con un gran impacto en la vida de los pacientes. La fisiopatogenia permanece incierta. Es destacable la sospecha clínica para arribar al diagnóstico ya que no existen en la actualidad exámenes complementarios específicos.
