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Introducción
El traumatismo abdominal en la edad pediátrica es el más frecuente después del trauma craneoencefálico (TCE). Está presente en 20-30 % de los pacientes con trauma grave y ocupa la segunda causa de muerte por accidentes en el paciente pediátrico.1,2,3).Puede presentarse como entidad aislada o en el contexto de un politraumatismo.4
Se debe tener en cuenta que la dificultad del pequeño para relatar los síntomas y el estado de conciencia puede retardar el diagnóstico oportuno, lo que exige un alto índice de sospecha por parte del examinador y una valoración evolutiva y cuidadosa.
Es importante siempre que sea posible detallar la cinemática del trauma, conocer la superficie de impacto y el examen físico detallado y evolutivo.
Con el objetivo de estandarizar el diagnóstico y conducta del traumatismo abdominal en edad pediátrica, se realizó una amplia revisión del tema, así como de las estadísticas en el hospital pediátrico “Juan Manuel Márquez” y se aprueba por consenso la guía de prácticas clínicas de traumatismo abdominal en el paciente pediátrico en la Sociedad Cubana de Cirugía Pediátrica.
Concepto de traumatismo abdominal
Se considera traumatismo abdominal a las lesiones producidas en los órganos o estructuras contenidas en la cavidad abdominal o en su la pared.
Las heridas penetrantes del torso entre el pezón y el perineo deben ser considerados como posibles causas de daño intraperitoneal.5,6,7
Epidemiología. Factores de riesgo
La mortalidad puede ser de 10 % cuando se afectan vísceras sólidas, de hasta 20 % cuando hay perforación intestinal y se eleva a 50 % en la lesión de grandes vasos.5,8) La asociación de trauma abdominal y torácico tiene una mortalidad de 25 % y se eleva hasta 40 % cuando se asocia a trauma craneal.9) Su riesgo vital está dado por la hemorragia y la peritonitis.4,5 La perforación de una víscera hueca está presente en menos de 5 % de todos los traumatismos abdominales y es el yeyuno la porción que más se afecta.10
Predomina el traumatismo cerrado en 95 a 97 % y los órganos más afectados son bazo, hígado y riñón, aproximadamente 10 % presenta daño en más de uno de estos órganos.3,11 Entre 3 al 5 % restante corresponde al abierto, aunque en la adolescencia este puede ocupar hasta 15 %, lo que aumenta su tasa de mortalidad.1).
Las lesiones de grandes estructuras vasculares son mucho más frecuentes en los traumatismos abiertos que en los cerrados, donde solo aparece en el -0,1 % de todos los casos. Además, hay una incidencia de 15 % de hematoma retroperitoneal en pacientes que se someten a laparotomía por traumatismo cerrado.7
Existen características anatómicas que favorecen el traumatismo de abdomen en la edad pediátrica como son: tamaño relativamente mayor de las vísceras sólidas, y menor distancia entre ellas predispone a la lesión de múltiple de órganos; pared abdominal más delgada y menor cantidad de grasa perivisceral y de tejido conectivo, aumenta el impacto interior y una mayor elasticidad de la caja torácica, que favorece las lesiones de los órganos intratorácicos, sin evidencia externa de lesión.2,5,12,13
Etiología
Los traumatismos abdominales suelen producirse en el contexto de politraumatismos de alta energía cinética (accidentes de tránsito, caída de gran altura), pero también son debido a monotraumatismos (coz, puñetazo, accidente deportivo), que necesitan una atención especial, a menudo fuera del protocolo de los politraumatismos.
En nuestro país las causas más frecuentes son los accidentes de tránsito, las caídas de altura, las agresiones, los accidentes deportivos (artes marciales, caídas de caballos): predominan las caídas de altura en los niños más pequeños y los accidentes de tránsito en los mayores. Las agresiones se observan con frecuencia en los adolescentes.
Clasificación y mecanismos de producción
Se divide en:
Cerrados: cuando no existe solución de continuidad en la pared abdominal. Pueden ser con lesión visceral (maciza, hueca o ambas) o sin lesión visceral.14
Abiertos: cuando existe solución de continuidad en la pared. Este a su vez puede ser penetrante o no, lo que depende de que exista o no solución de continuidad en el peritoneo. Generalmente son causados por instrumentos perforocortantes o arma de fuego.
Los mecanismos por los que se puede producir la lesión son:4,5,7,14
Percusión: cuando se recibe el golpe de un objeto romo o el cuerpo se proyecta sobre él.
Aumento de la presión intrabdominal: se produce fundamentalmente por compresión en derrumbes o aplastamientos que producen desgarros de órganos sólidos o perforaciones de víscera hueca al aumentar la presión intraluminal.
Por contragolpe: por ejemplo, una caída de altura.
Por onda expansiva: producida por la explosión de bombas de gran potencia, que da lugar al estallido o arrancamiento de vísceras huecas o macizas.
Desaceleración y cizallamiento: aquella en donde se mantienen inmóviles las partes fijas del órgano en tanto que el resto sigue en movimiento. Son típicas las lesiones de los hilios, duodeno, recto-sigma, hígado, bazo y aorta abdominal.
Cabe señalar, que la descripción de las lesiones abdominales específicamente vinculadas al uso de los cinturones de seguridad (cinturón abdominal), en su forma completa, incluyen una lesión de la pared abdominal (desgarro parietal), una lesión digestiva (desgarro mesentérico y ruptura de órganos huecos) y una lesión vascular (porción distal de la aorta y sus ramas).
Las heridas por arma blanca lesionan: hígado (40 %), intestino delgado (30 %), el diafragma (20 %), y de colon (15 %).
Diagnóstico positivo
El diagnóstico del traumatismo abdominal requiere un alto índice de sospecha aun cuando no se observen estigmas externos, sobre todo en pacientes politraumatizados pues 30 % de estos presentan lesión de algún órgano intrabdominal.1,4
Las fracturas de pelvis y los traumatismos torácicos nos obligan a excluir posibles lesiones asociadas de órganos pélvicos y abdominales. Se debe tener en cuenta que la dificultad del pequeño para relatar los síntomas y el estado de conciencia pueden dificultar el diagnóstico precoz.
En la anamnesis siempre que sea posible debe precisarse: hora del accidente, cinemática del trauma, daños sufridos por otras víctimas o la superficie de impacto.
Examen físico: debe ser evolutivo, la evaluación del paciente en el tiempo y las veces que sea necesario.
Evaluación primaria: sospechar en paciente en shock sin evidencias de sangrado externo.
Evaluación secundaria: aquí se realiza un examen detallado de la región tóracoabdominal. El examen abdominal se lleva a cabo en una secuencia sistemática: inspección, auscultación, palpación y percusión. Esto es seguido por el examen de la pelvis y los glúteos, así como región uretral, perineal, rectal y vaginal.7
Inspección: estigmas de traumatismo: heridas, equimosis, hematomas, huella de cinturón de seguridad.
Las lesiones de la cintura abdominal o torácica son indicio de un traumatismo con desaceleración brusca y se asocian a las lesiones abdominales en 23 % de los casos.4).La distensión abdominal puede obedecer a sangre libre, aire libre o dilatación gástrica.1,3) En las fracturas de pelvis y los traumatismos torácicos hay que descartar lesión de órganos pélvicos y abdominales.8
Hematuria macroscópica, cuando se observa aunque puede faltar en 30 % de los traumas renales graves, tiene alto indicio de traumatismo renal o de vías excretoras urinarias.4
Debemos inspeccionar además periné para detectar estigmas de traumatismo pélvico perineal (equimosis o hematoma perianal o escrotal, presencia de sangre en el meato uretral, y evaluar imposibilidad para la micción). Otros signos sugestivos son: acortamiento de la extremidad inferior, crepitación, dolor a la compresión de la pelvis. Revisar introito vaginal y realizar tacto vaginal si es posible y se considera oportuno.
A la auscultación, los ruidos hidroaéreos pueden estar disminuidos o ausentes. A la palpación, el dolor difuso, generalizado o localizado en dependencia del órgano afectado y la progresión del proceso. La defensa abdominal involuntaria nos orienta a ruptura de víscera hueca. Si hay matidez, pensar en hemoperitoneo y timpanismo aire libre.
Tacto rectal: presencia de sangre, puede ser ruptura de colon o recto. Abombamiento del fondo de saco de Douglas sugiere presencia de líquido intraperitoneal y la crepitación ruptura de duodeno (signo de Butler).
Exámenes complementarios
Laboratorio: hemoglobina, hematocrito, grupo y factor, coagulograma, amilasa, y lipasa sérica cuando se sospecha traumatismo pancreático, sobre todo la última tiene valor pronóstico; pruebas funcionales hepáticas si se sospecha trauma hepático y gasometría e ionograma donde es frecuente la acidosis.
Imagenológicos, entre ellos:
Focussed Assisted Sonography in Trauma (FAST): método rápido no invasivo que se puede llevar al lecho del paciente).15,16 No útil cuando existe pneumoperitoneo y lesiones del retroperitoneo.
Ecografía abdominal: alta sensibilidad. Se puede realizar en paciente inestable.
Tomografía computarizada (TC): baja intensidad de radiaciones y en la unidad que va a seguir el paciente, contraste oral y endovenoso. Es el estándar de oro en el trauma abdominal.3 En nuestro centro se realiza cuando existen dudas diagnósticas, lesiones retroperitoneales. Ayuda en la detección temprana de complicaciones.
Radiografía de pelvis ósea: fracturas múltiples, se asocia a lesión visceral en 80 %
Radiografía simple de tórax y abdomen.
Laparoscopia: diagnóstica y terapéutica. Ha demostrado buenos resultados en el trauma cerrado y el abierto en pacientes estables: lesiones diafragmáticas, suturas intestinales y esplenectomías). No debe realizarse en pacientes con TCE, equipo quirúrgico no familiarizado con el proceder laparoscópico diagnóstico, instrumental defectuoso o deficiente o en paciente inestable.16,17
Lavado peritoneal: útil en pacientes con depresión del sistema nervioso central (SNC) que requieran intervención de urgencia y no exista posibilidad de ecografía ni TC. Debe realizarse por el cirujano que va a seguir el paciente (Anexo 1).
Tratamiento
El tratamiento de los traumatismos abdominales continúa siendo uno delos aspectos más difíciles en el manejo de un niño politraumatizado.11,13,18
Se prioriza el tratamiento no quirúrgico en el trauma cerrado con ruptura de víscera maciza siempreque exista estabilidad hemodinámica.19,20,21) (Anexo 2).
Las complicaciones del tratamiento conservador no quirúrgico son poco frecuentes. Entre ellas están: sangrado, fístula arteriovenosa, abscesos, necrosis de órganos tratados por embolización, hemobiliapersistente, biliomas y urinomas.19
Indicaciones de tratamiento quirúrgico
Paciente con lesión de víscera hueca.
Paciente con trauma cerrado de abdomen con ruptura de víscera sólida que mantenga inestabilidad hemodinámica después de reponer 50 % de la volemia.
Paciente con herida por arma de fuego u otro traumatismo penetrante o eviscerado.
Sospecha de lesión de órganos abdominales en paciente que requiere actuación neuroquirúrgica urgente y no se puede realizar estudio imagenológico.
Lesiones por órganos
Lesión esplénica: en caso de estabilidad hemodinámica inicial o de estabilización mediante expansión vascular, puede considerarse una estrategia conservadora con o sin embolización arterial, teniendo en cuenta el riesgo hemorrágico secundario.
En los grados I al III: tratamiento conservador, hemostasia, rafias o mayas.
Grado IV: esplenectomía parcial.
Grado V: esplenectomía total. Realizar autoinjerto esplénico (Anexo 3).
Lesión hepática. Depende del grado de lesión:
Grados I y II: tratamiento conservador.
Grados III, IV: tratamiento quirúrgico con maniobra de Pringle.
Grado V: cirugía de control de daños (anexo 4).
Lesión de vías biliares extra hepáticas: infrecuentes, generalmente asociadas a lesiones de hígado, páncreas, duodeno y colon. Son más frecuentes las lesiones de vesícula biliar. Tratamiento ideal colecistectomía. En presencia de lesiones del sistema ductal, particulizar en cada caso:
Lesión parcial: reparación primaria y anastomosis término terminal con sutura fina y dejar sonda en T.
Si sección completa: se recomienda anastomosis primaria con férula o derivación biliodigestiva según estado de los cabos.
Si el paciente está hemodinámicamente inestable o con múltiples daños intraabdominales: se recomienda derivación de la vía biliar al exterior.
Lesión renal (anexo 5):
Grado I: tratamiento no quirúrgico. El uso de antibiótico es controvertido.
Grado II: tratamiento no quirúrgico. Antibiótico siempre.
Grado III: cirugía siempre. Conservadora.
Grado IV: nefrectomía parcial si es posible.
Grado V: nefrectomía total.
Lesión pancreática:
Grado I: observación con tratamiento médico.
Drenaje externo simple, pancreatorrafia con epiplón.
Grado II: observación con tratamiento médico.
Desbridamiento y drenaje, pancreatorrafia con epiplón.
Grado III: pancreatectomia distal con o sin esplenectomía, pancreatoyeyunostomia en Y de Roux.
Grado IV: colocación endoscópica de un sten. Pancreatoyeyunostomia distal en Y de Roux.
Control de daños.
Grado V: control de daños. Pancreatoduodenectomia (Whipple)
Lesión de vísceras huecas:
Estómago e intestino delgado: desbridamiento de bordes y sutura, o si la zona es más amplia: resección y anastomosis, si concomita con colon debe realizarse enterostomía derivativa.
Duodeno: están generalmente asociadas a lesiones pancreáticas. En lesión simple: cierre primario. En caso de hematoma intramural, tratamiento médico: sonda nasogástrica, alimentación parenteral de 2 a 3 semanas, si no resuelve, tratamiento quirúrgico.
Lesión de colon y recto: colon, actualmente existe la tendencia creciente a la sutura primaria sin derivación, en dependencia del caso. Drenaje y uso de antibióticos.22
Recto intraperitoneal: laparotomía, cierre primario y colostomía derivativa. Extraperitoneal: reparación y sigmoidostomía.
Existen factores de riesgo que contraindican el cierre primario: PATI (índice de trauma penetrante de abdomen) mayor de 25, OIS (escala de lesión orgánica) grados 4 y 5, Flint (clasificación de lesiones de colon) grado 3, shock, lesiones asociadas, gran contaminación fecal presente y tiempo de evolución del trauma mayor de 12 horas. Sin embargo, su valor no es absoluto de manera que podrían servir para pronosticar posibles complicaciones, fundamentalmente sépticas, pero no marcan un pronóstico en cuanto a una falla de un reparo primario.
Por lo tanto, cuando se observa la lesión del colon de forma aislada, que conserva vascularización adecuada, el grado de contaminación es mínima según la apreciación del cirujano actuante, se encuentra el paciente hemodinámicamente estable y el retraso del acto quirúrgico es menor de 8 horas, puede realizarse la sutura primaria en intestino grueso sin temor, ya que existen las condiciones locales y generales, óptimas, para un adecuado y próspero proceso de reparación tisular.
Lesión de vejiga: debe sospecharse en las fracturas de pelvis. El diagnóstico de elección: cistografía retrógrada. La lesión extraperitoneal menor puede tratarse no quirúrgicamente colocando una sonda de Foley por 21 días, antibiótico y revaluar por cistografía.
Extraperitoneal mayor: reparación quirúrgica inicial, antibióticos y sonda vesical.
La lesión intraperitoneal: laparotomía, corrección quirúrgica de la lesión y extraperitonizarla, drenaje, descomprimir vejiga, antibióticoterapia.
Lesión de diafragma: las lesiones aisladas del diafragma son raras, generalmente van asociadas a otras lesiones intraabdominales o torácicas, son más frecuentes en el lado izquierdo. (80 %); pues en este lado el hiato esofágico favorece su desgarro. Reparación por vía abdominal. Se realizará abordaje por toracotomía cuando hay lesión torácica.
De forma general el manejo del traumatismo abdominal debe valorarse:
Delimitación del mecanismo de lesión.
El restablecimiento de las funciones vitales y la optimización de la oxigenación y perfusión tisular.
El reconocimiento precoz de las fuentes de hemorragia con los esfuerzos en el control de la hemorragia.
Examen físico inicial meticuloso, que se repite a intervalos regulares.
La estabilización de la pelvis.
Laparotomía (cuando exista criterio).
Embolización angiográfica y embalaje preperitoneal.
Selección de maniobras diagnósticas especiales, según sea necesario.
Pronóstico
La cirugía de control de daños ha demostrado mejorar la sobrevida en lesiones abdominales complejas y exanguinantes. Tiene como finalidad detener la triada mortal de acidosis, coagulopatía e hipotermia.23
Consideraciones para cirugía de control de daños:
Trauma abdominal penetrante con severa hipotensión.
Heridas exanguinantes hígado - bazo - vascular.
Heridas bala alta velocidad - explosión.
Trauma multisistémico con trauma abdominal mayor.
Trauma pélvico con trauma abdominal mayor.
Tiene cuatro etapas:
Prehospitalaria: transferencia rápida al hospital, prevenir hipotermia, control de sangrado visible y toma de gases.
Etapa I: cirugía urgente. Control de la hemorragia y control de la contaminación, cierre temporal. Vac Pack.
Etapa II: en unidad de cuidados inensivos (UCI): corregir hipotermia, coagulopatía, mejorar acidosis, apoyo ventilatorio y control hemodinámico.
Etapa III: retirar empaquetamiento, reparación definitiva, cierre de la pared abdominal.
