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Introducción
La infección del tracto urinario (ITU) supone un problema clínico frecuente y potencialmente importante durante la edad pediátrica, que agrupa distintas situaciones clínicas, cuyo denominador común es la presencia de organismos patógenos en el tracto urinario.1,2,3,4
La problemática fundamental está en el menor de un año y en los neonatos, en quienes un síndrome febril sin foco puede ser, aún sin sintomas urinarios, una ITU. El diagnóstico correcto de ITU depende de la obtención de una muestra de orina adecuada, teniendo en cuenta una correcta anamnesis, examen físico y complementarios.5,6,7,8
Es de suma importancia un tratamiento antimicrobiano adecuado, efectivo y precoz con el fin de evitar daños futuros. La profilaxis antibiótica consiste en la administración continua o discontinua de dosis reducidas de antibiótico con la finalidad de conseguir concentraciones suficientes en la orina para evitar la multiplicación bacteriana y el consiguiente ascenso de microorganismos hacia las porciones altas del tracto urinario.5,9
Han surgido investigaciones que sugieren que el uso de rutina de profilaxis antibiótica se asocia con un aumento del riesgo de infecciones por patógenos resistentes y la prevención de infecciones recurrentes febriles es mínima o nula, además, no tiene efecto en la prevención de cicatrices renales tras una primera o segunda infección sintomática o febril en niños sanos.9,10
Existen artículos que difieren en cuanto a la incidencia de las recurrencias; pero se conoce que existen factores de recurrencias identificados como la sinequia, la fimosis, las malas técnicas de aseo, uso de pañales desechables, la desnutrición, el baño sentado donde se acumula el agua y no disfrutar de lactancia materna; todos los cuales van a estar en dependencia del grupo poblacional, la región y cultura donde se realice el estudio.4,11,12
Por la opinión de los médicos que atienden esta afección nos percatamos de que los argumentos para el uso o no de la quimioprofilaxis son variables, pero no se conoce en realidad un resultado tangible en nuestro campo de acción, por lo cual nos planteamos como objetivo, verificar la efectividad de la quimioprofilaxis para prevenir las recurrencias en la infección del tracto urinario en niños de 1 a 24 meses.
Métodos
Se realizó un cuasi-experimento, entre enero de 2017 y febrero de 2019, en el Hospital Pediátrico de Holguín “Octavio de la Concepción de la Pedraja”. El universo de estudio estuvo conformado por los pacientes que ingresaron en el citado hospital con diagnóstico de ITU y la muestra, por los pacientes que cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: niños con edad entre 1 y 24 meses, primera ITU o que no cumplieron con los criterios de recurrencia y que los tutores presentaron su consentimiento informado para participar en el estudio. Los criterios de exclusión fueron: reflujo vesicoureteral con indicación de profilaxis antibiótica (mayor de grado III), malformaciones urológicas de moderadas a graves en ultrasonido, defectos neurológicos que comprometieran la vía urinaria y fallecidos durante el estudio.
Para evaluar características de las recurrencias según la aplicación de quimioprofilaxis o no, se tuvieron en cuenta las siguientes variables: número de recurrencias, momento de la aparición durante la observación, presencia de la recurrencia según el tipo de quimioprofilaxis aplicada, edad del niño, germen aislado, factor predisponente observado, clasificación de riesgo y sexo.
Todos los resultados se vaciaron en el modelo creado para este trabajo. Se calculó la distribución de estas variables en frecuencia simple y porcentaje, y se aplicó la regresión logística para determinar si el uso de tratamiento quimioprofiláctico influye en la no aparición de la recurrencia de la ITU en los pacientes estudiados y el coeficiente de asociación de Spearman para determinar la asociación entre el tipo de antimicrobiano utilizado para la profilaxis y la aparición de recurrencia. Se trabajó con 95 % de confiabilidad, lo que significa que valores de p< 0,05 entre variables, implica diferencias significativas. Se realizó el procesamiento en el programa SPSS versión 22.0. Se aplicó la prueba de Ji-cuadrada (χ²) para comprobar la relación entre los factores de riesgo y la recurrencia, donde se utilizó el programa de análisis epidemiológico de datos tabulados (EPIDAT 3.1) con intervalo de confianza de 95 % y considerar que el valor de p< 0,05, entre variables, implica diferencias significativas. Con los datos recogidos se confeccionó una base de datos, previa comprobación para evitar error, duplicidad y omisión de los mismos. Una vez recopilada la información se diseñó una base de datos mediante el programa Microsoft Excel 2015.
Del total de pacientes, la muestra de estudio se seleccionó al azar por muestreo simple aleatorio (MSA) y se dividió en dos grupos: los que recibieron tratamiento quimioprofiláctico y los que no recibieron este tipo de tratamiento con 29 pacientes cada grupo. Por igual MSA, el grupo que recibió profilaxis, se dividió en los que se les administró cotrimoxazol (12) o cefaclor (17).
Se creó una consulta de seguimiento con una frecuencia mensual los primeros tres meses y luego cada tres meses hasta cumplir los 18 meses de seguimiento. En cada consulta se realizó un interrogatorio integral, examen físico con particularidad en el aparato genitourinario y se indicó un urocultivo para realizárselo una semana previa a la próxima consulta.
Resultados
Se identificaron recurrencias en 4 pacientes que representaron 6,9 %. Estos 4 niños pertenecían al grupo que recibió tratamiento quimioprofiláctico y representaron para este grupo en particular 13,8 %, vale la pena señalar que el grupo de niños a los que no se les administró la quimioprofilaxis no presentaron recurrencias (Tabla 1).
Tabla 1 Recurrencias según la aplicación de quimioprofilaxis
Tto: tratamiento; QMP: quimioprofilaxis.
Los resultados de esta tabla se analizaron estadísticamente por regresión logística y se confirmó que haber recibido o no tratamiento quimioprofiláctico no influyó en la aparición de las recurrencias (se encontraron resultados de p> 0,05, en todas las ocasiones).
Del grupo de pacientes que recibió tratamiento profiláctico se observaron recurrencia en 4 de ellos, 2 del grupo que habían recibido profilaxis con cotrimoxazol, representando el 16,7 %; los otros 2 del grupo que habían recibido profilaxis con cefaclor, representando el 11,8 %. Cuando se realizó el coeficiente de relación de Spearman nos mostró que no existe relación entre las variables recurrencia y tipo de antimicrobiano utilizado (Rho Spearman= 0,299; p= 0,23).
Al intentar evaluar cuan precoz aparecieron las recurrencias según el tiempo de seguimiento se observó que estas se presentaron durante el primer año de observación, 75 % en los primeros 6 meses y 25 % en el segundo semestre.
Los cinco factores predisponentes presentes en los pacientes que recurrieron representan un porcentaje bajo respecto al total de pacientes expuestos a estos mismos factores (Tabla 2).
Tabla 2 Recurrencias según factor predisponente observado
χ²= 0,341; p= 0,987; *pañales desechables marca Pamper.
Los resultados de la prueba ji-cuadrada indican que no hubo una relación estadísticamente significativa entre los factores de riesgo observados y la aparición de recurrencia. Consideramos que este resultado se debe a la poca recurrencia que existió durante este estudio, ya que estos son algunos de los factores ya identificados y en los que se ha comprobado la asociación con recurrencias, sabemos, además, que existen otros factores orgánicos y funcionales con mayor fuerza de asociación pero que no se incluyeron en esta investigación.
Escherichia coli, fue el microorganismo aislado en 100 % de las recurrencias que tuvieron lugar en lactantes y fue el que más se aisló en los pacientes estudiados.
Se observó que de los pacientes que tuvieron recurrencia 75 % eran niñas y 25 % varones, con predominio de la ITU de forma general en el sexo femenino (65,5 %) respecto al sexo masculino (34,5 %) (Tabla 3).
Después de realizada la prueba de Ji-cuadrada se observó que no existió una relación estadísticamente significativa entre el sexo y la recurrencia. Se consideró que pudo estar en relación con el tamaño de la muestra y a la poca recurrencia en sentido general durante este periodo de observación.
Discusión
El presente estudio coincidió con lo observado por otros autores5,13,14 donde se desaconseja el uso de rutina de la quimioprofilaxis tras una primera infección del tracto urinario, reservándolo para casos seleccionados, ya que no se ha demostrado que se asocie con una reducción de la recurrencia de ITU o con la aparición de nuevas cicatrices renales. Otros estudios10,15,16,17 plantean que hay falta de estudio placebo-control para demostrar la efectividad de la profilaxis, aunque la prevención de infecciones recurrentes febriles fue mínima, por lo que la profilaxis con un agente antimicrobiano después del tratamiento por ITU febril en lactantes y niños de corta edad es controvertida; esta debe quedar reservada para los niños con reflujo de grado III o mayor con cicatrización renal, y no como medida habitual para todos los casos de primer episodio de ITU.
El agente antimicrobiano usado para la profilaxis debe alcanzar altas concentraciones urinarias con bajas concentraciones sanguíneas y fecales, con capacidad bactericida y para disminuir la adhesividad bacteriana al uroepitelio, debe realizarse con un antibiótico diferente al utilizado para el tratamiento de la ITU y la frecuencia de administración suele ser diaria. Algunos autores10,18 plantean que no se observan diferencias significativas entre los niños que no recibieron profilaxis con respecto a los que la recibieron, tanto en la aparición de cicatrices como de la recurrencia, aunque no se hace referencia a la recurrencia según el antimicrobiano utilizado.
La evaluación de la precocidad de las recurrencias Nieto y otros,19 plantean que el mayor riesgo de recurrencia de infección suele ser en las primeras semanas siguientes a la infección mientras que Lombardo-Aburto20 plantea que más de 30 % de los lactantes y niños pueden presentar infecciones recurrentes durante los primeros 6 a12 meses después de la primera ITU.
En nuestro estudio no existió relación estadísticamente significativa con ninguno de los factores encontrados mientras que Areses y otros,21 encuentran una asociación significativa entre la menor frecuencia de cambio de pañal y la presencia de ITU en niños y niñas menores de 2,5 años, mientras en niños y niñas que han recibido lactancia materna durante menos de 4 meses no existen diferencias estadísticamente significativas en la tasa de recurrencias de ITU. Hinojosa11) en su estudio plantea que los pacientes del sexo femenino tienen 3,8 veces más riesgo de presentar ITU recurrente que los del sexo masculino y los pacientes con edad entre 6 meses a 5 años tienen 3,6 veces más riesgo de presentar ITU recurrente que los mayores de 5 años.
Muchos autores 13,22) informan que la mayoría de las recurrencias ocurren dentro del primer año de vida, por lo que se debe realizar seguimiento durante este periodo.
En nuestro estudio se observó que Escherichia coli fue el microorganismo aislado en todos los pacientes que tuvieron recurrencia, lo que coincide con lo planteado por Duarte23 que expresa la posibilidad de aislar Escherichia coli en 9 de cada 10 pacientes que tiene recurrencia, mientras que en el estudio de Areses21 se plantea que la mayoría de las infecciones recurrentes son reinfecciones con microorganismos distintos al de la primera infección.
En el estudio aquí presentado, se apreció que la recurrencia fue mayor en las niñas que en niños, con 75 y 25 %, respectivamente. Ardilla y otros,22 expresan que las niñas luego de la primera infección urinaria, cerca de 50 % estarían en riesgo de presentar una reinfección en el próximo año de vida y 75 % en los dos años siguientes. Duarte23 plantea que la recurrencia en niñas es alta, 30 % tienen nuevas infecciones al año y 50 % a los cinco años; la frecuencia de recurrencia en niños es más baja, entre 15 y 20 %, después del primer año de vida los niños tienen pocas recurrencias.
Las limitaciones encontradas en la investigación fueron el poco número de pacientes para la muestra por el período de tiempo en que se realizó el estudio, habiendo preferido que hubiese incluido un mayor número, tratándose de un estudio para demostrar efectividad, aunque al final se obtuvo el resultado esperado.
Nuestro estudio concluye en que la presencia de recurrencias después de 18 meses de una primera infección urinaria en niños menores de 2 años no es un evento frecuente y parece que la quimioprofilaxis no es efectiva independientemente del antibiótico utilizado.
Sobre la base de los resultados obtenidos se recomienda no utilizar profilaxis antibiótica con el fin de evitar recurrencias en pacientes tras una primera ITU, a menos que se demuestre algún factor o enfermedad que sí precise de su indicación.
Realizar estudios donde se incluya un mayor número de pacientes e incluir otras edades.
