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Introducción
La tuberculosis infantil es una enfermedad infectocontagiosa granulomatosa crónica, transmitida por contacto de persona a persona a través de la inhalación de gotas en aerosol lo suficientemente pequeñas para alcanzar el espacio alveolar. Estas gotas contienen al agente causal, el Mycobacterium tuberculosis. Según la Organización Mundial de la Salud, se presenta en pacientes menores de 15 años y afecta con mayor frecuencia a la población preescolar y adolescente.1,2
La infección de tuberculosis infantil se asocia al contacto previo con un caso de tuberculosis cavitaria y factores de riesgo como pobreza, hacinamiento y malnutrición; además de la coinfección por VIH e inmunosupresión incrementan la susceptibilidad y gravedad de la enfermedad.2,3
En la población pediátrica, más de 70 % de los casos se presentan con compromiso pulmonar y el resto con afectación extrapulmonar o mixta y es el compromiso abdominal y renal los de menor frecuencia. Raramente tienen baciloscopia de esputo positiva, por ello, es importante identificar los signos clínicos más comunes como tos crónica, fiebre y desnutrición crónica que, además, nos pueden ayudar a determinar la gravedad.3,4,5
El diagnóstico continúa siendo un desafío para los pediatras y son fundamentales la presentación clínica y los exámenes de ayuda diagnóstica. Con respecto al tratamiento, este debe ser inmediato con prioridad para el régimen de tratamiento pediátrico antituberculoso con actividad bactericida precoz y capacidad de prevenir aparición de bacilos resistente.6,7,8
Presentamos el caso de un paciente varón de 13 años con tuberculosis infantil sistémica.
Descripción del caso clínico
Paciente varón de 13 años de edad, natural de Ica con un tiempo de enfermedad de 3 meses. Durante el primer mes, empieza de manera insidiosa y progresiva con un cuadro de adelgazamiento de 20 kilos e hiporexia; al segundo mes se asocia sintomatología respiratoria alta caracterizada por tos seca, sudoración nocturna y fiebre esporádica, que remitió sin necesidad de medicamento; en el último mes se añade dolor abdominal difuso esporádico.
En el día de su hospitalización acude a emergencia por dolor abdominal a predominio de mesogastrio, de tipo cólico de intensidad moderada asociado a coluria y deposiciones semilíquidas, de color marrón y mal oliente. Tiene inmunizaciones completas, antecedente de apendicetomía y niega antecedentes epidemiológicos.
Al examen clínico se encuentra dolor abdominal a la palpación profunda en mesogastrio e hipogastrio y delgadez severa con índice de masa corporal de 14 kg/m2. Incidentalmente, se encuentra en el resto del examen clínico un soplo cavernoso a la auscultación de hemitórax derecha. Es hospitalizado con diagnóstico de desnutrición grave, a descartar etiología infecciosa. Se realiza radiografía de tórax y baciloscopia de esputo.
En la radiografía de tórax se visualizan múltiples cavernas a nivel de hemitórax derecho (Fig. 1) y la baciloscopia fue negativa.
Fig. 1 Lesiones cavitarias en segmento apical de lóbulo inferior derecho en radiografía de tórax, compatibles con tuberculosis pulmonar.
Durante la visita hospitalaria se observa hematuria, por lo que se solicita examen completo de orina, donde se apreciaron las características típicas de la triada de Colombino (Fig. 2).
Fig. 2 Hematuria asociada a orina acida, piúrica y aséptica por examen de laboratorio; triada clásica de colombino, patognomónico de tuberculosis urogenital.
Ante la persistencia de la sintomatología gastrointestinal, se realiza ecografía abdominal completa, en ella se observa engrosamiento de íleon y colon ascendente asociado a adenopatías mesentéricas. Debido a lo anteriormente mencionado, se realiza baciloscopia de orina y heces; las cuales informan presencia de bacilos ácido alcohol resistentes (Fig. 3).
Se interconsultó con especialistas de neumología e infectología, quienes concluyen con diagnóstico de tuberculosis infantil sistémica de compromiso pulmonar, renal y gastrointestinal. Los familiares negaron contacto con pacientes con tuberculosis, a pesar de que en nuestra región es zona endémica de esta enfermedad. La prueba de Mantoux resulto positiva (≥ de 5 mm) y la prueba de VID serológica resulto negativa. Se solicita recoger muestras de orina, heces y esputo para cultivo de Lowenstein Jensen y para verificar sensibilidad a fármacos antituberculosos, posterior a esto se le aplica tratamiento de tuberculosis sensible para personas menores de 15 años según norma técnica del Ministerio de salud (MINSA) del Perú, que involucra Rifampicina a dosis de 10 mg/kg, Isoniacida a 15 mg/kg, Etambutol a 35 mg/kg y Pirazinamida a dosis de 20 mg/kg. Luego de un mes, el cultivo es positivo y sensible a medicamentos administrados. En la actualidad, el paciente se encuentra con evolución favorable y con buena tolerancia a tratamiento.
Contamos con el consentimiento informado de la madre del paciente para realización del presente artículo.
Discusión
La tuberculosis infantil es un problema global de salud pública, con mayor impacto en países en vías de desarrollo. Se estima que la prevalencia anual mundial es de 1 millón de casos y 210 000 muertes, posicionándose entre las 10 primeras causas de morbilidad y mortalidad en niños a consecuencia de falta de diagnóstico y tratamiento oportuno en no menos de 5 % de los casos de tuberculosis infantil.8,9,10
Es importante distinguir la infección latente de tuberculosis de la enfermedad activa, en ambas hay evidencia de infección a través de una prueba de tuberculina o ensayo inmunológico, pero en la última hay evidencia clínica, radiológica y microbiológica. Más de 50 % de la población infantil con enfermedad de tuberculosis está asintomática, pero en los niños mayores y adolescentes se presenta como una infección posprimaria, de las cuales la mayoría tiene manifestaciones pulmonares y entre el 25 y 35 % con manifestaciones extrapulmonares.11
La sintomatología varía en función de la localización y grado de compromiso de la lesión; 70 % de los casos se presenta como tuberculosis pulmonar y se manifiesta con tos crónica incesante por más de dos semanas, fiebre mayor de 38 ℃ , diaforesis nocturna y soplo cavernoso audible. En la radiografía de tórax es característico la presencia de linfadenopatía torácica, infiltrado en lóbulo superior y en ocasiones derrames pleurales y cavitaciones.2,3
La tuberculosis gastrointestinal se presenta en 5 % de los casos y la presentación más frecuente es el dolor abdominal tipo calambre, difuso o localizado en el cuadrante superior o inferior derecho, hiporexia o anorexia, náuseas y vómitos, diarrea, sensibilidad abdominal, masa abdominal y obstrucción intestinal; dado el predominio ileocecal; se considera que la colonoscopía es el procedimiento de diagnóstico de elección y los hallazgos más comunes son la presencia de múltiples nódulos mucosos pequeños, úlceras circulares y mucosa con pérdida del patrón vascular, también es factible usar tomografía computarizada en la que debe apreciarse la presencia de linfadenopatía abdominal y engrosamiento de las paredes intestinales.12,13
En 2 % de los casos puede haber compromiso renal y mantenerse asintomático durante varios meses, la clínica se caracteriza con la triada de colombino que incluye orina ácida, aséptica y piuria, además, con el avance de la infección puede producir síntomas inespecíficos como disuria y hematuria. La tomografía computarizada es esencial en su diagnóstico y debe demostrar estenosis del sistema colector, caliectasias asimétricas, calcificaciones e hidronefrosis.2,14,15
Para el diagnóstico, siempre será importante el antecedente epidemiológico y la reacción de tuberculina positiva ≥ 5 mm, las características radiográficas, endoscópicas y tomográficas, estudios microbiológicos como baciloscopia mediante tinción de Ziehl Neelsen y cultivos en secreciones y muestras de tejidos, aunque son poco sensibles, son muy específicos. Es importante recordar, que la prueba de PCR en tiempo real es una técnica recomendada por la OMS, que se puede realizar en fluidos corporales o tejidos y que tiene alta especificad.13,14
El tratamiento usado para la tuberculosis en menores de 15 años dura 6 meses y está dividido en dos fases según norma técnica del MINSA. La primera fase con Isoniacida, Rifampicina, Etambutol y Pirazinamida todos los días durante 2 meses; y la segunda con Isoniacida y Rifampicina 3 veces por semana durante cuatro meses; según el órgano afectado o complicaciones posteriores, se puede requerir otros esquemas terapéuticos.16
El mal pronóstico y desarrollo de complicaciones en la tuberculosis infantil, se relacionan con factores como la demora en el diagnóstico e inicio del tratamiento, tuberculosis multidrogoresistente y la coinfección con virus de inmunodeficiencia humana.17 Dentro de las complicaciones pulmonares; está la enfermedad pulmonar enfisematosa quística, la fibrosis pulmonar, la enfermedad pleural restrictiva o la bronquiectasia, mientras que a nivel gastrointestinal las complicaciones asociadas son las hemorragias, perforaciones, obstrucción, fistula y malabsorción. Por otro lado; a nivel nefrourológico se puede presentar rupturas de granulomas y diseminación a órganos vecinos, uropatía obstructiva por estenosis ureteral y en menor incidencia, hipertensión refractaria.12,18
Concluimos que ante un paciente pediátrico con síndrome consuntivo, procedente de una zona endémica, la tuberculosis debe ser una de las primeras opciones en el diagnóstico diferencial.
