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Introducción
La dipylidiosis es una zoonosis parasitaria producida por Dipylidium caninum, gusano aplanado en sentido dorsoventral, de la familia Dilepidiidae, orden Cyclophyllidea, subclase Eucestoda. Es un cestodo común en cánidos y félidos domésticos y silvestres, quienes son sus hospederos definitivos habituales.1,2,3
El hombre adquiere esta parasitosis al ingerir accidentalmente pulgas de perros y gatos (Ctenocephalidescanis y Ctenocephalidesfelis, respectivamente) y ocasionalmente la pulga del hombre (Pulexirritans) o el piojo del perro (Trichodectescanis), hospederos intermediarios del parásito.1 La infección es más frecuente en niños que en adultos, debido al estrecho contacto de los primeros con las mascotas (perros y gatos) lo cual incrementa el riesgo de transmisión del parásito.4,5
Mundialmente, esta zoonosis se ha extendido a diferentes países como EE. UU., Costa Rica, Filipina, Japón, Suecia, Italia, China, entre otros, y tiene siempre más efecto y repercusión en la salud de la personas con bajo nivel socioeconómico.6
La primera información de esta zoonosis en Cuba fue realizada por Kourí en 1937.4 Posteriormente, se hicieron otros hallazgos en 1940, 1943, 1959, en las provincias Camagüey, Matanzas y La Habana. Con el triunfo de la Revolución disminuyeron los casos diagnosticados, aunque eventualmente continúa su notificación, se considera una parasitosis poco frecuente en humanos.4,6
La dipylidiosis es una enfermedad benigna y autolimitada, habitualmente cursa de manera asintomática, aunque a veces pueden aparecer algunos síntomas como: dolor abdominal, diarreas, anorexia, pérdida de peso, intranquilidad y prurito anal. En ocasiones se detecta eosinofilia en el hemograma.6
El diagnóstico se realiza mediante la identificación macroscópica del parásito adulto completo o sus proglótides. Estos son blanquecinos, parecidos a semillas de pepino. Desde el punto de vista microscópico se observan las cápsulas ovíferas con los huevos en el interior.7
El tratamiento de elección es praziquantel a razón de 10 mg/kg de peso, en dosis única.8 Las medidas de prevención son muy importantes, se recomienda entre otras, evitar que los niños jueguen con animales infectados, efectuar el control de pulgas, tanto en ambientes interiores como al aire libre y estudiar los animales domésticos y callejeros para detectar una posible infestación.4
En la Red Nacional de Salud es casi desconocido que D. caninum causa prurito anal y que puede ser motivo de consulta, fundamentalmente en niños. Generalmente, la percepción de esta parasitosis es baja entre pediatras, médicos generales integrales y otros especialistas. Habitualmente, cuando aparece este síntoma, el pensamiento médico va dirigido a la oxiuriosis como causa parasitaria.
El objetivo del presente artículo es exponer el caso de niños cubanos con prurito anal, forma clínica poco frecuente de presentación de la dipylidiosis.
Presentación de los casos
Se trata de cuatro niños procedentes de los municipios La Lisa, Playa, Marianao y Guanabacoa, provincia La Habana, Cuba, con edades de 3, 5, 8 y 11 años, respectivamente. Tres de ellos eran del sexo femenino y uno masculino. Las madres de los infantes asistieron a la consulta de pediatría de la atención primaria y secundaria de salud porque los niños presentaban prurito anal asociado con la expulsión de elementos blanquecinos móviles en las deposiciones. Se les realizó estudio coproparasitológico y la técnica de Graham con resultados negativos.
La falta de diagnóstico etiológico de una posible parasitosis, propició la remisión de los casos al Laboratorio Nacional de Referencia de Parasitología del Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí” (IPK) para su estudio. Los niños y sus madres fueron atendidos por especialistas en parasitología y después del interrogatorio a las madres, se indicó examen macroscópico y microscópico de las heces mediante tamizaje, preparaciones húmedas directas y técnicas de concentración de Ritchie.
El examen macroscópico y el tamizaje de las heces permitieron el hallazgo de estructuras blanquecinas, en ocasiones móviles, alargadas, parecidas a semillas de pepino que sugerían la presencia de D. caninum (Fig.). En el examen microscópico se observaron las cápsulas ovíferas del parásito y en su interior los huevos. No se identificaron otros parásitos.
Fotografía tomada en el Laboratorio de Referencia de Parasitismo Intestinal del Instituto de Medicina Tropical ¨Pedro Kourí¨. Cortesía de la Dra. Ingrid Domenech Cañete
Fig A. Proglótide y B. Estróbilo de Dipyllidium caninum.
En los tres casos que tenían mascotas, las madres refirieron que los perros de sus hijos habían estado parasitados con D. caninum diagnosticado por sus veterinarios. El desconocimiento de la vinculación de este antecedente con la transmisión del parásito, determinó que no hicieron mención de este hecho en el interrogatorio inicial.
Los niños de la serie de casos se trataron con praziquantel a las dosis recomendada,8 con resultados satisfactorios clínicos y parasitológicos.
Discusión
El prurito anal o perineal es la sensación de picazón en la piel que rodea al ano, no se trata de una enfermedad sino de un síntoma, se exacerba por la noche y de tanto rascado puede llegar a causar excoriaciones e irritabilidad de la zona, por tanto, siempre que sea posible, el tratamiento deberá dirigirse hacia la causa desencadenante.9
Múltiples son las causas de prurito anal. Se citan, entre otras, procesos neoplásicos, enfermedades sistémicas, dermatitis por contacto, enfermedades anorectales, infecciones bacterianas e infecciones parasitarias, estas últimas producidas generalmente por oxiuro u Enterobius vermicularis.9,10
Enterobius vermicularis es el agente causal de la oxiuriosis o enterobiosis y es la causa más frecuente de prurito anal en niños en edad escolar.11,12,13 En esta infección parasitaria el prurito se produce por el movimiento de las hembras del parásito cuando pone los huevos en la región perianal o perineal, principalmente durante la noche.11,12,14,15
En los infantes de esta serie, por su edad y la referencia de prurito anal como motivo de consulta, dentro de las pruebas indicadas se priorizó el test de Graham pensando en una enterobiosis, el resultado fue negativo, sin embargo, esto no excluye otras etiologías parasitarias de prurito anal, como la infección causada por D. caninum.
Dipylidium caninum, cestodo (gusano plano), de 20 a 60 cm de longitud, formado por segmentos o proglótides que tienen como característica típica su parecido a las semillas de pepinos, como ya se comentó. Dichos proglótides se desprenden y son eliminados en las heces o se visualizan en el ano, lo que puede ser confundido con E. vermicularis por personas inexpertas. La fisiopatología del prurito en la infección por D. caninum, parece estar relacionada con la movilidad propia de los proglótides del helminto en el ano y la liberación de los huevos al romperse las cápsulas ovíferas, muy parecido a lo que sucede en la infección por Enterobius.14,15
Es importante destacar que el prurito anal se puede equiparar con la sensación de cuerpo extraño, referida por varios autores en la literatura. Es significativo considerar ambos términos ante la sospecha clínica de dipylidiosis, sin olvidarnos que esto mismo puede ocurrir en la infección por Taenia, especialmente Taenia saginata que tiene el mismo mecanismo fisiopatológico.14,15,16
Los escolares estudiados residían en diferentes municipios de La Habana, tres de ellos tenían mascotas, en este caso perros, que estaban infectados con D. caninum. Existen trabajos publicados donde se muestra que los niños que se infectan con este parásito son los que juegan con estos animales o los que se ponen en contacto con objetos o suelos donde ha estado el animal infectado. Esto último pudiera justificar el hecho de que uno de los infantes no poseía mascotas y sin embargo estuvo parasitado por D. caninum.4,17
El riesgo de adquirir la dipylidiosis a partir de perros infectados por el cestodo adquiere mayor connotación cuando se analizan los resultados de un estudio realizado en La Habana en busca de helmintos intestinales en perros callejeros, donde se encontró que en todos los municipios existían animales infectados con D. caninum. Esto refuerza lo antes expresado.18
Los pacientes recibieron tratamiento. El prurito anal desapareció después de la medicación y los niños no expulsaron más parásitos. Se confirmó la cura total después de tres meses de seguimiento. Pasado este tiempo se les indicaron de nuevo las pruebas parasitológicas que fueron negativas.
En la investigación de niños con prurito anal de posible etiología parasitaria, se debe dirigir el pensamiento médico no solo a la infección por E. vermicularis, sino considerar la posibilidad de infección por D. caninum y así solicitar el diagnóstico parasitológico para su confirmación.
Los resultados negativos del estudio coproparasitológico indicado a los infantes en la atención primaria y secundaria de salud, hacen sospechar el desconocimiento del diagnóstico de esta taeniosis zoonótica por parte del personal de los laboratorios donde fueron atendidos.
Se concluye que ante niños con prurito anal, forma clínica de presentación poco frecuente de la dipylidiosis, es necesario hacer el diagnóstico diferencial de esta taeniosis zoonótica y solicitar el diagnóstico parasitológico para confirmar esta parasitosis. Los resultados negativos obtenidos en la atención primaria y secundaria de salud, hacen sospechar el desconocimiento del diagnóstico de esta taeniosis zoonótica en la red nacional de salud, que, además, propició la demora de dicho diagnóstico y su confirmación en el nivel terciario de salud.
Se recomienda incluir este diagnóstico etiológico en los controles de calidad parasitológicos, unido a la capacitación y entrenamiento del personal en la observación de las características macro y microscópicas de D. caninum.
