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Introducción
La bronquiolitis se define como el primer episodio de sibilantes en un lactante menor 24 meses que tiene hallazgos físicos de una infección respiratoria inferior viral y ninguna otra explicación para la sibilancia.1 En el mundo su frecuencia se aproxima a 20 % dentro de las causas más importantes de hospitalización en lactantes menores de 6 meses.2 En el Perú, la bronquiolitis tiene una frecuencia de 30 % en lactantes con enfermedad respiratoria aguda y una media de edad de 18 meses.3
La hospitalización prolongada, definida como un tiempo de hospitalización mayor o igual a 5 días4 tiene repercusión sobre la salud del paciente, además de implicar un gasto adicional al sistema de salud por el mayor uso de recursos.5 Los lactantes son un grupo poblacional vulnerable y con un alto riesgo de morbilidad y mortalidad ante cualquier eventualidad infecciosa,6 por lo cual, cualquier exposición prolongada a agentes infecciosos intrahospitalarios podría tener un impacto nocivo sobre su salud.7
En el contexto de las enfermedades agudas como la bronquiolitis en su presentación de severidad moderada, el manejo apropiado implica la indicación de hospitalización,8,9,10 y su curso y los factores clínicos serán determinantes para establecer el tiempo de hospitalización.10,11 La presencia de complicaciones,12,13,14 el estado nutricional del niño,15 el antecedente de prematuridad16 y algunos factores maternos,17 podrían tener algún impacto sobre el tiempo de hospitalización, según informaciones previas.
El objetivo del presente estudio es determinar los factores asociados con hospitalización prolongada en pacientes con bronquiolitis moderada. atendidos entre el 2018 y el 2019.
Métodos
Estudio descriptivo, transversal, retrospectivo. 18) La unidad de análisis fue la historia clínica de lactantes hospitalizado por bronquiolitis moderada atendidos en el Instituto Nacional de Salud del Niño de Breña, entre los años 2018 y 2019. Este instituto es un centro de referencia nacional e institución pública ubicada en Lima, Perú, que recibe tanto a población urbana como rural.
Los criterios de oxigenoterapia en bronquiolitis, según la Guía del Ministerio de Salud del Perú,19 son los siguientes:
Saturación de oxígeno ≤92 % (de 0 a 2500 msnm), ≤85 % (a más de 2500
msnm)
Dificultad respiratoria
Cianosis
Quejido
Los criterios de inclusión fueron:
Lactantes menores, de 1 - 6 meses, de ambos sexos
Lactantes hospitalizados con diagnóstico de bronquiolitis moderada establecido mediante un puntaje de entre 6 y 8 en la escala de Bierman y Pearson modificada.20
Lactantes eutróficos, a término.
Los criterios de exclusión incluyeron las historias clínicas de lactantes con cromosomopatías y las de lactantes con enfermedad pulmonar o cardiovascular congénita.
La muestra estuvo conformada por toda la población que cumplió con los criterios de inclusión, 160 historias clínicas de lactantes menores de 1 a 6 meses, que acudieron al Departamento de Emergencia del Instituto Nacional de Salud de Niño de Breña entre el 2018 y el 2019 y que fueron hospitalizados por bronquiolitis moderada, según el registro de emergencia. En tal contexto, el muestreo fue censal.
Se realizó el seguimiento de la historia clínica para evaluar el curso clínico en base a la aparición de complicaciones y al tiempo de hospitalización, definido como el tiempo desde el ingreso hasta el alta o el fallecimiento del paciente. La historia clínica se revisó en detalle para tomar los datos de aparición de complicaciones a partir de la información de la evolución diaria de los pacientes y para tomas los datos de la madre y del lactante. Toda la información se recolectó en una ficha previamente diseñada.
Se realizó un análisis exploratorio de datos de las variables. Para resumir las variables cualitativas, se utilizaron las frecuencias absolutas y los porcentajes. Para establecer los factores asociados con hospitalización prolongada, se consideraron los factores relacionados con el paciente y la madre, para tal fin se utilizó la prueba JI-cuadrada con un nivel de significancia estadístico de 0,05. Para determinar si existen diferencias entre los días de hospitalización en base al uso de leche humana de modo exclusivo se utilizó la prueba U de Mann Whitney. Para todo el análisis estadístico se utilizará el software SPSS V24.0. Se tuvo en consideración todas las responsabilidades éticas y los principios de la declaración de Helsinky.21) El proyecto fue aprobado por el Comité Institucional de Ética del Instituto Nacional de Salud del Niño (CIE PI-10-2019).
Resultados
Se evaluó la historia clínica de un total de 160 lactantes de entre 1 y 6 meses. La mediana de edad fue de 2 meses con un rango intercuartílico de entre 1 y 3 meses. Del total de lactantes, 134 (83,75 %) procedían de una zona urbana. Al ingreso los niños incluidos en el estudio tenían una mediana de saturación de oxígeno de 95 % con un rango intercuartílico de entre 94 y 96,75 %. Los niños tuvieron una mediana del peso al nacer de 3,3 kg con un rango intercuartílico de entre 3 y 3,55 kg. El peso actual de los niños tuvo una mediana de 5,98 kg con un rango intercuartílico de entre 5 y 6,8 kg. En cuanto a su alimentación, 61 (38,14 %) de los lactantes recibieron lactancia materna exclusiva. La complicación más frecuente fue la neumonía, la cual afectó a 53 (33,13 %) de los pacientes. La mediana del tiempo de hospitalización fue de 7 días con un rango intercuartílico de entre 5 y 8 días (Tabla 1).
Tabla 1 Datos sociodemográficos y clínicos de los 160 pacientes con bronquiolitis moderada
M: mediana; RIQ: rango intercuartílico.
Con respecto a las madres de los 160 lactantes con bronquiolitis moderada, 93 (58,13 %) tienen una edad de entre 20 y 30 años, seguidas de las madres con un rango entre 31 y 40 años con una frecuencia de 50 (31,25 %). Mayoritariamente, eran amas de casa a tiempo completo con 107 (66,88 %). De las madres, 104 (65 %) eran convivientes y 17 (10,63 %) solteras (Fig. 1).
En cuanto a su grado de instrucción 70 (43,75 %) tenían secundaria completa, seguidas de 26 (16,25 %) madres que tenían secundaria incompleta (Fig.2).
El número de hijos por madre tenía una mediana de 2 con un rango intercuartílico entre 2 y 3. El tipo de parto más frecuente fue la cesárea con 104 (65 %) pacientes (Tabla 2).
Tabla 2 Datos sociodemográficos de las madres de los 160 pacientes con bronquiolitis moderada
M: mediana; RIQ: rango intercuartílico.
Respecto a la determinación de factores asociados, se encontró que la hospitalización prolongada se asoció con el número de días con oxígeno suplementario con p= 0,000; además con la no lactancia materna exclusiva con p= 0,000. Por otra parte, la hospitalización prolongada también se asoció con complicaciones como atelectasia y neumonía, ambos casos con p= 0,040. Finalmente, entre los aspectos relacionados con la madre no hubo factores que se asociaran con hospitalización prolongada (Tabla 3).
Discusión
El presente estudio evaluó a un total de 160 lactantes del Instituto de salud infantil de Lima, que en su mayoría fueron varones. En informaciones previas se ha hecho mención que la bronquiolitis y otras enfermedades respiratorias, tienen una mayor prevalencia en el género masculino. En relación con ello, existen diferencias en cuanto a la respuesta inmunológica entre niños y niñas, la cual se deriva de una cascada leucocitaria más eficaz, generada por la inmunidad innata en los pacientes de género femenino, lo cual, permite hacer frente a la infección.15
La saturación de oxígeno al ingreso, deriva del estado clínico inicial del lactante, tuvo una mediana de saturación que se halló en rangos aceptables, por lo cual, los niños requirieron un apoyo oxigenatorio mínimo. En un ensayo clínico aleatorizado22) se determina que la saturación de oxígeno en los lactantes con bronquiolitis debe mantenerse por encima del 92 %, mientras otros23) expresan que, en ese contexto, la hospitalización se relaciona con la percepción de necesidad de oxígeno derivada de un exceso de utilización de la pulsoximetría y su priorización antes que el examen clínico. Se debe destacar que la institución donde se realizó este estudio se centra en un manejo conservador con monitorización de signos de alarma para los pacientes con bronquiolitis moderada y el inicio de la oxigenoterapia es determinado por la evaluación clínica y la oximetría.
El peso actual tiene repercusión sobre la severidad y el curso clínico de la bronquiolitis. El estudio no incluyó a niños con bajo peso al nacer. El bajo peso al ingreso24 es un factor predictor para el desarrollo de bronquiolitis moderada. Por otra parte, el bajo peso al nacer se ha descrito como un factor de riesgo para hospitalización durante el primer año de vida,25) y que la lactancia materna exclusiva26 tiene un rol protector para el desarrollo de bronquiolitis durante el primer año de vida. No se abordó en ese estudio, si este factor tendría una relación sobre el tiempo de hospitalización.
Entre las complicaciones identificadas en este estudio, la más frecuente fue la neumonía, en coincidencia con otros investigadores,27 que encuentran que las neumonías llegan a 60 % de las complicaciones en pacientes hospitalizados por bronquiolitis. Una complicación menos frecuente fue la atelectasia, que es una complicación frecuente de la bronquiolitis, pero en su forma severa.28
La mayor parte de las madres tenían entre 31 y 40 años, eran amas de casa a tiempo completo y convivientes, además de tener secundaria completa. Los factores maternos se han registrado como factores de riesgo para las formas severas de bronquiolitis, aparición de complicaciones y alta morbilidad según una investigación realizada en población mexicana. (29 Esta investigación hace referencia también a que los cuidados prenatales, edad materna y grado de instrucción de la madre, estarían íntimamente relacionados con el desarrollo intraútero apropiado del niño y el subsecuente equilibrio inmunológico que le permita hacer frente a infecciones y su morbilidad implicada.
El nacimiento por cesárea fue mayoritario en los lactantes evaluados. La literatura plantea30 que los lactantes nacidos por cesárea tienen mayor predisposición para desarrollar bronquiolitis. Para esclarecer tal relación, se enuncia que el paso por el canal del parto, permite una mayor expansibilidad pulmonar, así como un mejor desarrollo de los músculos respiratorios, sin embargo, este aspecto se ha discutido en un estudio retroprospectivo31 que aprecia que la incidencia de bronquiolitis no es mayor en el grupo de los lactantes nacidos por cesárea.
Los factores asociados con hospitalización prolongada en lactantes con bronquiolitis moderada, fueron la no lactancia materna exclusiva y la aparición de complicaciones como neumonía y atelectasias y el mayor número de días con oxígeno suplementario. Existen pocos estudios que hayan explorado tal relación, en uno4 encontramos que los factores relacionados con hospitalización prolongada fueron la historia de prematuridad, la saturación de oxígeno inicial y la edad del lactante. Si bien en términos estadísticos, el mayor número de días con oxígeno suplementario estuvo asociado a hospitalización prolongada, este podría ser un indicador de evolución lenta.
Entre las limitaciones del estudio, su diseño retrospectivo conferiría algunos sesgos relacionados con la revisión de fuentes secundarias, lo cual, limita la aplicación del instrumento; ya que el dato obtenido de fuentes secundarias puede estar sujeto a errores por parte de quien, en primera instancia, obtuvo la información. En ese mismo contexto, las limitaciones claras del estudio se fundamentan en la dificultad para encontrar todos los datos necesarios en las historias clínicas y la potencial alta frecuencia de datos perdidos. Además de ello, se requiere, en muchos casos, instrumentos precisos que evalúen variables como remisión o, en otro contexto, la realización de métodos diagnósticos para delimitar de modo preciso el agente etiológico de la enfermedad o complicaciones.
Se concluye que la hospitalización prolongada en los lactantes con bronquiolitis se asocia con el número de días con oxígeno suplementario, con el no disfrute de la lactancia materna exclusiva y con la aparición de complicaciones como bronquiectasias y neumonías.
Recomendamos realizar estudios prospectivos que no se limiten a fuentes secundarias como historias clínicas para establecer una adecuada valoración, así como el uso de medidas de efecto tales como riesgo relativo (RR) o razón de momios (OR), lo cual, podría permitir establecer una aproximación más precisa al problema abordado. Estos estudios permitirían posteriormente, tomar medidas preventivas en diferentes niveles para hacer frente a la problemática de la hospitalización prolongada en lactantes con bronquiolitis moderada.
