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Introducción
La creación de Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) altamente especializadas, las mejorías en el soporte y tratamiento y la optimización de la monitorización han permitido que los pacientes presenten una mayor supervivencia, asociada a su vez a una mayor morbilidad.1
Entre esta morbilidad destaca el daño neurológico, pues todos los pacientes críticos pediátricos presentan múltiples afecciones que comportan alteraciones del flujo sanguíneo cerebral.2 Esto puede implicar complicaciones en fase aguda pero también secuelas a largo plazo, entre las cuales destacan alteraciones del desarrollo psicomotor, del aprendizaje o de la conducta, condicionando deterioros del estado de salud funcional.
Existe literatura3,4) sobre la valoración del estado funcional en niños tras traumatismos craneoencefálicos, parada cardiorrespiratoria, operación cardíaca o que han requerido soporte con membrana extracorpórea (ECMO) mostrando alteraciones hasta en un 50 %.2 Sin embargo, otros pacientes críticos también susceptibles de presentar alteraciones de la perfusión cerebral no han sido suficientemente estudiados, como es el caso de la sepsis, muy frecuente en pediatría la cual se asocia a elevada morbimortalidad. El objetivo del estudio fue identificar factores predictores de un mayor riesgo de alteración del estado funcional en sepsis.
Métodos
Se realizó un estudio unicéntrico, de cohortes y retrospectivo en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) de un hospital monográfico de referencia de 2019 a 2020. Se incluyeron pacientes menores de 18 años de edad con sepsis que requirieron ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) de un hospital monográfico de referencia durante el período de estudio (febrero de 2019 a febrero de 2020). Se excluyeron aquellos pacientes sépticos cuyo ingreso en la UCIP fue motivado por otra razón diferente a la propia sepsis. La muestra final estuvo integrada por 46 pacientes, fue no probabilística, por criterios autorales y coincidió con la población.
Las variables analizadas fueron el soporte ventilatorio e inotrópico, necesidad de reemplazo renal (TDEC) o ECMO, la estancia en UCIP y hospitalaria. El estado de salud funcional se evaluó al ingreso, alta y a los 6 meses del alta mediante la escala de Categorías de Estado Global y Cerebral Pediátrico (CEGP-CECP)5,6) que incluye estado mental, sensorial, motor, lenguaje, capacidad de alimentación y función respiratoria. Los valores van desde 1 (normal) a 5 (disfunción muy grave) o 6 (fallecimiento).
Según el estado funcional a los 6 meses del alta, se formaron dos grupos: CEGP-CECP < 4 (estado funcional normal, incapacidad ligera o moderada) y CEGP-CECP ≥ 4 (incapacidad grave, estado vegetativo o fallecimiento). Se realizó un análisis univariante de cada variable según el grupo CEGP-CECP y según la evolución del estado funcional (ingreso vs. 6 meses) dividiendo a los pacientes según si había o no cambio de grupo. Se comparó la distribución de variables cualitativas mediante el test ji al cuadrado y de variables continuas mediante el test Mann-Whitney. Se utilizó el programa estadístico SPPS® 22.0.
Aspectos éticos
Se utilizó el consentimiento de ingreso en la UCIP, dado que los datos están volcados a los sistemas de información del hospital y a los sistemas de investigación como el soporte informático Hypertext Design Model (HDM).
La información relacionada con la identificación de los pacientes fue tratada confidencialmente.
Esta investigación fue revisada y aprobada por el Comité de Ética y por el consejo científico del hospital Sant Joan de Déu.
Resultados
Se incluyeron 46 pacientes, 25 (54,3 %) niños, con mediana de edad de 2,8 años (rango intercuartílico (RIC) 0,2-10,5). De estos, 14 (30,4 %) presentaban enfermedad de base; la hemato-oncológica fue la más frecuente (n = 8). La mediana del Pediatric Risk of Mortality III (PRISM III) fue de 4 (RIC 0-8,25), la mediana de estancia en UCIP de 6 días (RIC 2-10) y hospitalaria un total de 15,5 días (RIC 11-16,25). Presentaron CEGP-CECP ≥ 4 cuatro pacientes (8,7 %): uno por incapacidad grave y tres fallecieron (uno en UCIP). En la tabla 1 se describen las variables en base al estado funcional; no se encontraron asociaciones estadísticamente significativas entre ambos grupos.
Tabla 1 Soporte requerido en la UCIP total y diferenciado según el estado funcional a los 6 meses
| Variables analizadas |
|
|
|
p |
|---|---|---|---|---|
| Necesidad de VM | 23 (50 %) | 22 (52,4 %) | 1 (25 %) | 0,304 |
| Necesidad de VNI | 20 (43,5 %) | 18 (42,6 %) | 2 (50 %) | 0,590 |
| Soporte inotrópico | 24 (52,2 %) | 22 (52,4 %) | 2 (50 %) | 0,662 |
| VIS > 20 | 10 (21,7 %) | 9 (21,4 %) | 1 (25 %) | 0,590 |
| TDEC | 3 (6,5 %) | 2 (4,8 %) | 1 (25 %) | 0,244 |
| ECMO | 3 (6,5 %) | 2 (4,58 %) | 1 (25 %) | 0,244 |
| Estancia UCIP > 7 días | 18 (39,1 %) | 17 (40,47 %) | 1 (25 %) | 0,390 |
| Estancia hospitalaria prolongada (≥ 30 días) | 11 (23,9 %) | 11 (26,2 %) | 1 (25 %) | 0,740 |
VM: ventilación mecánica; VNI: ventilación no invasiva; VIS:vasoactive-inotropic score; TDEC: terapias de reemplazo renal; ECMO: soporte con membrana extracorpórea.
Los valores de la escala CEGP-CECP al ingreso fueron: 45 pacientes CEGP-CECP < 4 y 1 paciente ≥ 4; y al alta: 43 pacientes CEGP-CECP < 4 y 3 pacientes ≥ 4.
Nota: En esta tabla no se incluye enfermedad de base ya que por sí misma puede condicionar un estado funcional afectado.
Ocho pacientes (17,4 %) presentaron cambio de grupo entre el ingreso y los 6 meses del alta por empeoramiento funcional. Estos pacientes necesitaron mayor soporte inotrópico, extracorpóreo, reemplazo renal y estancias hospitalarias más prolongadas, sin existir diferencias estadísticamente significativas (tabla 2).
Tabla 2 Comparación del soporte requerido en la UCIP en los pacientes que presentaron empeoramiento del estado funcional respecto a los que no
| Empeoramiento estado funcional |
|
|
p |
|---|---|---|---|
| Enfermedad de base | 25 % | 31,6 % | 0,537 |
| Necesidad de VM | 62,5 % | 47,4 % | 0,350 |
| Necesidad de VNI | 25 % | 47,4 % | 0,311 |
| Soporte inotrópico | 62,5 % | 50 % | 0,402 |
| VIS > 20 | 50 % | 12,5 % | 0,075 |
| TDEC | 25 % | 2,6 % | 0,074 |
| ECMO | 25 % | 2,6 % | 0,074 |
| Estancia UCIP > 7 días | 37,5 % | 39,5 % | 0,622 |
| Estancia hospitalaria prolongada (≥ 30 días) | 50 % | 15,8 % | 0,055 |
VM: ventilación mecánica; VNI: ventilación no invasiva; VIS: vasoactive-inotropic score; TDEC: terapias de reemplazo renal; ECMO: soporte con membrana extracorpórea
Nota: En esta tabla se incluye enfermedad de base para ver si hay relación entre esta variable y el empeoramiento del estado funcional.
Discusión
La literatura publicada sobre la evolución del estado funcional de pacientes críticos pediátricos es escasa, aunque se ha multiplicado en los últimos años. Muchos estudios no describen una población específica de pacientes ingresados en UCIP sino que incluyen a todos los pacientes en general, por ello las muestras analizadas son más grandes; esto se debe a que las muestras de enfermedades graves suelen ser muy pequeñas. Algunos estudios comparan diferentes escalas de valoración del estado funcional en lugar de las variables que influyen en el resultado; en esta línea Pollack y otros7 compararon la escala de estado funcional (FSS) y CEGP-CECP al ingreso y al alta, observando elevada asociación. En la evaluación de variables Fiser y otros6 observaron correlación positiva entre el valor de CEGP - CECP, la gravedad y el tiempo de ingreso. Este estudio muestra tendencias similares, aunque con valores no estadísticamente significativos, posiblemente debidos al tamaño y tipo de muestra (solo paciente séptico).
En referencia a pacientes sépticos, Farris y otros8 evaluaron el estado funcional a los 28 días de ingreso mediante CEGP y obtuvieron porcentajes similares a los de este estudio: un 34 % de los pacientes presentaron empeoramiento funcional y el 18 % incapacidad moderada o más grave. Además, observaron relación con peores resultados en inmunocomprometidos, foco intraabdominal y de sistema nervioso central como causa de la sepsis y PRISM más elevado. Sankar y otros9 evaluaron el CEGP - CECP de niños con sepsis grave al ingreso, alta y al año, considerando nueva discapacidad el cambio a una categoría mayor: el 50 % tenían una nueva discapacidad general al alta vs. el 5 % al año y el 28 % una nueva discapacidad cognitiva al alta vs. el 14 % al año. El análisis univariado mostró peores resultados en aquellos pacientes con mayor índice de mortalidad pediátrico - 3, mayor escala pediátrica de evaluación del fallo multiorgánico secuencial (pSOFA), necesidad de reanimación cardiopulmonar, ventilación mecánica o fármacos vasoactivos durante su estancia en UCIP; aunque solo pSOFA y la necesidad de reanimación cardiopulmonar se asociaron de forma independiente con peor evolución. Los resultados de este estudio siguen esta tendencia.
Estudios que evaluaron la morbilidad y calidad de vida de pacientes pediátricos tras ingresos hospitalarios debidos a sepsis10,11) concluyeron que, tras meses de seguimiento, entre un 24 y un 30 % no recuperaron la calidad de vida que presentaban previo al ingreso. Atendiendo al estado de salud funcional, en el estudio realizado en UCIP con pacientes con shock séptico11) se observó que, al mes del seguimiento (o al alta en caso de que esta fuese anterior), presentaron un incremento medio de 0,6 puntos de la escala CEGP respecto a la basal. Además, un 22 % de los pacientes presentó un incremento mayor o igual a un punto respecto al ingreso, así como CEGP ≥ 3.
La principal limitación de este estudio es el tamaño de la muestra que limita la potencia estadística obtenida. Sin embargo, estos resultados hacen hincapié en la necesidad de investigar en esta línea ya que, aunque el soporte en UCIP no fue predictor de morbilidad funcional significativamente, se observó una tendencia clara en algunas variables (soporte inotrópico, ECMO, TDEC y estancia hospitalaria prolongada). Son necesarios estudios con mayor número de pacientes y variables para identificar factores predictores de empeoramiento funcional. Esto permitiría detectar de forma precoz el riesgo de presentar un peor pronóstico neurológico con el objetivo de poder optimizar tratamientos, instaurar medidas rehabilitadoras precoces y mejorar la información a las familias.
