Aspecto clínico de las salmonellosis*

En el año de 1936, en los meses de noviembre y diciembre, y en el mes de enero de 1937, hubimos de presenciar, en el Hospital Infantil Municipal de La Habana, una interesante epidemia de Salmonelosis que fue objeto de comunicación que hicimos en colaboración con los doctores Falcón, Salas, Curbelo y Martínez y, desde entonces hemos tenido la ocasión de continuar nuestras investigaciones sobre este importante asunto por pensar que no solo pudiera manifestarse clínicamente con ese tipo de intensa septicemia, a manifestaciones meningo- encefalíticas terminadas todas fatalmente; sino que dada la difusión de los gérmenes comprendidos en el género Salmonella ligniere, pudiendo presentar un papel patogénico importante en gran número de afecciones del tractus digestivo del niño, tanto en el lactante como en la primera infancia, comportándose en este aspecto en forma similar a lo que realiza el género Shigella, cuya patogenicidad había sido considerada intensamente por nosotros.

El capítulo de la enteritis infantil sigue siendo problema de alta importancia para el pediatra, por el número considerable de niños que perdemos durante el primer año de vida, de modo que todo avance que se haga en el conocimiento de la misma es, desde el punto de vista higiénico- social, un asunto primordial. La posibilidad de llegar a un diagnóstico etiológico de la misma nos conducirá a indicaciones provechosas en el orden terapéutico y hasta precisarlas en el orden específico.

Durante muchos años el problema de etiología y patogenia de los trastornos nutritivos que afectan al lactante han dividido el campo de las opiniones médicas y la doctrina de la infección que surgió después de la era Pasteuriana, con las investigaciones de Escherich de Viena, y los muy interesantes de la escuela francesa de Lasegue y Marfán, se vieron bien pronto discutidas por los trabajos de la escuela alemana, principalmente por los de Czerny y Finkelstein que limitaron el concepto de la infección dándole mas preponderancia a los del daño alimenticio y a la condición de la constitución del niño.

En estos últimos tiempos, sin embargo, los mas esforzados defensores de las causas ex-alimentatione y ex-constitucione, van dando a la infección un papel cada vez mas importante, como lo demuestran los últimos escritos realizados por Finkelstein y los de su propia escuela con Meyer, y también las nuevas concepciones de Bessau de Berlín; sobre todo, para aquellos procesos donde la irritación de la mucosa del tractus digestivo se acompaña de lesiones extensas de orden inflamatorio con participación marcada del aparato linfoideo, tan extensamente distribuido en la mucosa intestinal del niño.

Ultimamente se ha concretado el concepto de la influencia que tiene en las alteraciones funcionales del aparato digestivo las infecciones que no están localizadas en el mismo; siendo reconocidas las perturbaciones que sobre la nutrición del niño ejercen, aquellas que se localizan en las primeras vías respiratorias; (adenoiditis y faringitis), así como también la otitis media y, en general, toda infección focalizada. Además , la expresión sintomática que sobre el aparato digestivo tienen las infecciones generales, es en el niño tan frecuente, que el clínico tiene que comprender que no se puede desdeñar el papel bacteriano en la etiología de un gran número de las que observamos en el primer año de la vida.

Hemos sido conducidos también a conocer mejor los trastornos nutricionales que resultan secundarios a estas alteraciones del aparato digestivo del niño y que provocan fenómenos de carencia en los factores accesorios alimenticios (vitaminas) por los hechos de los defectos de absorción que ellos acarrean, que se añaden a las alteraciones funcionales que crean una perturbación marcada del metabolismo intestinal.

El tractus digestivo del niño sigue siendo la puerta mas amplia y mas frecuente de la infección durante los primeros años, y en este sentido los trabajos bacteriológicos de la escuela Sud- americana con Hormaeche, Peluffo y Aleppo, las de Davison en los Estados Unidos conjuntamente con las observaciones clínicas de Zerbino y otros, han conducido a la necesidad de estudiar, de una manera atenta, la bacteriología, no solamente de los estados graves diarréicos del niño, sino también intentar llegar a conocer la bacteriología de las diarreas llamadas dispépticas y las de aquellas formas intermediarias que hemos considerado con el nombre de Catarro dispéptico agudo o crónico.

No obstante el criterio de Finkelstein respecto a las infecciones por las bacterias del género Salmonella que considera raras en el primer año de la vida, tenemos que sostener hoy que en el lactante, aún en el caso de la alimentación natural, estos hechos son cada día mas frecuentes, como por ejemplo: los casos de Pieper y Rosennesten que, en el año 1926, pudieron comprobar una epidemia en un hospital de niños de Berlín, con ciento veintitrés casos, comprendiendo dos enfermeras y dos sirvientas de cocina que, según estos autores, fueron los elementos mas importantes en la propagación de la enfermedad al hacer la manipulación de los alimentos de los niños.

La Epidemia de New Rochelle, en New York, descrita por H. William en el año 1925, fue producida por la infección de la leche certificada proveniente de una determinada granja lechera con gérmenes del tipo Salmonella, del que era portador un empleado de la misma, ha sido de los mas demostrativos y no es necesario invocar los hechos ya completamente establecidos de la posibilidad de la infección de la leche de vaca, y aún de la de mujer, cuando provenían de casos infectados, es decir, que el alimento pudo ser primordialmente o secundariamente el vehículo de la infección.

Siendo muy difícil el poder conocer por un examen ligero las alteraciones que puede tener el alimento que se suministra al niño, porque no se presentan cambios en su aspecto, ni tampoco alteraciones del sabor del mismo, es muy fácil que se administren a los niños produciéndoles los mas graves daños posibles.

El contacto con los animales infectados como comúnmente se realiza en nuestra población rural, donde la promiscuidad del niño con los animales domésticos, es, por desgracia exagerada, hace posible que, dado el papel importante que estas infecciones desempeñan en la patología animal, veamos comúnmente entre nosotros la posibilidad de la transmisión al niño de esas afecciones tíficas de cerdos, gallinas, terneros, ratas y ratones, del aborto infeccioso de equinos y bovinos, de la diarrea blanca de los pollos y de otras afecciones septicémicas o supurativas de los animales, siendo por tanto, sumamente fácil la extensión y propagación de la Salmonellosis que, si no ha sido bastante diagnosticada todavía depende, seguramente, de las deficiencias que existen para la identificación de los distintos tipos de bacterias que integran este grupo.

Si se hiciera sistemática la investigación bacteriológica de las diarreas llamadas "de verano", podríamos, seguramente, encontrar datos suficientes para afirmaciones mucho mas importantes que las que todavía podemos hacer y nuestras estadísticas se verían seguramente constituidas por numerosos casos que reconozcan esta etiología.

Muy frecuentemente la afección se determina simplemente por un cuadro del trastorno funcional digestivo, dentro del tipo de las clasificadas como simples procesos dispépticos; que pueden en un momento dado intensificarse constituyéndose las mas graves formas de las localizaciones digestivas o ser seguidas de trastornos septicémicos secundarios.

La mayor parte de nuestros casos que ocurren en niños durante los primeros días de la vida han afectado el tipo septicémico, de difusión extraordinaria, acompañados casi constantemente de síntomas meningo-encefalíticos y han conducido fatalmente a la letalidad. En niños mayores dentro del primer año es posible hallar formas consistentes en trastornos diarreicos del tipo muco- grumeloso o del tipo muco-hemorrágico-purulento que constituyen las mas marcadas sintomatologías en nuestro medio, confundiéndose corrientemente dentro del diagnostico de las afecciones disentéricas.

Otros casos se manifiestan también en la clínica dentro del tipo de la Gastroenteritis- pirética con manifestaciones clínicas a cuadro tifóico, de las que solamente la investigación bacteriológica podrá establecer su denominación.

Es muy interesante señalar que el síndrome coleriforme puede aparecer frecuentemente en estos casos, bien en el tipo dispéptico (dispepsia tóxica) con cuadro intenso de deshidratación, o también como un episodio dentro de una de las formas anteriormente señaladas y, generalmente, conduciendo a desequilibrios humorales ácido- básicos que terminan la escena.

En otras ocasiones hemos podido comprobar la marcada tendencia neurotropa, como ocurrió en nuestra epidemia de 1936 así como también se han observado localizaciones en el aparato respiratorio a forma mas o menos severa, determinando a veces bronco- neumonías de evolución rápida mortal. Esta tendencia neumotrópica ha sido hallada también por los autores Sud- americanos de referencia.

A veces el cuadro séptico determina otras localizaciones viscerales, que pueden afectar los mas variados sitios del organismo y se han descrito las formas con artritis y osteomielitis, que hemos tenido ocasión de observar, así como la producción de anemias secundarias y hasta del síndrome hemorrágico con cuadro purpúrico como hemos tenido ocasión de mostrar en las autopsias realizadas por nosotros en la epidemia de 1936. En este aspecto son interesantes los casos descritos por Kuttner, en que han concurrido localizaciones bronco-neumónicas y pleuritis (pleuresías hemorrágicas), con cuadro de púrpura hemorrágica en los últimos estadios de la enfermedad.

Los hallazgos anátomo-patológicos mas variados pueden existir y localizarse en todos los órganos de la economía, originando cuadros inflamatorios más o menos diversos, o también nefrosis, nefritis, pielonefritis, orquiepididimitis, endocarditis, flebitis, hepatitis, colecistitis, abscesos del hígado, abscesos del bazo, además de los ya señalados de manifestaciones de artropatías, osteomielitis, abscesos dérmicos, miositis, etc. Desde luego, que y, sobre todo, en ciertos tipos, como hemos dicho, las lesiones son más evidentes en el sistema nervioso y aparato respiratorio.

De la búsqueda bibliográfica en estos últimos años hemos llegado a la conclusión de que estos tipos de Salmenelosis del niño se pueden estudiar conforme a una clasificación semejante a la de Jochmann para las Paratifosis del hombre y que podemos expresar en la siguiente forma:

1. Tipos de trastornos banales digestivos, a síndrome dispéptico.
   
2. Tipo de entero-colitis, muy frecuentemente con síndrome disen-
   térico.
   
3. Formas tóxicas a tipo de cólera infantil.
   
4. Formas sépticas con cuadro tífico.
   
5. Tipos del recién nacido de septicemias neurotropas.
   
6. Formas sépticas de tendencia a localización variada, visceral.

Los casos clínicos que vamos a resumir, entre los más característicos, demostrarán fácilmente esta nuestra interpretación.

Caso primero

Caridad Peña, de cuatro meses, de la raza blanca. Ingresa en la Sala "A" del Hospital Infantil Municipal, con la historia de haber tenido un desarrollo normal hasta hace 17 días, apareciendo en esa época vómitos y diarreas abundantes con fiebres hasta de 39 grados, que mejoraron hace tres días, después de una transfusión sanguínea.

El mismo día que es traída al hospital aparecieron las diarreas acompañadas de febrícula 37.5º, presentando la niña un cuadro tóxico muy marcado, facies ansiosas, ojos hundidos, mirada fija, labios intensamente rojos, pérdida notable de la elasticidad cutánea, con palidez intensa, frialdad de las extremidades y vientre distendido y timpánico. Las deposiciones que eran frecuentes, un tanto líquidas, con gran cantidad de muco, pero sin sangre. El examen bacteriológico encuentra un germen del tipo de la Salmonella typhimurium.

La niña continúa mal, a pesar del tratamiento constituido por transfusiones, hipodermovenoclisis, venoclisis, estimulación cardíaca y dieta convenientemente dirigida. La fiebre asciende durante su estadio en el servicio, hasta 39 grados, de tipo un tanto remitente, sucumbiendo al sexto día de su estancia en el Hospital, con un cuadro convulsivo, sin que se compruebe en el líquido céfalo-raquídeo germen alguno y siendo negativa de reacciones meníngeas.

Caso segundo

Isabel Martínez, de cuarenta y ocho horas de nacida, es traída del Hospital de Maternidad, en condición grave, profundamente intoxicada, con extremidades frías y cianóticas. Marcada hipertonía y signos de obstrucción intestinal. Fallece a las pocas horas de su ingreso. En la autopsia se encuentra peritonitis y meningitis purulentas y en el pus obtenido en el peritoneo y las meníngeas se obtiene un organismo del género Salmonella, que también se puede aislar de la sangre, de la orina y de la secreción muco-purulenta nasal.

Este caso nos demuestra, por haber ocurrido un año después de la epidemia de 1936, que observáramos en el mismo servicio que aun no era posible que existieran en dicha Institución las posibilidades de la infección.

Caso tercero

Miguel Cruz, de diez y ocho meses. Ingresa en la Sala "B" por deposiciones flemosas, acompañadas de algún vómito y edema de las extremidades. Está apirético. El niño presenta gran decaimiento y estado nutritivo precario, comprobándose un edema duro de las extremidades inferiores y eritema pelagroso.

Se envía una muestra de materias fecales a la investigación bacteriológica, encontrándose un germen de Salmonella (Tipo Morgan).

El papel patógeno, discutido, de este germen, no nos autoriza sin embargo, a negarle en este caso, su importancia etiológica, dadas las condiciones de inferioridad defensiva por avitaminosis que presentaba este sujeto.

Caso cuarto

Clara Gómez Salgado. Es traída a la Consulta Externa del Hospital Infantil Municipal el día 29 de junio de 1938, porque 16 días antes presentó diarrea glevo-sanguinolenta, acompañada de fiebre alta. Presenta tos poco frecuente. Al examen físico se observa una niña de cinco meses con sensorio libre y nutrición aceptable. La faringe presenta ligero enrojecimiento y secreción evidente muco-purulenta. Corazón y pulmones sin alteración. Abdomen doloroso, hígado aumentado. En las deposiciones examinadas bacteriológicas se aísla una Salmonella.

Conteo globular: presentaba 6.000 leucocitos.

42 % Poli.
10 % Stabs.
37 % Linfo.
11 % Mono.

Con el tratamiento por emetina, transfusión sanguínea y suero glucosado mejora notablemente, continuando, sin embargo, con fiebres irregulares y diarreas microscópicamente con contenido de sangre.

Hace ulteriormente una evolución favorable.

Caso quinto

Orlando López, de la raza blanca, veinte meses. Ingresa en la Sala "A" del Hospital Infantil Municipal el día 7 de julio de 1938 por presentar fiebre hasta 39 grados con diarrea y trastornos catarrales, con tos frecuente. Desde el día antes de ser traído al Hospital le han notado estrías sanguinolentas discretas y vómitos. El examen físico denota un niño que presenta un estado soporoso ligero, apareciendo intoxicado, con ligeros signos de deshidratación y rino-faringitis ligera. Lengua saburral. Hígado aumentado. Vientre globuloso y sensible.

Las deposiciones no son muy frecuentes y presentan puntos y estrías de sangre como en la colitis folicular vulgar.

El examen de la materia fecal aísla un microorganismo del género Salmonella.

El sistema nervioso presenta los reflejos tendinosos algo disminuidos, sin ninguna otra alteración.

El tratamiento constituido por transfusión sanguínea, sueros en abundancia y medicación anticatarral Kaopectate, acompañada de la dieta apropiada, no modifica, sin embargo, su estado general durante nueve días, en que se advierte otitis media bilateral, iniciándose, desde entonces, una mejoría lenta, siendo dado de alta a los 24 días de su ingreso.

Ninguna alteración urinaria se presentó.

El hemograma, después de las transfusiones, acusa.

Hematíes 5,5 %
Hemoglobina 90 %
Leucocitos 20,000
Seg. 72 %
Stabs 10 %
Linfo 14 %
Mono 4 %

Caso sexto

T.S.S. de nuestra clientela particular, niño perfectamente bien desarrollado, dentro de un estado de salud perfecta, presenta fiebre de 40 grados de comienzo brusco, con alteración profunda del sensorio y estado delirante. En la mañana y el mediodía de ese día se encontraba perfectamente bien, aunque había tenido deposiciones grumosas y fétidas el día anterior.

Al examen físico sólo se revela al lado de la desorientación mental existente una integridad de sus distintos aparatos y sistemas en el orden somático.

El examen de sangre, gota gruesa, realizada en ese momento, es negativo de Paludismo. Unas horas más tarde, en la madrugada del día siguiente, comienza a tener diarreas profusas, con alguna intolerancia gástrica, que se hacen cada vez mas frecuentes, al par que la fiebre continúa siendo alta. De las heces fecales se aísla el Salmonella morganni.

Lentamente, con la dieta apropiada y el tratamiento por transfusión sanguínea e hipodermoclisis con suero glucosado recupera progresivamente, encontrándose a los cinco días mas tarde en plena convalescencia. La diarrea fue modificándose lentamente.

Caso séptimo

Regla Pérez. Ingresa en la Sala "A" el 4 de agosto del pasado año, porque hace 5 días que presenta deposiciones sanguinolentas abundantes, acompañadas de gran tenesmo, fiebres y vómitos.

Al examen encontramos un niño intoxicado, pálido. Se queja cuando se hace la palpación abdominal, sobre todo, cuando ésta se realiza sobre el marco cólico. Con hígado aumentado y doloroso. La mucosa de la lengua está seca y la faringe roja.
En los dos primeros exámenes practicados en la materia fecal no se encuentran gérmenes patógenos; pero en un tercer examen se aísla un organismo del género Salmonella typhimurium.

Al examen de la sangre se comprueba un conteo de:

Hematíes 2,5 millones.
Leucocitos 29,000.
Segmentados 52 %
Stabs 23 %
Linfo 19 %
Mono 6 %
Granulotóxicos 100 %

Este cuadro continúa, a pesar de los esfuerzos realizados, y fallece a los 17 días después de ser traído al hospital.

La autopsia revela intensa entero-colitis con lesiones ulcerativas distribuidas en toda la porción del colon ascendente, transversal y asa ilíaca, así como lesiones de hepatitis difusa parenquimatosa, sin lesiones apreciables en otros órganos y aparatos.

Caso octavo

Niña R. R. de cinco meses de edad, viene a nuestra consulta privada en junio de 1936, con los antecedentes de haber padecido en días anteriores de un proceso diarréico febril, con muy escasas manifestaciones hemorrágicas que habían mejorado notablemente, presentándose en los días que procedían a nuestra observación una impotencia funcional del miembro superior derecho con la presencia finalmente, de una tumefacción a nivel de la articulación del hombro izquierdo con rubicundez y edema articular que se hizo muy notable en las últimas veinticuatro horas.

Conjuntamente con la aparición del síndrome artrítico había reaparecido la temperatura anormal en la niña y tenía un carácter francamente remitente. La punción articular permitió un germen del tipo bacilar, Gram negativo, y de marcada motilidad que fue identificado como un tipo de Salmonella.

La punción repetida fue seguida de una mejoría ostensible, pero fue necesario realizar un drenaje articular, con lo cual mejoró la niña notablemente, siendo dada de alta a los veinte días después de este tratamiento.

Seguidamente fue instituida la alimentación natural con nodriza y el cuadro clínico mejoró notablemente, sin que sepamos que haya tenido ninguna otra alteración.

Caso noveno

Romardo Álvarez. Ingresa en la Sala "B" el 31 de enero de 1938, de 1 año de edad.

Después de pasar el sarampión este niño presenta fiebres irregulares, mucha tos, vómitos a veces y diarreas flemosas. Ha expulsado ascárides.

Al examen físico presenta disnea acompañada de cianosis. Estertores gruesos y finos diseminados en ambos campos pulmonares. Bazo palpable e hígado que rebasa en dos traveses el reborde costal (en la línea mamilar) Sensorio obnubilado.

Intranquilidad, diarreas flemosas.

Radiografía revela signos de bronconeumonía en ambos campos pulmonares (1/3 inferior).

De las heces fecales se aísla un organismo del género Salmonella. En el médulo cultivo o hemocultivo no se encuentran gérmenes. El niño permanece grave unos 5 ó 6 días. Después. comienza a mejorar y es dado de alta completamente curado el 26 de febrero de 1938.

Entre las más importantes conclusiones que pueden sacarse tendremos que poner las siguientes:

Nadie discute actualmente la posibilidad de la acción patógena en el niño de las Salmonellas de origen animal, siendo posible que el hallazgo de estos gérmenes en las deposiciones de los niños, así como la posibilidad de encontrar datos positivos en las hemocultura y urocultura sean confirmativos de la infección de estos sujetos.

La existencia de aglutinaciones positivas, comprobadas para diversos tipos del grupo de la Salmonellosis y la posibilidad de la aglutinación por la sangre del sujeto afectado del germen aislado en ellos mismos es, desde luego, suficiente para autorizar la interpretación etiológica que damos para las formas más ligeras de la infección salmonellósica.

La creencia, por algunos, de la dificultad de hallar portadores sanos no nos parece fundada y, en efecto, hemos podido comprobar (Dr. Martínez Cruz), la existencia de portadores de estos gérmenes con aglutinación positiva para su cepa en el personal del Hospital de Maternidad Municipal, donde ocurrió la epidemia del 1936.

En nuestro país ha sido posible identificar los tipos de Salmonella aertryke, considerada por la mayor parte de los autores como idéntica del typhimurium, del tipo Morgan y algunos otros (Prof. Curbelo), que han sido debidamente clasificados.

Que es necesario realizar una investigación bacteriológica en el orden coprológico en nuestros niños sanos, así como también continuarlas en los aspectos diversos de los trastornos digestivos que se observan muy particularmente en los meses de verano y de los que ocurran con cierto tipo de epidemias locales o en instituciones: hospicios, hospitales, etc.

Que pueden considerarse también como muy importante la fuente de contagio alimenticia en las dos formas: infección primitiva del alimento, o secundaria por manipulación.

Que es fácil el realizarse el contagio directo por animales domésticos.

Que el papel de la mosca u otros insectos en la transmisión de la enfermedad puede estimarse como positiva en el mismo grado que la hemos podido encontrar como responsable de la transmisión de las infecciones disentéricas y como está comprobado para los tipos de infecciones tíficas y paratíficas.

Que la gravedad del proceso es más intensa mientras menor es la edad del niño, no habiendo podido nosotros comprobar ningún caso de infección dentro de la primera semana de la vida que no fuese mortal.

*Archivos de Medicina Infantil. 10(3): 158-169. Julio- Septiembre /1941.