Editorial

Embarazo ectópico

La localización ectópica de un embarazo, casi siempre en la trompa, es un trastorno cuyo diagnóstico tiene gran importancia por las complicaciones que su evolución puede llevar implícita, sobre todo la rotura tubárica, pues este órgano no está preparado -como el útero- para distenderse al crecer el embrión y la rotura de la trompa provoca, generalmente, un sangramiento de tal magnitud que puede llevar a la mujer a la muerte. Para comprender su importancia en este sentido podemos decir que a él se deben del 5 al 12 % de las muertes maternas. Para disminuir su mortalidad es necesario lograr que la población conozca los aspectos fundamentales de su sintomatología, evolución y riesgos, y que exista una adecuada atención médica, tanto al nivel primario como en el hospitalario.

En el momento actual se acepta que en todo el mundo ha ocurrido un aumento en la incidencia de embarazos ectópicos, atribuible probablemente a la mayor frecuencia de inflamaciones pélvicas provocadas por enfermedades de transmisión sexual, abortos, dispositivos intrauterinos, etcétera. En algunos lugares más del 1 % de todos los embarazos tienen una localización ectópica. Su aumento ha sido notable en las últimas décadas; en Finlandia se reportó en 1973 una incidencia de 10,9 embarazos ectópicos por cada 1 000 embarazos diagnósticados (1 x 92 embarazos), y en 1982 aumentó al 20,9 x 1 000, o sea, 1 x 47 embarazos (Tuomivaara). Ville reporta en Europa 1 ectópico por cada 63 embarazos.

Otro aspecto importante del embarazo ectópico es su alta letalidad, pues constituye del 5 al 12 % de las causas de muertes maternas en nuestro país y en todo el mundo.

El diagnóstico de esta afección no resulta fácil, y se debe realizar con rapidez y seguridad, pues una demora puede llevar, como ya dijimos, a la ruptura tubárica. Está condicionado a 2 situaciones: primero, que exista un embarazo, y segundo, que este embarazo no sea intrauterino. Además, debemos tener en cuenta otro hecho básico: para diagnosticar un embarazo ectópico hay que pensar en él.

La base fundamental de una adecuada conducta en el embarazo ectópico es el diagnóstico clínico -o al menos su sospecha clínica- que debe y puede ser realizado por médicos de distintas especialidades; desde el médico de familia hasta el ginecoobstetra, pasando en no pocas ocasiones por los clínicos y cirujanos de los hospitales generales.

Los síntomas del embarazo ectópico son, desafortunadamente, los más frecuentes en la clínica ginecológica: sangramiento (precedido de un trastorno menstrual) y dolor, que constituyen el mayor motivo de consulta en todo cuerpo de guardia de Ginecología; a estos síntomas se unen las masas palpables laterales al útero (anexiales) y los síntomas subjetivos de embarazo. Es por ello que si tenemos en mente, como debemos, el embarazo ectópico, habrá que pensar en él en un alto número de las mujeres que asisten al cuerpo de guardia.

Hay algo que es fundamental en los embarazos ectópicos, y es que se diagnostique antes de que aparezcan complicaciones, pues éstas pueden ser fatales. El antecedente de una infección por Chlamydia trachomatis o Neisseria gonorrheae de un embarazo ectópico anterior, de operaciones sobre las trompas, buscando fertilidad o anticoncepción definitiva, la práctica de anticoncepción hormonal o con dispositivos intrauterinos o el empleo de técnicas de reproducción asistida favorecen la implantación ectópica de los embarazos.

Está bien establecida la secuencia diagnóstica: primero, se debe determinar que existe un embarazo; segundo, demostrar que éste no está en el interior del útero y, tercero, conocer -si efectivamente se trata de un embarazo ectópico- su localización, tamaño, estado, posibilidades de tratamiento y futuro reproductivo de la paciente.

La prueba ideal para cumplir debidamente con el primer paso es la dosificación de la fracción beta de la gonadotropina coriónica que, como no puede ser realizada con facilidad en muchos servicios, se sustituye por alguna de las pruebas inmunológicas de embarazo. El segundo paso se logra mediante la ultrasonografía de la pelvis (preferiblemente por vía vaginal) y el legrado del útero, con estudio histológico del material obtenido. Estas 2 pruebas en ocasiones aportan datos sobre el primer paso, pues los embarazos grandes pueden ser diagnosticados por ultrasonido, aun cuando sean extrauterinos, y el embarazo ectópico provoca cambios en el endometrio que pueden ser reportados por el patólogo quien, con no poca frecuencia detecta también vellosidades coriales, expresión de que lo que ha existido es un embarazo intrauterino pequeño, que tuvo problemas con la implantación y estaba siendo expulsado. Al efectuar el legrado se impone practicar una punción del fondo de saco de Douglas, pues de esa forma conoceremos si ha ocurrido alguna complicación que pueda provocar una hemorragia intraperitoneal importante. De acuerdo con el análisis particular de cada caso y los hallazgos del tacto bajo anestesia y la punción, así será la conducta; una punción blanca hará que esperemos el resultado de la biopsia endometrial, que puede realizarse por congelación o por la técnica de inclusión en parafina, la cual en nuestro hospital demora sólo 24 horas. No existen diferencias diagnósticas con ambas técnicas. La aparición de restos ovulares (o sólo vellosidades coriales) en el legrado, terminaría el caso, pues sólo quedaría la excepcionalmente rara coincidencia de un embarazo heterotópico.

Es muy importante que se realice correctamente la punción del fondo de saco de Douglas para evitar tanto los falso positivo como los falso negativo, pues en ambos casos adoptaríamos una conducta incorrecta, y debe emplearse una aguja bien gruesa (12, 14 ó 16) y larga, para introducirla al menos entre 3 y 5 cm y poder aspirar con fuerza a través de una jeringuilla de 20 mL. El empleo de agujas finas es la causa más frecuente de falso negativo. Si se obtiene sangre podemos filtrarla en una gasa para demostrar que existen pequeños fragmentos de coágulos, que apoyan el diagnóstico de embarazo ectópico roto y niegan que corresponda a sangre menstrual que llegó al peritoneo por vía retrógrada o que se trata de sangre extraída de un vaso sanguíneo. La punción no debe dejar lugar a duda; si sospechamos una punción vaginal con resultado falso negativo debemos hacer punciones abdominales en las fosas ilíacas para dejar bien establecido que no existe hemoperitoneo, pues éste, aunque sea pequeño, impone la realización de una laparoscopia, aunque sospechemos que se trate de un folículo hemorrágico (éstos pueden ser resueltos prácticamente siempre por laparoscopia).

El número de embarazos ectópicos intactos que se operan en nuestro país hoy día es considerablemente grande. Este éxito no se debe sólo a la laparoscopia, sino también a la mayor educación de la población, que concurre con rapidez al médico, y a la calidad cada vez mejor de la ateción médica primaria y ginecológica.

En la laparoscopia el diagnóstico es sencillo y se basa en la observación de la trompa que aparece dilatada, de color azulado o rojo oscuro, amorcillada y más o menos visible de acuerdo con la localización y el tiempo de evolución. Cuando surge una complica-ción como el aborto tubario o la rotura de la trompa, observamos sangre libre en el abdomen en cantidad más o menos abundante; cuando es grande el hemoperitoneo la sangre puede ocultar los anejos y dificultar el diagnóstico exacto, que es imprescindible para determinar la conducta que se debe seguir. Nunca olvide que hemoperitoneo no es sinónimo de embarazo ectópico: su rápida aspiración -si la paciente está estable- y la reposición de sangre inmediata permitirán efectuar en muchos casos la cirugía, con seguridad, por laparoscopia.

La menstruación retrógrada, tan frecuente, podría también llevarnos a muchos errores diagnósticos, aunque generalmente no da un hemoperitoneo grande ni se acompaña de coágulos.

Un diagnóstico que es importante y en el que la laparoscopia tiene mucho valor es en el embarazo cornual, porque su ruptura provoca grandes hemorragias, y sobre todo en el momento actual, en que podemos inyectarlo bajo visión directa con 10 mg de methotrexate para buscar su muerte y reabsorción sin necesidad de llegar a la cirugía.

La asociación del embarazo ectópico con otra afección puede llevar a errores diagnósticos (por ejemplo, mioma uterino y embarazo ectópico), por lo cual cuando sospechemos que existe un embarazo ectópico y nos encontremos con otra alteración debemos continuar buscando hasta descartarlo completamente. En estos casos el em-pleo de la laparoscopia debe ser más liberal. Cuando se encuentra en la laparoscopia un plastrón u otra alteración sugestiva, pero no concluyente, de un embarazo ectópico, la laparotomía se impone. En esta afección no debemos equivocarnos en el diagnóstico laparoscópico, pues pondremos en riesgo de muerte a la paciente; tenemos que observar perfectamente ambas trompas en toda su extensión, y estar seguros de que en alguna de ellas no hay un embarazo en evolución.

El diagnóstico precoz del embarazo ectópico permite frecuentemente practicar una ci-rugía conservadora, pues la paciente va al salón de operaciones en mejores condiciones y el tumor que se va a resecar es más pequeño.

Afortunadamente, la gran mayoría de los embarazos ectópicos son tubáricos, y decimos así, pues aunque éstos se rompen y dan complicaciones en el caso de los abdominales y los cornuales éstas pueden ser peores; igualmente sucede con los cervicales.

Pero hay otro detalle importante en el embarazo ectópico y que la laparoscopia aporta; es que al observar la localización y el tamaño del embarazo, las adherencias que presente, el hemoperitoneo y la profundidad de la pelvis, existe la posibilidad de seleccionar la vía para la cirugía o la técnica específica, y aun hasta el cirujano. Así podemos realizarlo por laparoscopia, decir si es necesaria una laparotomía o si con una minilaparotomía puede ser resuelto satisfactoriamente. También podremos sugerir qué caso, por las condicio-nes pélvicas locales, necesita de la presencia en el acto quirúrgico de un profesor, o cuál, por su sencillez, podemos dejar que sea operado por el residente, aunque siempre con la ayuda y asesoría de un especialista.

Las muertes en relación con embarazos ectópicos deben ocurrir sólo ante consultas muy tardías de la mujer, pues con una buena organización del servicio lograremos un diagnóstico correcto y sin riesgos para la paciente.

En todos los casos en que con una operación laparoscópica pueda evitarse una laparotomía, es preferible para la paciente, siempre y cuando se haga con seguridad y estemos convencidos de que se deja una completa hemostasia. Es por esto que cada día, con el desarrollo de nuevas técnicas e instrumentos de cirugía laparoscópica, en los servicios de laparoscopia ginecológica, se efectúan más casos por vía endoscópica; así, nosotros estamos realizando tan sólo el 10 % de laparotomías en los embarazos ectópicos que se diagnostican por laparoscopia. No obstante, nunca debemos olvidar que la minilaparotomía con la ayuda de un elevador uterino y de la posición ginecológica permite realizar con facilidad y con pocas secuelas cualquier intervención.

En el momento de seleccionar la técnica quirúrgica debemos tener en cuenta las características del servicio en cuestión, para decidir si se puede realizar por laparoscopia o es necesaria una laparotomía, y evaluar: el estado de la trompa (rota o no); la localización del embarazo (intersticial, ístmico o ampular); el tamaño del tumor (los límites han variado en los años y servicios, entre 3 y 8 cm); la accesibilidad operatoria (presencia y caracteres de las adherencias); las dificultades técnicas para lograr la hemostasia; los deseos de mantener la fertilidad por parte de la mujer y el estado del otro anejo.

Una vez decidida la vía de realización de la cirugía viene otra decisión importante: ¿qué técnica aplicar? ¿Está indicada una operación conservadora? Debemos recordar que el embarazo ectópico ocurre con frecuencia en mujeres que aún no han tenido hijos, y en muchos casos son pacientes con infertilidad de varios años; por eso consideramos que la primera pregunta que debemos hacer antes de comenzar la anestesia es si interesa la fertilidad posterior; ya en la laparoscopia nosotros nos contestaremos la otra pregunta sobre cuál es el estado del otro anejo.

Cuando no interesa la fertilidad posterior todo resulta más fácil, y entonces el factor fundamental que se debe tener en cuenta es el tamaño del embarazo y, por lo tanto, el grado de lesión tubaria, en este caso ya sabemos que debemos resecar la trompa. Pero si interesa la fertilidad posterior es cuando surgen discrepancias entre las posibles conductas. Unos defienden realizar siempre cirugía conservadora, independientemente del estado del otro anejo; otros realizan resección de la trompa dañada si la otra y su ovario son normales. Consideramos que ambos tienen elementos de valor en sus decisiones. Si se es conservador hay más riesgos de que exista sangramiento posoperatorio, de que quede tejido ovular residual -con todos sus peligros, incluso la malignización- y de que un nuevo embarazo se implante en el mismo sitio. Los que defienden la cirugía conservadora en todos los casos plantean como detalle básico que no pueden saber con exactitud el estado real de la trompa, y que aunque ésta parezca normal por la visualización externa, puede estar obstruida. Nosotros preferimos extraer la trompa afectada si la otra es normal, y sólo somos conservadores cuando la contralateral no existe o está dañada.

La inyección de citostáticos en el saco de la gestación ectópica (methotrexate en dosis de 10 a 50 mg) es un recurso de valor para aquellos embarazos que por su localización no pueden ser resecados sin efectar la fertilidad futura cuando ésta es deseada, pero no es posible garantizar al 100 % la respuesta a éste. Puede ser posible realizarla bajo control laparoscópico por la objetividad de esta prueba, pero estamos en total desacuerdo con lo planteado por algunos de hacerlo bajo control ultrasonográfico. De todas formas esto siempre sería un tratamiento muy riesgoso, al cual sólo debe llegarse después de una cuidadosa y profunda selección (no olvide que este método lleva un seguimiento muy especial). Otros medicamentos utilizados de igual forma también confrontan muchas dificultades.

No comentaremos en este trabajo otros detalles de las técnicas que se pueden aplicar, tanto por laparoscopia como por cirugía, porque lo haríamos muy extenso, pero sí consideramos importante que en todas las unidades de atención médica de primero y segundo niveles se revisen periódicamente los resultados en los casos de embarazo ectópico con carácter docente y se presente el tema, tanto por los profesores como por el personal en formación, con el objetivo de mantenerlo siempre actualizado y que se compruebe que es ágil el tratamiento de la paciente en shock hipovolémico: así lograremos que cada año se reduzcan las muertes por esta causa, hasta que lleguen a constituir verdaderas excepciones.

Dr. Cs.Nelson Rodríguez Hidalgo