Hospital Docente Clinicoquirúrgico "Comandante Manuel Fajardo"

Nuevo instrumento quirúrgico para la práctica de la histerectomía total por vía abdominal. Resultados de la investigación. Informe preliminar

Dr. Esteban Regalado García¹

1. Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar.

RESUMEN

Se presenta un nuevo instrumento quirúrgico que proponemos sea llamado colpostato; no aparece registrado ninguno similar u otro que cumpla funciones iguales en la Oficina Nacional de Marcas y Patentes. Tiene el objetivo de facilitar la técnica de identificación de los fondos de sacos vaginales para su apertura y realización de la histerectomía total por vía abdominal. Este instrumento puede ser útil para evitar lesiones a órganos vecinos durante la operación, es de fácil manipulación y bajo costo. Se ha utilizado en 46 pacientes operadas de fibroma uterino sin que se halla presentado ningún tipo de complicación, incluyendo el posoperatorio. Consideramos que su uso debe ser ampliado a otras unidades hospitalarias del país, pues así pueden evitarse complicaciones que según la bibliografía revisada no son tan poco frecuentes como en algunos casos se piensa.

Palabras clave: HISTERECTOMIA/instrumentación; EVALUACION DE RESULTADOS DE INTERVENCIONES TERAPEUTICAS; INSTRUMENTOS QUIRURGICOS/utilización.

INTRODUCCION

La revisión de la literatura acerca de las complicaciones de la histerectomía total por vía abdominal, nos permite afirmar que esta operación es relativamente segura en manos de cirujanos generales y ginecólogos competentes.1 No debemos considerar esta intervención quirúrgica como una técnica difícil, pero sí es necesario reconocer que es una operación cuidadosa, sujeta a múltiples complicaciones y no es infrecuente encontrar procesos sépticos pelvianos, fibrosis y adherencias, que crean ciertas dificultades técnicas que pueden dar lugar a problemas serios, complicaciones graves y secuelas importantes.2,3

JUSTIFICACION PARA LA PRESENTACION DEL INSTRUMENTO

1. Frecuencia de la Operación:

La histerectomía total por vía abdominal es una operación relativamente frecuente en los medios quirúrgicos de nuestro país y del mundo. Representa del 2 al 4 % del total de la cirugía que se realiza en nuestros hospitales clinicoquirúrgicos y del 25 al 30 % del total de la cirugía ginecológica.4,5 [Regalado García E. Morbilidad quirúrgica en el "Hospital Docente Clinicoquirúrgico "Comandante Manuel Fajardo", años 1985 y 1986. Trabajo presentado en la XI Jornada Estudiantil de mayo de 1987, Facultad "Manuel Fajardo"].

2. Necesidad de extirpar el cuello uterino:

Este proceder, de forma sistemática, es norma establecida en nuestro país, que sigue experiencias nacionales y criterios de la literatura internacional; y sólo deja la histerectomía subtotal para realizarla en aquellas pacientes con muy mal estado general o que por dificultades técnicas importantes se haga imposible realizar la disección y apertura de la vagina sin que se produzcan lesiones en órganos vecinos.6

3. Dificultades técnicas de la histerectomía total abdominal:

Es frecuente que el cirujano se enfrente con dificultades técnicas en los procesos inflamatorios crónicos pelvianos, lo cual hace la disección en el área operatoria sangrante y peligrosa. Realizamos una encuesta a 20 profesores de Cirugía General y Ginecología mediante las siguientes preguntas: ¿cuál es el tiempo quirúrgico más dificultoso en la práctica de esta intervención, según su experiencia personal? La respuesta fue unánime: "la apertura de vagina y extirpación del cuello uterino".

4. Lesiones urológicas durante la histerectomía total abdominal.

Las lesiones en órganos vecinos constituyen accidentes que se presentan en la práctica de la histerectomía total por vía abdominal.7,8 Revisando algunos trabajos sobre lesiones del tracto urinario en la cirugía ginecológica, y en específico, de la histerectomía total abdominal, se señalan lesiones de la vejiga, de uréter, y de importantes vasos pelvianos, etcétera.9-11 [Sosa Montagne. Lesiones urológicas en la Cirugía ginecológica. Trabajo de grado para Especialista de I Grado en Urología, 1975, Villarasa]. No es fácil conocer la verdadera frecuencia de estos accidentes en los servicios quirúrgicos12 y la mayor dificultad estriba en que muchas veces éstos son reportados por el especialista de vías urinarias, quien las recibe con mayor frecuencia. En nuestro Hospital se reportó lesión de uréter en un total de 296 histerectomizadas, lo que representa el 0,3 % del total de estas intervenciones.6 Esto coincide con la literatura revisada. El servicio de urología de nuestro hospital presentó en el III Congreso Nacional de Cirugía un trabajo con 13 pacientes que presentaron lesiones del tracto urinario producidas durante las operaciones urológicas.11,13,14,15

5.Técnicas descritas para evitar accidentes:

Conociendo todos los aspectos planteados es que se han ideado técnicas para reducir los accidentes operatorios en esta intervención quirúrgica. Conocemos la técnica intrafascial, con la cual se pueden evitar lesiones ya señaladas. No es una técnica generalizada, muchos cirujanos no han adquirido experiencia con ella y además, no es fácil cuando hay fibrosis y adherencias que impiden la identificación de los planos o cuando operamos un cáncer ginecológico, donde no nos permite un margen oncológico de seguridad. Otros cirujanos usan la técnica cerrada y no abren la vagina. Para ello disecan la pared vaginal con amplitud y utilizan a veces pinzas o equipos de sutura mecánica. Este proceder obliga a disecciones amplias, que consideramos con mayor riesgo de provocar lesiones o dejar una vagina corta con sus consecuencias en la vida sexual de la paciente.7

6.Objetivos fundamentales del instrumento que proponemos:

• Facilita la técnica quirúrgica en el tiempo más dificultoso de esta operación: abrir la vagina y extirpar el cuello uterino.
• Identifica sin dificultad los fondos de sacos vaginales aun en los casos difíciles.
• Evita resecciones amplias de la vagina cuando no es verdaderamente necesario.
• Evita, al facilitar la técnica quirúrgica e identificar las estructuras anatómicas, las lesiones de órganos vecinos.
• Cuando es necesario, garantiza también resecciones amplias.
• Facilita otros procederes quirúrgicos: prolapsos de la cúpula vaginal, reparación de fístulas vesicovaginales, etcétera.
• Es de bajo costo en materia prima utilizada y en mano de obra con el proceso industrial.
• Su utilización por el cirujano es muy simple y no necesita mucho entrenamiento para su aplicación.
• Su utilización es segura y no tiene posibilidades de crear complicaciones. Cuando su uso no sea útil, se retira y se sigue la técnica usual sin mayor dificultades.

7. Revisión de patentes en la Oficina Nacional de Marcas y Patentes (ONITEM):

No existe ningún instrumento quirúrgico patentado que tenga características parecidas o usos similares.16

MATERIAL Y METODO

Se ubicó en el salón de operaciones el prototipo del instrumento al que hemos dado el nombre de colpostato. Se solicitó la colaboración del colectivo de cirujanos del hospital y se realizaron varias demostraciones prácticas sobre su uso, así como fotografías y un video del instrumento en el momento de su utilización.

Diseñamos un modelo donde había que responder una serie de datos como resultados de su uso, dificultades y sugerencias para mejorarlo. Obtuvimos una colaboración satisfactoria de todos los compañeros y se le hicieron modificaciones que mejoraron su funcionamiento. La investigación comenzó en junio de 1991 y concluyó en noviembre del mismo año, o sea, duró 6 meses.

El instrumento se utilizó en 55 pacientes que se iban a operar de histerectomía por vía abdominal, de un total de 90 operaciones de ese tipo realizadas en esos 6 meses. Los casos no fueron seleccionados, sino que cada cirujano lo utilizó según su criterio. En algunas intervenciones participó el autor, pero la mayoría fueron realizadas por los demás cirujanos, sin asesoramiento alguno (figura).

RESULTADOS Y DISCUSION

De las 55 pacientes en que se utilizó el instrumento se obtuvieron resultados satisfactorios en 46 (83,6 %). En este grupo de pacientes no se presentaron complicaciones de ningún tipo y el grado de satisfacción de los cirujanos fue alto. El objetivo fundamental que de su aplicación se logró en forma absoluta, o sea, que permitió identificar los fondos de saco vaginales y abrir la vagina con rapidez y seguridad. Algunos casos carecían de complejidad y fueron relativamente fáciles, quizás lo hubieran sido también sin utilizar el equipo; otros fueron casos muy difíciles y con gran cantidad de adherencias, fibromas grandes y "empotrados" en la pelvis, en todos estos casos se pudo realizar el proceder sin dificultades ni complicaciones. Algunos compañeros expusieron en el modelo su opinión de que sin el equipo le hubiera sido muy difícil lograr la extirpación del cuello uterino.

Los restantes 9 casos (16,4 %) tuvieron dificultades técnicas para la colocación del instrumento en la vagina. En 2 casos no se pudo introducir por ser la vagina muy estrecha o ser virgen la paciente. Las dificultades estuvieron dadas por la falta de experiencia en la manipulación del equipo. En ninguno de estos casos hubo complicaciones relacionadas con el equipo; en una paciente después de colocado se decidió no usarlo, ocurrió una apertura accidental de la vejiga que se resolvió en la misma operación.

En el período analizado fueron operadas 35 pacientes (38,9 %) en que no se usó el aparato sin un motivo justificado, sólo basados los cirujanos en criterios personales. Siguiendo la evolución de todas estas pacientes encontramos que ocurrió accidente quirúrgico con apertura de la vejiga en 2 de ellas, y en 3 hubo sepsis grave de la cúpula vaginal, que obligó a atender a éstas en la Sala de Cuidados Especiales de Cirugía (UCIQ).

Aunque consideramos que es muestra pequeña el número de casos operados, sí entendemos que los resultados obtenidos hasta el momento son muy satisfactorios y que mientras en el grupo en que fue utilizado el colpostato no se presentaron complicaciones de ningún tipo, en los que no se utilizó sí se presentaron accidentes y complicaciones importantes; todas ellas se resolvieron satisfactoriamente pero con riesgo quirúrgico y una estadía mucho mayor y enorme gasto de medicamentos y recursos (tabla).

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Te Linde RW. Ginecología Operatoria. 5 ed. La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1983; 174-84, 254 y 493.

2. Madden JL. Atlas de Técnica en Cirugía. La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1983; t1: 594-607.

3. Howkins J. Bonney's Gynaecological Surgery. 8 ed. Bailliere Tindal-London, 1975.

4. Valle Fernández R. Morbilidad y mortalidad quirúrgica en la Provincia Habana en el año 1985. Rev Cubana Cir 1988; 27(6): 13-21.

5. Torres Hernández D. Morbilidad quirúrgica en el Hospital Iván Portuondo durante el año 1980. Rev Cubana Cir 1982; 21(2):125-34.

6. Grupo Nacional de Obstetricia y Ginecología. Manual de Procedimientos de Ginecología. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 1986.

7. Twombly GH. Hemorragia en Cirugía Ginecológica. En: Información Directa: complicaciones en cirugía ginecológica, 1ra. parte, 1975: 17-54.

8. Pratt JR. Cicatrización de la herida, evisceración. En: Información Directa: complicaciones en cirugía ginecológica, 1ra. parte, 1975: 3-16.

9. Paredes Vila P. Fístulas urinarias yatrogénicas en la mujer. Rev Cubana Cir 1973; 12(1):75-81.

10. Alonso Domínguez FJ. Complicaciones urológicas de la cirugía ginecológica. Trabajo presentado y publicado en los resúmenes del Congreso Nacional de Cirugía-86, I, No. 272, 1986.

11. Sagué Larrea J. Lesiones de las vías urinarias por histerectomía. Rev Ciencias Médicas de Holguín. 1989; 9(1):23-8.

12. Moreno Otero AL. Complicaciones urológicas de la cirugía ginecoobstétrica. Rev Cubana Obst Ginecol 1980; 6(1):79-84.

13. Arrabal Martín M. Topografía de los traumatismos urológicos en la histerectomía abdominal. Indicaciones terapéuticas. Archs Esp Urol 1986; 39(1):13-21.

14. Marcas y Patentes (ONITEM), Oficina Nacional. Códigos: A61B/17/42; A61M/29/00 y A61M/29/02; 1991.Recibido: 29 de septiembre de 1994. Aprobado: 22 de febrero de 1995.

Dr. Esteban Regalado García. Hospital Docente Clinicoquirúrgico "Comandante Manuel Fajardo". Zapata y C, Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.