Departamento de Ginecología y Obstetricia y Departamento de Patología de la Uiversidad de Christian Albrecht de Kiel, Alemania

Hallazgos histológicos de las histerectomías efectuadas mediante la técnica de CISH

Dr. Erick Alvarez-Rodas, M.D.¹ Liselotte Mettler, M.D.¹ Jutta Lüttges, M.D.² Kurt Semm, M.D.¹

RESUMEN

En el período de septiembre de 1991 a diciembre de 1993, fueron intervenidas 253 pacientes mediante la técnica de Classical Intrafascial SEMM (Serrated Edged Macro Morcellated) Hysterectomy; a 152 pacientes se les indicó les fuera realizada la técnica de CISH por vía pelviscópica y 101 la técnica de CISH por laparotomía. La leiomiomatosis uterina con anormalidades menstruales y sintomas compresivos se constituyó en la mayoría de los casos (61 %) la principal indicación para la histerectomía. El tamaño del útero ocupó un lugar importante en determinar qué pacientes se intervenían por vía pelviscópica o por laparotomía. Los hallazgos histológicos encontrados, se correlacionaron con las indicaciones de la cirugía. La leiomiomatosis sola o asociada con adenomiosis fueron los hallazgos más frecuentes. La displasia del cuello uterino no es una contraindicación para la técnica de CISH, pero se enfatiza en la importancia de una adecuada evaluación preoperatoria. Los análisis histológicos revelan que la zona de transformación escamo-columnar fue totalmente removida en todos los casos y las glándulas cervicales fueron extirpadas en el 92 % de los casos. La técnica de CISH es una histerectomía conservativa, que puede minimizar la incidencia del cáncer del cuello uterino.

Palabras clave: HISTERECTOMIA/métodos; ENFERMEDADES UTERINAS/patología; LEIOMIOMA/patología; NEOPLASMAS UTERINOS/patología; UTERO/patología; ENFERMEDADES UTERINAS/cirugía; LEIOMIOMA/cirugía; NEOPLASMAS UTERINOS/cirugía; UTERO/cirugía.

INTRODUCCION

Ha sido descrita una nueva técnica para histerectomía,¹ por pelviscopia o laparotomía denominada -CISH [Classical Intrafascial SEMM (Serrated Edged Macro Morcellated)']. Esta técnica combina las ventajas de la tradicional histerectomía supracervical, incluyendo el corto período de tiempo operatorio y la preservación de los ligamentos cardinales, así como del tejido paracervical; con la probable prevención del cáncer del cuello uterino.

La extirpación del tejido cervical con el CURT (Calibrated Uterine Resection Tool) preserva la red vascular y nerviosa pericervical y esto puede llevar a un efecto positivo en la psicología y conducta sexual de la paciente posoperada.⁴

MATERIAL Y METODO

Entre septiembre de 1991 y diciembre de 1993, se llevaron a cabo 253 operaciones con la técnica de CISH; de ellas, 152 pacientes fueron intervenidas por vía pelviscópica y 101 por laparotomía. Las pacientes fueron asignadas a los 2 diferentes grupos, en dependencia del tamaño del útero. La vía pelviscópica no fue considerada si el útero era más grande que un útero de 12 semanas de gestación.⁵ De todas las pacientes, a 42 de ellas se les administró análogos de la GnRH preoperatoriamente por un período de 3 a 6 meses, para reducir el tamaño de los miomas. La técnica de CISH se desarrolla de la siguiente manera: el diámetro del cuello uterino se estima preoperatoriamente por examen pélvico bimanual y/o ultrasonido vaginal.

En la técnica de CISH por pelviscopia, con el propósito de llevar a cabo una adecuada extirpación del tejido funcional del cuello uterino sin comprometer uréteres y/o arterias uterinas, se necesita la manipulación del útero para que este sea alineado con el cuello uterino. Este paso es posible mediante la introducción de una guía de 5 mm de diámetro, la cual atraviesa la cavidad uterina, perforando el fondo uterino en su parte media. Para esto se hace necesario la dilatación cervical previa mediante los dilatadores de Hegar, hasta llegar al número 5.

El cuello uterino se sujeta con dos tenáculos, los cuales son colocados en las posiciones 3 y 9 según los números de un reloj. La guía que perfora el útero es introducida a través del cuello y con control pelviscópico. La disección de los anexos se lleva a cabo bilateralmente con suturas y ligaduras o endoguías hasta el nivel de los ligamentos cardinales.

La vejiga es separada del cérvix y vagina mediante acuadisección y en-tonces se coloca un lazo de Roeder alrededor del cuello uterino, sin ejercer tracción; luego se procede a la resección de la mucosa cervicouterina mediante la ayuda del CURT.

Seguidamente se procede a traccionar el lazo de Roedor, previniendo así la fuga de gas de la cavidad peritoneal. El remanente del cérvix es coagulado con el endocoagulador a 100 o 120 ?C por vía vaginal.

El cérvix es fuertemente asegurado con 2 lazos de Roeder, para luego resecar pelviscópicamente el útero con tijeras, justamente arriba de donde se encuentran los lazos de Roeder. El muñón cervical es peritonealizado y suspendido a los ligamentos redondos y el útero es morcelado y extraído.

En la CISH por laparotomía, luego de llevar a cabo una histerectomía subtotal, la guía es introducida a través del cervix y el tejido cervical es resecado con la utilización del CURT.

Posoperatoriamente las piezas qui-rúrgicas fueron detalladamente examinadas por el departamento de patología.

RESULTADOS

El análisis de los casos de CISH demuestra una media en la edad de las pacientes de 47,6 años (tabla 1); no se observaron diferencias en cuanto a la edad y paridad. TABLA 1. Características generales de 253 casos de histerectomía mediante la técnica de CISH

	Laparotomía		Pelviscopia
Media (rango) edad (años)	48,3	(33-65)	47	(32-68)
Media (rango) paridad (partos)	1,3	(0-5) 1,4	(0-5)
Indicaciones:
Leiomiomatosis con hemorragia uterina anormal	46	(45 %)	73	(48 %)
Leiomiomatosis con síntomas opresivos	35	(35 %)	35	(23 %)
Hemorragia uterina anormal resistente a tratamiento	8	(8 %)	34	(22 %)
Dolor pélvico crónico	6	(6 %)	7	(5 %)
Endometriosis	6	(6 %)	3	(2 %)
Diámetro de CURT utilizado
10 mm	5	(5 %)	10	(7 %)
15 mm	57	(56 %)	98	(64 %)
20 mm	39	(39 %)	44	(29 %)
Peso del útero
Media (rango)	372	(50-2 060)	162,4	(45-480)
0-100	9	(9 %)	58	(38 %)
101-200	31	(31 %)	71	(47 %)
201-400	35	(35 %)	20	(13 %)
>400	26	(25 %)	3	(2 %)

La leiomiomatosis con diversas presentaciones clínicas fue la principal indicación para llevar a cabo una histerectomía por la técnica de CISH. Este diagnóstico fue demostrado en el 80 % de los casos por laparotomía y en el 71 % por pelviscopia. Otras indicaciones fueron sangrados uterinos anormales, resistentes a tratamientos médicos o quirúrgicos, dolor pélvico crónico y endometriosis. Hubo una correlación evidente entre las indicaciones de cirugía y los hallazgos histológicos, y la leiomiomatosis uterina fue diagnosticada en el 83 % de los casos por laparotomía y en 67,3 % de los casos por pelviscopia (tabla 2). La adenomiosis, la cual no fue diagnosticada preoperatoriamente se encontraba presente como hallazgo histológico único en el 9 % de las piezas por laparotomía y en el 26 % de las piezas por pelviscopia. TABLA 2. Hallazgos histológicos de 253 casos de histerectomía mediante la técnica de CISH

	Laparotomía		Pelviscopia
Hallazgos histológicos del especimen uterino
Leiomiomatosis	60	(59 %)	81	(53,3 %)
Leiomiomatosis + adenomiosis	24	(24 %)	21	(14 %)
Adenomiosis	9	(9 %)	40	(26 %)
Hiperplasia adenomatosa	3	(3 %)	5	(3,3 %)
Hallazgos no significativos	4	(4 %)	5	(3,3 %)
Leiomiosarcoma	1	(1%)	-	-
Hallazgos histológicos del cervix en las piezas obtenidas a través del CURT
Normal	83	(82 %)	133	(87,5 %)
Cervicitis crónica	13	(13 %)	9	(6 %)
Displasia	5	(5 %)	10	(6,5 %)

Tejido glandular al nivel endocervical fue encontrado al borde del cilindro resecado mediante el CURT, en solamente el 8 % de los casos (11 % por laparotomía y 5 % por pelviscopia). No se evidenció una correlación con el diámetro del CURT que fuera utilizado (tabla 3). La zona de unión esca-mo-columnar fue totalmente removida mediante el CURT en el 100 % de los casos; 8 pacientes (6,6 %) tenían una hiperplasia endometrial y todas se encontraban sintomáticas (sangrado uterino anormal). El diagnóstico fue establecido por dilatación y legrado en todos los casos, y la hiperplasia endometrial no fue la causa fundamental para llevar a cabo la histerectomía por CISH. TABLA 3. Hallazgos histológicos de los cilindros resecados mediante el uso del CURT

	Laparotomía		Pelviscopia
Tejido glandular alcanzando el borde del cilindro al nivel endocervical
Libre de glándulas	90	(89 %)	145	(95 %)
Glándulas presentes al nivel del borde	11	(11 %)	7	(5 %)
Diámetros del CURT utilizado en los casos con glándulas que alcanzan el borde del cilindro
10 mm	-	-	-	-
15 mm	8	(44,4 %)	1	(5,5 %)
20 mm	3	(16,6 %)	6	(33,3 %)
Total	11	(61,1 %)	7	(38,8 %)

En 15 especímenes quirúrgicos (11,5 %) se encontró displasia del cuello. Dicho diagnóstico no había sido establecido preoperatoriamente a pesar que todas las pacientes tenían un Papanicolau normal dentro del período de 1 año previo a la cirugía. La displasia del cuello uterino se encontró limitada al cilindro en todos los casos.

El diagnóstico de leiomiosarcoma se efectuó en una paciente de 52 años, cuya molestia clínica consitió en meno-metrorragias de 6 meses de evolución. El estudio ultrasonográfico demostró un útero de 15 x 18 x 16 cm en sus mayores diámetros; a la paciente se le efectuó una dilatación y legrado, el cual reveló un endometrio normal. En este caso se llevó a cabo una histerectomía por la técnica de CISH vía laparotomía y el resultado de Anatomía patológica fue de un leiomiosarcoma con degeneración linfomatosa y hemangiomatosa, sin invasión endometrial. Posoperatoriamente se le administró radioterapia y 6 meses después de la cirugía la paciente se encontró totalmente asintomática y libre de enfermedad.

En la figura podemos observar los pasos que se llevan a cabo para realizar la técnica de CISH.

Figura

DISCUSION

Los hallazgos histológicos en 253 casos de histerectomías por la técnica de CISH avalan el hecho de que el leiomioma uterino es el tumor sólido más común en el tracto genital femenino, y que están presentes en aproximadamente el 20 % de las mujeres que pasan de los 30 años de edad.^6,7

En nuestras pacientes, 75 % presentaban síntomas opresivos o dolor pélvico, hemorragias uterinas anormales o un crecimiento rápido de los fibromas. La adenomiosis se constituyó como el único diagnóstico encontrado en el 17 % de las pacientes, el cual no fue diagnosticado preoperatoriamente, confirmando con esto las limitaciones del examen pélvico y el ultrasonido en poder establecer el diagnóstico de adenomiosis.⁸

Los hallazgos de 15 pacientes (5,9 %) con displasia del cuello uterino muestran la importancia de efectuar los estudios complementarios para excluir una neoplasia cervical. Estas 15 pacientes previo al desarrollo de la cirugía presentaban un frote de Papanicolau sin anormalidades, lo cual está en concordancia con la tasa de falsos negativos que oscila entre el 20-30 %. El leiomiosarcoma es un tumor poco frecuente que presenta aproximadamente 2 % de las neoplasias malignas del útero.¹⁰ La presentación clínica usual de una masa de grandes dimensiones sin ninguna otra sintomatología, hace imposible distinguir entre un sarcoma y un leiomioma.

En 9 pacientes (3,6 %) los hallazgos histológicos se encontraban dentro de los límites normales; la indicación para la cirugía en estos casos fueron dolor pélvico crónico y endometriosis pélvica recurrente. Estos datos son comparables con los presentados por otros autores.⁷

Desde que la histerectomía abdominal supracervical fuera introducida en 1878, permanecieron las indicaciones de esta técnica de histerectomía para el manejo de lesiones benignas por el lapso de más o menos 80 años. El cambio a la histerectomía total ocurrió en parte para prevenir el posible desarrollo de cáncer al nivel del muñón cervical;³ encontrado aproximadamente en el 0,3 al 1,9 %.² Mientras la histerectomía total protege contra el desarrollo de una neoplasia del cuello uterino, esta tiene muchas desventajas inherentes a la técnica, tales como mayor tiempo operatorio, riesgo aumentado de sangrado y el riesgo de lesión a los órganos adyacentes. Además, la resección del tejido pericervical en la histerectomía total implica la destrucción del tejido vascular y nervioso pericervical con un subsecuente impacto negativo en la vida sexual de la paciente operada. A pesar de que no se cuenta con cambios estadísticamente significativos en la libido, la particularidad de alcanzar el orgasmo está claramente comprometida.⁴ Diferentes autores han establecido claramente que el cérvix no debería de ser removido sin contar con una apropiada indicación.^13-15

La técnica de CISH fue concebida con la finalidad de combinar todas las ventajas de la histerectomía subtotal, disminuyendo costos, tiempo, riesgos y posibles complicaciones; contando además con la posible prevención del carcinoma del cuello uterino a través de la resección transvaginal del cilindro cervical con la ayuda del CURT. Esta serie muestra claramente que la zona de transformación es totalmente removida en el 100 % de los casos (con la técnica de CISH), reduciendo así la posibilidad de desarrollar una neoplasia del cuello uterino.¹⁶ El CURT es un instrumento fácilmente manejable, el cual se encuentra disponible en 10, 15, 20 mm de diámetro y el recientemente introducido de 24 mm de diámetro. Nosotros creemos que la medición del diámetro del cuello uterino mediante el ultrasonido vaginal facilita al cirujano a elegir el tamaño apropiado del CURT a utilizar, con la meta de lograr remover el 100 % del tejido glandular cervical.

En 1990, Reich¹⁷ desarrolló satisfactoriamente la primera histerectomía total por endoscopia; sin embargo, la remoción del útero fue a través de una colpotomía. Posteriormente nosotros desarrollamos la técnica de CISH por pelviscopia como un procedimiento puramente electivo en casos rutinarios. Las pacientes son asignadas a la técnica de CISH por laparotomía cuando el útero es de un tamaño considerablemente grande, que no nos permita la extirpación por pelviscopia.

Como conclusiones tenemos que la técnica de CISH está diseñada integrando las mejores cualidades, tanto de la histerectomía subtotal como de la histerectomía total para casos de lesiones benignas. El análisis histológico de los primeros 253 casos, demuestra que este objetivo ha sido alcanzado. Dicha técnica puede efectuarse por vía pelviscópica como también por laparotomía. La técnica por laparotomía queda reservada para pacientes en las cuales el volumen del útero excluye el abordaje pelviscópico.

SUMMARY

From September 1991 to December 1993, 253 women were operated by the Classical Intrafascial SEMM (Serrated Edged Macro Morcellate) Hysterectomy; this CISH technique by pelvioscopy was indicated to 152 patients, and to 101 patients the indication was of the CISH technique by laparotomy. Uterine leiomyomatosis with menstrual abnormalities and compressive symptoms was present in most cases (61 %), and was the main indication for hysterectomy. The uterine size occupied and important place in determining which patients were going to be operated by pelvioscopy or by laparotomy. The histological findings were correlated with the indications for surgery. Leimyomas and leiomyomatosis with adenomyosis were the most frequent findings. Uterine neck displasia is not a contraindication for the CISH technique, but emphasis is made on the importance of an adequate preoperative assessment. Histological analysis reveal that the scaly-columnar transformation zone was totally removed in all the cases, and that the cervical glands were eradicated in 92 % of the cases. CISH technique is a conservative hysterectomy, which can minimize the uterine neck cancer incidence.

Key words: HISTERECTOMY/methods; UTERINE DISEASES/pathology; LEIOMYOMA/pathology; UTERINE NEOPLASMS/pathology; UTERUS/pathology; UTERINE DISEASES/surgery; LEIOMYOMA/surgery; UTERUS/surgery.

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Dr. Erick Alvarez R. Apartado postal 1359. 01901. Guatemala, Centro América.