Artículo de Revisión

ICBP "Victoria de Girón", Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana

Toxoplasmosis congénita

Dra. Teresita de Jesús González Morales¹ y Dr. José Ramón Molina García²

1. Instructora. Especialista de I Grado en Inmunología.
2. Profesor Titular de Embriología. Doctor en Ciencias Médicas.

UNA MIRADA AL PROBLEMA

La toxoplasmosis es una parasitosis mundialmente extendida, que reviste importancia en la medicina humana y veterinaria.

Existe una relación inversa entre la severidad clínica de la infección y la inmunocompetencia del individuo que la padece. Constituye por ello una seria amenaza para individuos inmunodeficientes, por ejemplo, en enfermos del SIDA en los que suele ser mortal, y para el feto en el que el sistema inmune no ha alcanzado madurez.^1,2

La toxoplasmosis adquirida durante el embarazo es responsable de más defectos congénitos en que el herpes, la rubeola y la sífilis juntos y es más común e insidiosa de lo que hasta ahora han creído medicos e investigadores. El doctor Jack Remington, por ejemplo, calcula que en los Estados Unidos nacen cada año más de 3 500 niños con ceguera, sordera y retardo mental causados por el T. gondii.³ Lo más importante, sin embargo, es que hasta el 90 % de los fetos infectados in utero nacen con aspecto normal y permanecen "silentes" durante varios años; luego desarrollan los síntomas de la enfermedad durante la primera década de la vida.⁴ El doctor Peter Hengst, de la universidad Humboltd de Berlín, quien ha estudiado el problema de la toxoplasmosis en su país durante más de 25 años, confirma el hecho de que la mayoría de los niños nacidos de madres que se infectaron con el T. gondii por primera vez durante el segundo y tercer trimestres del embarazo, nacen con aspecto normal y se desarrollan de modo aparentemente satisfactorio durante los primeros años de vida, pero más tarde presentan trastornos neurológicos diversos: calcificaciones intracraneales, alteraciones esqueléticas déficit visual, dificultades para el aprendizaje,^4-6 etcétera. Esa es la razón principal por la cual la importancia de este problema es generalmente subvalorada en la atención a la embarazada.

Es por ello de enorme importancia que los médicos que trabajan en la atención primaria de salud, especialmente aquellos que intervienen en la atención a la mujer embarazada, conozcan los aspectos fundamentales relacionados con las formas de transmisión y prevención de la infección, patogenia, respuesta inmune, interpretación de las pruebas diagnósticas y conducta médica.

LA TOXOPLASMOSIS CONGÉNITA COMO PROBLEMA DE SALUD EN CUBA

Los estudios epidemiológicos realizados en Cuba permiten estimar conservadoramente que cada año se primoinfestan entre 500 y 600 mujeres y que nacen alrededor de 250 niños infectados por este parásito, aunque en el momento del nacimiento sólo un pequeño número de ellos presente evidencias clínicas de la infección.

Un estudio serológico realizado a mujeres a la captación del embarazo, que incluyó una población de 5 537 procedentes de 8 áreas de salud de 2 municipios de Ciudad de La Habana (Playa y Marianao), arrojó los siguientes resultados: del grupo estudiado encontramos que 3 915 embarazadas (70,9 %) tenían concentraciones detectables de anticuerpos contra T. gondii (AcTg), lo que indica que habían sido sensibilizadas en algún momento de su vida. las 1 606 restantes (29,1 %) fueron negativas para dichos anticuerpos. Estas últimas se consideran sin protección y potencialmente son susceptibles de infectarse con el párasito y transmitir la infección al feto.

Con el seguimiento trimestral de las 1 606 embarazadas seronegativas fueron detectadas 16 seroconversiones (0,99 %).

Estudios seroepidemiológicos análogos realizados por investigadores de las Facultades de Ciencias Médicas de Pinar del Río, Camagüey y Granma han obtenido resultados muy similares a los nuestros.

Tal vez estas cifras de incidencia de toxoplasmosis congénita puedan parecer exageradas a los profesionales que atienden los nacimientos y el registro de malformaciones, pero recordemos que una de las características de esta entidad es precisamente su inapariencia al nacimiento en el 90 % de los casos, con desarrollo posterior de las manifestaciones que pueden aparecer en la etapa escolar en niños de hasta 10 años.

EL TOXOPLASMA GONDII

El agente etiológico de la toxoplasmosis, el T. gondii, es un parásito intracelular obligado, de amplia distribución mundial, clasificado como un coccidio, que tiene 3 formas de presentación: oocistos, trofozoítos y quistes.⁷ El gato es el hospedero definitivo, ya que en el intestino de este animal ocurre la reproducción sexual del parásito, desde donde se elimina en las heces como oocistos (que es la forma de resistencia fuera del organismo), contaminando la tierra y los vegetales, Al ser ingeridos, la membrana de los oocistos se rompe y se liberan los trofozoítos, los cuales penetran la mucosa y a través del torrente circulatorio alcanzan los distintos órganos donde se multiplican y enquistan.

Este parásito afecta a numerosas especies y entre ellas al hombre. En América Látina entre el 50 y el 60 % de las personas entre 20 y 30 años de edad han sido infectados alguna vez en su vida.¹

La infección en el hombre ocurre principalmente a través de los alimentos, mediante las formas quísticas en carnes poco cocinadas o por medio de los oocistos en vegetales mal lavados, huevos crudos o poco cocinados, agua u otros alimentos contaminados por tierra, etcétera.⁸

PATOGENIA Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La infección por T. gondii transcurre a través de 3 fases:

Fase primaria: El parásito se multiplica y origina la destrucción de células del huésped, fundamentalmente en el sistema retículo-histocitario, mientras que el nivel de anticuerpos aumenta, reduciendo la parasitemia.

Fase secundaria: el parásito continúa multiplicándose sólo en los órganos pobres en anticuerpos, como los ojos y el encéfalo.

Fase terciaria: ocurre la diseminación de quistes en músculos y sistema nervioso que se toleran muy bien y sólo la rotura de las membranas quísticas origina fenómenos inflamatorios locales.¹

Las manifestaciones clínicas de la toxoplasmosis se presentan solamente en una parte de los individuos infectados y pueden ir desde una linfadenopatía hasta una infección fatal del sistema nervioso central. la severidad de la infección depende de la inmunocompetencia del paciente. En los individuos con inmunodeficiencia severa, como son los enfermos de SIDA, tiene un comportamiento frecuentemente mortal, mientras que en las personas con un sistema inmunitario competente es generalmente asintomática, por lo que el diagnóstico en estos casos sólo puede hacerse por pruebas de laboratorio.^1,2

INFECCIÓN DEL FETO: TOXOPLASMOSIS CONGÉNITA

La toxoplasmosis congénita se produce cuando la mujer se infecta por primera vez por el T. gondii durante el embarazo y el parásito atraviesa la barrera placentaria e infecta al feto. Los hijos de las mujeres que se han expuesto al T. gondii antes del embarazo no tienen riesgo de desarrollar la toxoplasmosis congénita debido a que la inmunidad desarrollada por la madre protege al feto de la infección.^4,9

Aproximadamente la tercera parte de las madres que adquieren la toxoplasmosis durante el embarazo transmiten la infección a su hijo. La tasa de transmisión varía de acuerdo con el trimestre en el cual la embarazada adquiere la infección, incrementandose este riesgo en el transcurso del mismo, desde el 15 % cuando la exposición ocurre en el primer trimestre, al 30 % en el segundo hasta el 60 % en el tercero.¹⁰

Cuando la infección primaria por T. gondii tiene lugar durante el primer trimestre del embarazo ocurre el aborto espontáneo en la mayoría de los casos; los fetos que sobreviven a la infección en esta etapa presentarán uno o más de la clásica tríada de signos asociados con la toxoplasmosis congénita: hidrocefalia, coriorretinitis y calcificaciones cerebrales. Esta forma severa de la enfermedad representa solamente el 10 % de los casos de toxoplasmosis congénita.⁴

Los fetos que se infectan después del primer trimestre, como ya se ha señalado, tienen generalmente aspecto normal al nacimiento, pero las manifestaciones de la enfermedad aparecen luego en el transcurso de la infancia y la niñez. Estas incluyen coriorretinitis, ceguera, retardo mental y psicomotor, epilepsia, sordera, etcétera. En estos casos de toxoplasmosis congénita inaparente al nacimiento, el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno pueden favorecer el pronóstico de la enfermedad y prevenir sus secuelas.^3,4

Para prevenir esta forma de la enfermedad lo fundamental es identificar la primoinfección en la embarazada por pruebas de laboratorio, según los siguientes principiuos generales:

1. Si al inicio del embarazo hay AcTg demostrables, la mujer ha tenido contacto con el parásito, posee protección y si se reinfecta no lo transmite al feto.
2. Si al inicio del embarazo no presenta AcTg, no tiene protección contra el parásito y si se infecta puede transmitirlo al feto.
3. Si en purebas repetitivas durante el embarazo aparecen AcTg (seroconversión), ha ocurrido primoinfección y hay alta probabilidad de transmitirse al feto.

RESPUESTA INMUNE

Para interpretar correctamente los resultados de las pruebas serológicas debemos relacionarlo con la dinámica de la respuesta inmune ante este parásito. En la primoinfección se producen de inicio AcTg de las clases IgA e IgM, que son los marcadores que se relacionan con la fase aguda de la enfermedad.^11,12 El tiempo de durabilidad en la detección de estas inmunoglobulinas en suero depende de la sensibilidad del método de laboratorio empleado.¹³ El métod ELISA de inmunocaptura es uno de los de mayor sensibilidad y con el mismo puede verificarse la primoinfección con la presencia de IgA en las primeras semanas y por la IgM hasta cerca de 6 meses de ocurrida la misma.^11,12 Con el empleo de otros métodos menos sensibles se reduce el tiempo en que puede verificarse la primoinfección por estos marcadores.

La IgG comienza a detectarse en bajas concentraciones cerca del mes del comienzo de la infección y su incremento es más lento que el de la IgA e IgM, pero alcanza valores superiores hasta pasados los 6 meses, donde se mantiene un tiempo en meseta para después decaer hasta valores bajos (pero detectables por ELISA) que se mantendrán estables e indican infección pasada, inmunidad y protección para el feto.

De las consideraciones antes expuestas, al analizar los resultados de la demostración de AcTg en la embarazada, se puede inferir lo siguiente:

1. La presencia de AcTg de la clase IgG en forma mantenida con niveles generalmente bajos e indica que la paciente tuvo contacto con el agente y goza de inmunidad para el mismo; esto indica que no existe peligro de transmisión al feto.
2. La ausencia de AcTg indica que la gestante no ha estado en contacto con dicho agente, que carece de inmunidad ante éste y que puede transmitirlo al feto.
3. La presencia de IgA, IgM y/o variaciones significativas del título de IgG en un período corto de tiempo indica infección reciente o activa.

LA VIGILANCIA BIOLÓGICA DE LA TOXOPLASMOSIS

La vigilancia biológica del T. gondii se basa en pesquizajes serológicos durante el embarazo dirigidos a:

1. Identificar a las gestantes que no poseen AcTg, es decir, las que si se infectan durante el embarazo pueden transmitir la infección al feto.
2. Prevenir la primoinfección de estas gestantes por medio de la educación sanitaria.
3. Descubrir una posible primoinfección en estas gastantes mediante pruebas repetitivas a fin de adoptar las medidas pertinentes.

Si después de una gran prueba negativa aparecen AcTg en una prueba posterior, se dice que ha ocurrido una "seroconversión" que indica una primoinfección y la posibilidad cierta de transmisión al feto.

Existen diversos esquemas para los pesquizajes serológicos repetitivos, pero lo más importante es que el primer examen se realice antes de las 12 semanas de embarazo, ya que si este se práctica tardíamente resulta muy difícil determinar, ante una prueba positiva, si la infección primaria ocurrió antes de iniciarse el embarazo o no.

De ocurrir la primoinfección conjuntamente con el inicio del embarazo entonces tendremos una prueba positiva, pero si esta se hace dentro del primer trimestre los títulos de anticuerpos serán altos y la infección reciente se confirmará demostrando la presencia de IgM específica.

EDUCACIÓN SANITARIA

Una de las formas que coadyuvan en la prevención de las enfermedades transmisibles es el conocimiento de la forma en que éstas se adquieren. En el caso de la toxoplasmosis lo esencial es evitar la ingestión de las formas infectantes del parásito. De ahí la importancia de recomendar y explicar las medidas fundamentales que debe adoptar la embarazada seronegativa para evitar la primoinfección durante el embarazo. Dado que la infección se adquiere por vía oral, las medidas se circunscriben a la higiene de las manos y los alimentos.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Frenkel JK. La inmunidad en la toxoplasmosis. Bol Of Sanit Panam 1986;100(3):283-95.

2. Omata Y, Ramos MI, Nakabayashi T, Shiro K. Amplified replication of toxoplasma gondii parasites in a human T. cell line persistently infected with HIV-1. AIDS 1989;3:669-75.

3. Remington JS, Desmonts G. Toxoplasmosis. En: Remington JS, Klein JP, eds. Infectious diseases of the fetus and newborn infant. Philadelphia: W.B Saunders, 1976:191-332.

4. Hoff R, Weiblen BJ. Screening for congenital toxoplasma infection. Transplacental disorders: perinatal detection. treatment and management. alan R Liss, 1990:169-82.

5. MacCabe RE, Remington JS. The diagnosis and treatment of toxoplasmosis. Eur J Cli Microbiol 1983;2:95-9.

6. Sibalic D, Djurkovic-Djakovic O, Bobic B. Onset of ocular complications in congenital toxoplasmosis associated with immunoglobulin M antibodies to Toxoplasma gondii. Eur j Clin Microbiol Infect Dis 1990;9:671-4.

7. Horwitz MA. Intracellular parasitism. Current Opinion Inmunol 1988;1:41-6.

8. Jeannel D, Niel G, Costagliola D, Danis M, Traore BM, Gentlini M. Epidemiology of toxoplasmosis among pregnant women in the Paris area. Int J Epidemiol 1988;17:4-9.

9. Ellemberg JH, Ley AC, Madden DL, fuccillo DA, Tzan NR, Edmonds DM. Toxoplasmosis maternal and pediatrics findings in 23000 pregnancies. Pediatrics 1988;82:181-92.

10. Marx-Chemla C, Puygautier-Toubas D, foudrinier F, Dorangeon PH, Leulier J, Quereux C, et al. La surveillance immunologique d' une femme enceinte seronegative pour la toxoplasmose doit-elle s'arreter a l'accouchement?. Press Medi 1990;19(8):367-8.

11. Decoster a, Darcy F, Caron A, Capron A. IgA antibodies against p30 as markers of congenital and acute toxoplasmosis. Lancet 1988; 2:1104-7.

12. Payne R, Isaac M, Francis J. enzynelinked immunosorbent assay (ELISA) using antibody class capture for the detection of antitoxoplasma IgM. J Clin Pathol 1982;35:892-6.

13. Van Druten Van Knapen F, Reintjes A. Epidemiology implications of limited seropositivity after Toxoplasma infection. Am J Epidemiol 1990;132(1):169-80.Recibido: 22 de septiembre de 1995. Aprobado: de diciembre de 1996.

Dirección: Dra. Teresita de Jesús González Morales. ICBP "Victoria de Girón, Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Ciudad de La Habana, Cuba.