Hospital Materno "Julio Trigo López"

Trastornos de la fertilidad en el municipio "Arroyo Naranjo"

Dr. Alberto Fernández Cueto¹ y Dr. Raúl Rivero Díaz²

1. Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia.
2. Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia. Vicedirector Docente.

RESUMEN

Se realizó un estudio descriptivo para establecer los principales trastornos de la fertilidad en parejas del Municipio Arroyo Naranjo durante el año 1995. Se logró una tasa de embarazo del 21 %; el tiempo de infertilidad más frecuente fue entre 2-5 años, la mitad del total de las pacientes eran nuligestas y sólo el 19,4 % tenían hijos, 1 de cada 3 pacientes tenían el factor tubárico comprometido, el 46,8 % de las pacientes tenían esposos con espermograma patológicos y el 16,7 % de las pacientes presentaban al cerrar el estudio el diagnóstico de infertilidad no determinada. El 75,3 % de las pacientes tenían ciclos menstruales irregulares, mientras que el 24,7 % eran regulares. El mayor número de pacientes atendidas, fue entre 20 y 34 años, lo que representó 156 pacientes del total de la muestra. No se encontró asociación entre la edad del hombre y la alteración del espermograma, pero sí se demostró que los trabajos con riesgos para la fertilidad masculina afectaron a casi todos los hombres que los desempeñaban.

Descriptores DeCS: INFERTILIDAD/etiología; INFERTILIDAD/terapia; EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA; CUESTIONARIO; PROCESAMIENTO AUTOMATICO DE DATOS.

INTRODUCCIÓN

Desde tiempos inmemoriales, la humanidad ha enfrentado un problema, que si bien no constituye un hecho patológico grave o mortal, por sus implicaciones, sobre todo de orden psíquico y social, sí es un problema de importancia capital para los encargados de estudiarlos y resolverlos. Este problema es la infertilidad.

Egipcios, hindúes y griegos antiguos ofrecieron a la historia pensamientos científicos, y médicos caldeos y babilonios de aquella época observaron datos como días posibles de la concepción y relación entre la libido y la menstruación, que sentaran las bases para el pensamiento futuro. En todas las civilizaciones de nuestra América: aztecas, mayas, incas, aparecen evidencias ineludibles de alusiones a la fertilidad, representada por distintas deidades.

En los últimos 50 años, por el aumento del número de investigadores con sus trabajos y libros, los conocimientos adquiridos en el diagnóstico y tratamiento de matrimonios infértiles, sobrepasan en muchos los acumulados en los 2 000 años anteriores.

El estudio de la infertilidad representa para la ciencia médica un reto, y ya no es patrimonio exclusivo de nuestra especialidad, sino que requiere el consenso de un equipo multidisciplinario que incluya además: endocrinólogos, biólogos, urólogos y psicólogos, entre otros. Es para nosotros una gran satisfacción realizar este estudio en el primer hospital materno infantil creado por nuestra Revolución, en un municipio que por primera vez tiene la oportunidad de tener su propia consulta de infertilidad.

MÉTODO

Se realizó un estudio descriptivo, con el propósito de establecer cuáles son los principales trastornos de la fertilidad en parejas del Municipio "Arroyo Naranjo". El universo de estudio está constituido por una población virtual, es decir, por las parejas que acuden espontáneamente a consulta. Para conformar los objetivos específicos se recogió información sobre las variables fundamentales del estudio a partir de fuentes primarias: los expedientes clínicos, el cuestionario de infertilidad diseñado especialmente para la consulta y directamente de la propia pareja objeto de estudio.

TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS

Para la recogida de la información: la información fue recogida a través de un formulario diseñado al efecto, donde están reflejadas todas las variables fundamentales del estudio con sus criterios. Los datos se tomaron aplicando las técnicas del interrogatorio y la observación directa y fueron validados a través de un cuestionario confidencial sobre la infertilidad realizado a la pareja.

Para el procesamiento y análisis de la información: la información fue procesada automáticamente en un microprocesador personal AT, marca ACER. Para ello se creó una base de datos con el Sistema utilitario D'Base III y se utilizó el paquete de programas SPSS. Como medida resumen se utilizó el porcentaje y se aplicó la prueba X² de Pearson para determinar la existencia de asociación entre variables. Se calculó además el coeficiente de correlación interceldas de Pearson, que nos permite evaluar el grado de asociación.

Para la presentación, análisis de la discusión y los resultados: se presentan cuadros estadísticos simples y tablas de contingencia, donde se reflejan además los resultados de las pruebas estadísticas aplicadas. El análisis se realizó sobre la base de los índices porcentuales reflejados en los cuadros estadísticos y gráficos de presentación. La discusión se desarrolló interrelacionando los resultados obtenidos con el marco teórico existente y estableciendo juicios de generalización a modo de conclusiones que satisfacen los objetivos planteados.

DISCUSIÓN

En nuestra consulta de infertilidad, por ser de nueva creación, el tiempo máximo de exposición al estudio en las parejas fue de 2 años. Del total de 186 parejas estudiadas, obtuvimos 39 embarazos para un tasa de 21 %, la cual está por debajo de la media de la bibliografía consultada.^1-3 Esto creemos que está en relación con el alto porcentaje de hombres con espermograma patológico y con el corto período de atención en la consulta, entre otras causas.

Dos embarazos fueron ectópicos, ambos tubáricos (5,1 %) y en pacientes sin factores aparentes de riesgo en esta entidad. Seis pacientes abortaron (15,6 %) y todas antes de la décima semana de gestación. La mitad del total de estas pacientes ya habían abortado espontáneamente al menos una vez. La tasa de abortos encontradas por otros autores llegó hasta el 29,6 % en unos casos y en otros fue similar a la muestra.¹

Se embarazaron espontáneamente 4 pacientes (10,2 %) sin haber concluido el estudio. El 23 % de los embarazos (9) se lograron después de la quimografía, es sin dudas este proceder la prueba diagnóstica que más embarazos reportó después de su realización, pues su valor terapéutico está demostrado en casos con estenosis espasmódica y suboclusiones tubáricas recientes. Cuatro pacientes se embarazaron luego de habérseles realizado histerosalpingografía, pero este número pudo ser mayor, porque esta prueba no se le realizó a la totalidad de las pacientes, como la quimografía y el microlegrado premenstrual, sino que quedó reservada para pacientes con permeabilidad tubárica comprometida, demostrada por quimografía y laparoscopia contrastada, así como para valorar la cavidad uterina ante la existencia de miomas y otra afección que pudiera modificarla.

El 7,6 de los embarazos logrados (3) ocurrieron después de someter a las pacientes a laparoscopia contrastada. No observamos embarazos múltiples en nuestro estudio, a pesar de utilizar con frecuencia tratamiento con inductores de la ovulación del tipo de citrato de clomifeno y gonadotropina coriónica.

Cuatro pacientes de la muestra tenían dispositivos intrauterinos (DIU) sin tener conocimiento de ello; en todos los casos se trataba de anillos de Zipper y fueron descubiertos durante la realización del microlegrado premenstrual. Dos de estas pacientes se embarazaron antes de los 4 meses después de la retirada del DIU y el resto se citó 6 meses después de la consulta si no se embarazaban en ese lapso. Rodríguez Hidalgo⁴ reporta un grupo de casos y hace recomendaciones para sospechar presencia de DIU ignorado.

La distribución de pacientes según la edad se comportó con una mayor proporción de mujeres en el grupo de 20 a 24 años (23,1 %), 25 a 29 años (48,4 %) y 30 a 34 años (16,7 %). Como se puede apreciar, entre los 20 y 34 años se agrupa el 88,2 % de las mujeres que atendimos por infertilidad. Los restantes grupos etáreos están representados de manera ínfima (tabla 1). La mayoría de los autores coinciden en que entre los 20 y 24 años está comprendido el período de mayor fertilidad, para ir descendiendo a medida que aumenta la edad.^1,6-9

TABLA 1. Frecuencia de pacientes según edad

Edad (años)	No.	%
20-24	43	23,1
25-29	90	48,4
30-34	31	16,7
35-39	22	11,9
Total	186	100,0

Aproximadamente las 3/5 partes de las mujeres estudiadas son de piel blanca; una cuarta parte (26,3 %) son negras y una décima parte fueron evaluadas como mestizas.

Casi la mitad de las pacientes (51,6 %) en estudio de infertilidad tienen nivel preuniversitario o técnico medio terminado y el 18,3 % universitario, en conjunto aglutinan el 70 %. Sólo el 1,1 % tienen baja escolaridad (primaria), lo que es un reflejo fiel del alto nivel escolar alcanzado por nuestro pueblo, elevado de forma gradual y constante a partir de 1959.

Los antecedentes obstétricos en las pacientes estudiadas en nuestra consulta se estudian en la tabla 2 de la forma siguiente: la mitad de las mujeres son nuligestas y el 30,6 % han abortado al menos una vez (incluyendo globalmente espontáneos e interrupción de embarazo). El 9,7 % tienen antecedentes de abortos e hijos y de hijos en igual cuantía.

TABLA 2.

	Antecedentes
Obstétricos	No.	%
Nuligestas	93	50,0
Con hijos	18	9,7
Con abortos	57	30,6
Con hijos y abortos	18	9,7

Al analizar la distribución de pacientes según la frecuencia del contacto sexual, apreciamos que el 69,9 % lo realizan entre 2 y 3 veces por semana, la cuarta parte declaró frecuencia diaria y el 5,9 % de forma esporádica. No se encontró relación significativa entre la edad y la frecuencia.

El 75,3 % de las pacientes estudiadas (186), presentaban ciclos menstruales irregulares (140), lo cual habla a favor del predominio de los trastornos funcionales sobre los orgánicos entre las causas de infertilidad.¹⁰

Para analizar la conducta seguida con las pacientes que habían cumplido el ciclo de pruebas diagnósticas en nuestra consulta, creamos una serie de categorías que se agrupan bajo el acápite "conclusiones de la mujer", pero resulta oportuno decir que estas categorías no tienen el rigor de conclusiones, sino que son conductas terapéuticas sujetas a modificación según el caso en particular y relacionadas con una causa de infertilidad que es menester erradicar o corregir para obtener resultados satisfactorios (tabla 3).

TABLA 3. Distribución de pacientes según conclusiones del hombre por conclusiones del estudio de la mujer

	Conclusiones del hombre
Conclusiones de la		Normal		Tto. Urología		No tratable
mujer	Ni	No.	%	No.	%	No.	%
Fijar ovulación	67	41	61,2	26	38,8
Microcirugía tubárica	17	13	76,5	4	23,5
Miomectomía	12	8	66,7	4	33,3
Inseminación in vivo	4	1	25	3	75,0
Fertilización in vitro	7	6	85,7	1	14,3
Interconsulta endocrino	7	4	57,1	3	42,9
Quimo e hidrotubación	35	21	60,0	14	40,0
Pendiente del esposo	87	-	-	82	94,2	5	5,8
Embarazo	39	24	61,5	15	38,5	-	-

Bajo la categoría fijar ovulación agrupamos a las pacientes cuyas pruebas de permeabilidad tubárica no presentaron alteraciones, el factor uterino era normal y el esposo tenía espermograma satisfactorio; estas pacientes solamente presentaban ciclos anovulatorios frecuentes, demostrados por citología funcional, curva de temperatura basal y microlegrado premenstrual.¹¹ Los embarazos logrados por esta terapéutica ascendieron a 11 (28,2 % del total). El clomifeno, por su efectividad, el ser poco tóxico y su bajo precio, es la droga de elección en la infertilidad de causa ovulatoria, pero a pesar de lograr un porcentaje elevado de ovulaciones, el número de embarazos es poco, sin haberse encontrado causas específicas.^12,13

La microcirugía tubárica fue sugerida en 17 pacientes cuyos hallazgos laparoscópicos arrojaron estenosis tubáricas severas y suboclusiones rebeldes a otra terapéutica y que no podían esperar solución por un método menos sofisticado y agresivo. Estas pacientes representaron el 9,1 % del total de casos.

Es importante señalar que aproximadamente la tercera parte de las pacientes estudiadas tenían el factor tubárico comprometido, distribuidas de la siguiente forma: 35 con suboclusiones tubáricas de distinto grado, a las cuales se les sometió a sesiones de quimografía e hidrotubación como terapéutica: 7 portaban trompas en condiciones deplorables y fueron remitidas al hospital Ginecoobstétrico Docente "Ramón Gónzalez Coro" para valorar la utilización de fertilización in vivo, las 17 pacientes restantes fueron tributarias de microcirugía tubárica.

Se valoró la realización de miomectomía en 12 pacientes con mioma uterino, que comprometían la integridad de la cavidad uterina o que obstaculizaría la permeabilidad tubárica, indistintamente.¹⁴ Al cerrar este trabajo habíamos realizado 7 operaciones de este tipo con resultados satisfactorios, en cuanto a la valoración radiológica posoperatoria por medio de histerosalpingografía.

Se acudió a la inseminación in vitro siempre homóloga, pues no disponemos de banco de semen en nuestro Centro, en 4 pacientes, en las cuales se diagnosticó la presencia de factor cervical comprometido.

Se envió a consulta especializada de endocrinología a 7 pacientes: 4 con diabetes mellitus y 3 con hipertiroidismo.

Para valorar la efectividad de las pruebas diagnósticas de ovulación realizadas en nuestra consulta, establecimos comparaciones entre los resultados del ciclograma, la curva de temperatura basal y la biopsia endometrial.

Al finalizar la distribución de pacientes según resultados del ciclograma por CTB vemos que el 72,3 % de las pacientes cuyo ciclograma fue informado como ovulatorio, entregaron curvas bifásicas. Hay evidencia muestral de que existe asociación altamente significativa entre el comportamiento de la temperatura basal y las características del ciclograma, lo que nos permite afirmar que el comportamiento diferencial descrito se produce de esa forma en la práctica. De manera similar ocurrió cuando comparamos los resultados de la biopsia endometrial frente al ciclograma (68 % de concordancia).

Para la valoración de la permeabilidad tubárica realizamos comparaciones entre la histerosalpingografía, la quimografía y la laparoscopia contrastada. El 62,5 % de las quimografías con resultados de permeabilidad se acompañaban de HSG con resultados homólogos, a pesar de que la HSG no se les realizó a todas las pacientes. El 82,5 % de las quimografías con permeabilidad tubárica concordaban con laparoscopias contrastadas normales.

En cuanto a las pacientes que presentando todas las pruebas del estudio de infertilidad normales y esposos con espermogramas sin alteración, no habían obtenido embarazo, es decir, que entrarían en el grupo llamado de infertilidad no determinada, para nosostros está integrado por 31 mujeres (16,7 %).¹⁵ Aunque esta cifra es similar a la reportada por la literatura universal, creemos que estas pacientes tienen factores patológicos que no están al alcance del diagnóstico que realizamos con las pruebas habituales, por lo que se debe profundizar y diversificar su estudio para hacerlo más integral.

Las conclusiones del hombre en relación con las conclusiones del estudio en la mujer se plasman en la tabla 3, donde sobresale el hecho de que 15 embarazos fueron obtenidos con esposos cuyo espermograma se consideró merecedor de ser valorado por urología. Debemos señalar que según nuestro criterio, apoyado en autores reconocidos, los pacientes con conteo espermático inferior a 40 x 10⁶ y con motilidad progresiva inferior al 50 % no eran compatibles con la normalidad; sin embargo, otras escuelas aceptan conteos con valores mínimos de 20 x 10⁶, lo que podría explicar este fenómeno, entre otras causas.

SUMMARY

A descriptive study was conducted to establish the main fertility disorders among couples from the "Arroyo Naranjo" municipality during 1995. It was attained a pregnancy rate of 21 % and the most frequent time of infertility was between 2 and 5 years. Half of the patients were never pregnant and only 19.4 % had children, 1 out of 3 patients had the tubal factor involved, 46.8 % ofthe patients had husbands with pathological spermiograms, and 16.7 % of the patients were diagnosed a non-determined infertility on concluding the study. 75.3 % of the patients had irregular menstrual cycles, whereas 24.7 % were regular. Most of the patients were between 20 and 34 years of age, standing for 156 patients of the sample. No association was found between man's age and the spermiogram alteration, but it was demonstrated that jobs with risks for male fertility affected almost every man at them.

Subject headings: INFERTILITY/etiology; INFERTILITY/therapy; EPIDEMIOLOGY, DESCRIPTIVE; QUESTIONNARIES; AUTOMATIC DATA PROCESSING.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Dirección: Dr. Alberto Fernández Cueto. Hospital Materno "Julio Trigo López", municipio Arroyo Naranjo, Ciudad de La Habana, Cuba.