Hospital Docente Ginecoobstétrico. Matanzas

Embarazo postérmino: seguimiento paraclínico, correlación de variables

Dra. Juana Vilma Díaz Martín,¹ Dr. Jesús Hernández Cabrera,² Dra. Teresa Crespo Hernández³ y Lic. María Deulofeu Jiménez⁴

1. Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia Hospital Docente Ginecoobstétrico Matanzas.
2. Especialista de II Grado en Ginecología y Obstetricia. Hospital Docente Ginecoobstétrico Matanzas.
3. Especialista de II Grado en Ginecología y Obstetricia. Jefa del Servicio de Gestante.
4. Licenciada en Economía y Planificación Física. Matanzas.

RESUMEN

Se realizó un estudio prospectivo descriptivo en el Hospital Docente ginecoobstétrico de Matanzas durante el año 1993 a los pacientes ingresados con el diagnóstico de embarazo cronológicamente prolongado (más de 42 semanas). De un total de 3 652 nacimientos ocurridos, 150 correspondieron a embarazo de más de 42 semanas, para una incidencia de 4,1. De estos, se escogieron 100 casos, que conformaron la muestra en estudio, recogida en un modelo estadístico habilitado al efecto, el cual permitió la conformación de las tablas estadísticas y comparación con la bibliografía revisada al respecto. Se aplicó al método estadístico de tanto porciento con tablas de doble canal, al X2 donde & un valor >< 0,5 para las percentilas prefijadas. Se trabajó con 2 variables biofísicas, el monitoraje y el perfil biofísico, y se correlacionó con variables como: el tipo de parto, las características físicas del líquido amniótico y el conteo de apgar del recién nacido. Se demuestra la eficacia de estos 2 métodos paraclínicos: el monitoraje y el perfil biofísico, y es este último el de mayor índice de confiabilidad o inocuidad. En cuanto a las variables estudiadas en el caso del tipo de parto predominó el eutócico; en las características del líquido predominó el claro, pero no influenció en la mortalidad perinatal, ni en el conteo de apgar bajo los casos con líquido meconial.

Descriptores DeCS: EMBARAZO PROLONGADO; MONITOREO FETAL/métodos; ESTUDIOS PROSPECTIVOS; EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA; LIQUIDO AMNIOTICO; PUNTAJE DE APGAR; PARTO; CARDIOTOCOGRAFIA.

INTRODUCCIÓN

El embarazo prolongado presenta actualmente 2 grandes problemas como son, su realidad y otro su alta mortalidad perinatal, lo cual constituye un problema aún por resolver.^1-5

No existe en la actualidad una definición precisa y concreta del embarazo prolongado. Los diversos criterios para definir el tema son de orden matemático o basados en criterios clínicos biológicos (secundario a insuficiencia placentaria o signos de posmadurez en el recién nacido).^3-7

Los términos postérmino, embarazo prolongado y embarazo largo son utilizados como sinónimos; sin embargo, existe uniformidad ante el hecho de que el concepto de embarazo prolongado sólo es inequívoco cuando se aplica a la duración del embarazo, pero basados en este concepto, no encontramos uniformidad en los distintos autores.^1-5

Sin embargo, el mayor problema del embarazo prolongado es el gran riesgo vital para el feto, antes del parto (particularmente al comienzo del trabajo de parto, en el período expulsivo y en los primeros días de la vida extrauterina). La causa fundamental de estos riesgos es la anoxia, que para la mayoría de los autores está ligada a la senescencia placentaria, proceso fisiológico que se acentúa con el devenir del tiempo,^5-9 y que una vez presente se deben brindar cuidados especiales perinatales.^1-4-6-8-10

En el momento actual, los elementos biofísicos (cardiotocografía simple y con estrés y ultrasonografía con perfil biofísico) y teniendo una buena clínica obstétrica de base: anamnesis, altura uterina, circunferencia abdominal, volumen del líquido amniótico, ganancia de peso materno y la prueba de movimientos fetales, permiten un seguimiento clínico adecuado de estos pacientes.^{1,2-4-7,8-11-13}

Por todo lo expuesto, constituye el objetivo de nuestro trabajo que una vez hecho el diagnóstico de embarazo cronológicamente prolongado se aplique el seguimiento clínico con 2 variables biofísicas: el monitoraje y el perfil biofísico y comparar los resultados del recién nacido con variables que fueron el tipo de parto, las características físicas del líquido amniótico y el conteo de apgar.

MÉTODO

Se realiza un estudio prospectivo descriptivo en el Hospital Docente Ginecobstétrico de Matanzas durante el año 1993, a toda paciente que ingresa con el diagnóstico de embarazo cronológicamente prolongado, mediante el método de observación clínica directa y utilizando como criterio la amenorrea con más de 42 semanas que coincidiera con la alfafetoproteína, la ultrasonografía y la evaluación clínica.

Ocurrieron 3 652 nacimientos en el año, con 150 embarazos clasificados como prolongados, para una incidencia de 4,1 %.

De estos 150 casos escogimos 100 que tuvieran estudio lo más completo posible, que fueran embarazos únicos, que no existiera dudas con la edad gestacional y que su parto ocurriera en nuestro centro, por lo que la muestra tiene criterio de autoridad de selección.

Como método estadístico, una vez enunciado los resultados provenientes del registro estadístico que habilitamos para tal estudio, se aplicó el método de tanto porciento con doble canal, así como X2 que permitió la aceptación de hipótesis de dependencia o no y confiabilidad (x > 0,05).

Para los percentiles prefijados se emplearon los criterios de Dixon¹⁴ y Ostle.¹⁵

Se estudiaron 2 variables biofísicas: el monitoraje (simple y con estrés) y el perfil biofísico, correlacionándolos con: el tipo de parto, las características físicas del líquido amniótico y el conteo de apgar.

CONTROL SEMÁNTICO

Características del líquido: se dividió en claro y meconial, sin especificar la intensidad en cruces de este último.

Apgar bajo: se agruparon los moderados y severamente deprimidos, sin entrar en detalles.

DISCUSIÓN

El análisis del monitoraje en las gestantes con 42 semanas o más, mostró el 45 % con resultados normales y de ellas el 57,8 % tuvo partos entócicos; el 31,1 % presentó parto entócico más inducción, el 6,7 % fue instrumentado y el 4,4 % cesáreas (tabla 1).

Con resultados patológicos se tuvo el 17 % y de ellas el 5,9 % fue parto eutócico más inducción; igual proporción fue instrumentada y el 88,2 % fue cesárea.

TABLA 1. Correlación de la CTG simple o con estrés y las variables tipo de parto, líquido amniótico y control de apgar.

			Tipo de parto						Líquido amniótico				Conteo de apgar
CTG	Total		Eutócico		Eutócico + inducción		Instrumentado		Cesárea		Claro		Meconial		Normal		Bajo
Simple	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%
Normal	45	45,0	25	57,8	14	31,1	3	6,7	2	4,4	23	51,1	22	48,9	42	93,3	3	6,7
Patológico	17	17,0			1	5,9	1	5,9	15	88,2	9	52,9	8	47,1	14	82,4	3	17,6
Con estrés	11	11,0	1	9,1	2	18,2	2	18,2	6	54,5	6	54,5	5	45,5	11	100,0
De ellos positivos	9	9,0			1	11,1	2	22,2	6	66,7	6	66,7	3	33,3	9	100,0
Negativo	2	2,0	1	50,0	1	50,0							2	100,0	2	100,0
PTD con doble positivo	19	19,0	6	31,6	10	52,6			3	15,8	19	73,7	5	26,3	17	89,5	2	10,5
No se realizaron CTG	8	8,0	8	100,0							3	37,5	5	62,5	7	87,5	1	12,5
X^2 X^2							X^2

Tipo de parto=72,841 Líquido amniótico=3,97 Apgar=3,66. 0,05#%#0,01 % < 0,05 % = 0,05

El 11 % de estas gestantes, tuvo resultados prepatológicos o con estrés y de ellos, el 9,0 % fue positivo, de los cuales el 11 % fue parto eutócico más inducción; el 22 % fue instrumentado y el 66,7 % fueron cesáreas. El 2,1 % con estrés negativo, el 50 % fue parto eutócico y el otro 50 % fue parto eutócico más inducción.

En cuanto a las pruebas de tolerancia a la oxitocina con doble propósito, fue del 19 %; fueron partos eutócicos el 31,6 %, eutócicos más inducción el 52,6 % y cesáreas el 15,8 %. Del 8 % que no se les realizó cardiotocografía, todos fueron partos eutócicos.

Se aplicó la prueba de Chi cuadrado y el valor obtenido permitió aceptar la hipótesis de relación de dependencia entre las pruebas de cardiotocografía simple y con doble propósito y los tipos de partos para el percentil prefijado estando asociados los partos instrumentados y las cesáreas a los resultados patológicos de esta prueba. Distintos autores han encontrado elevado índice de cesárea en postérmino.^1-4-6-7

Otra característica medida fue el líquido amniótico, que fue en el 45 % de las cardiotocografías simples con resultados normales en el 51,1 % claro y en el 48,9 % con presencia de meconio. En el 17 % con resultados patológicos, un meconio y en el caso de 11,0 % con estrés o prepatológico 54,5 % fue claro y el 45,5 % con meconio. En el 19,0 % con doble propósito el 73 % era claro y el 18 % que no se realizó cardiotocografía, sólo un 37,5 % era claro.

Se aplicó la prueba de Chi cuadrado y el valor obtenido no permitió aceptar la hipótesis de relación de dependencia entre los resultados de la cardiotocografía simple o con doble propósito y las características del líquido amniótico en las gestantes del grupo de estudio (42 o más semanas) para el percentil prefijado. En casi todos los resultados hubo un predominio de líquido amniótico claro, con excepción de los que no se realizó cardiotocografía, donde predominó meconio, pero fueron pocos casos.

La bibliografía destaca la presencia de meconio en estos embarazos.^{1,3,5-7,12,13}

La tercera característica medida, que fue el conteo de apgar resultó normal en más del 82 % en todos los resultados de la cardiotocografía simple o con doble propósito, así como en aquellas gestantes donde esta prueba no se realizó.

Se aplicó la prueba de Chi cuadrado y el valor obtenido no permitió aceptar la hipótesis de relación de dependencia entre los resultados de la cardiotocografía simple o con doble propósito y el conteo de apgar en los recién nacidos para el percentil prefijado habiendo en todos los casos un predominio del resultado normal del apgar para todos los resultados de la cardiotocografía.

Distintos autores relacionan el apgar bajo del postérmino por el intervencionismo y la madurez placentaria.^{1-3-5-7-9-12,13}

Todos los autores destacan la importancia y confiabilidad de la cardiotocografía simple en estos casos de riesgo y como seguimiento y control clínico.^1-4-8-12,13

La interpretación del perfil biofísico en los embarazos de más de 42 semanas mostró resultados normales en el 46 % de los casos y de ellos, fueron partos eutócicos el 47 %; fueron eutócicos más inducidos el 30,5 %; instrumentados el 6,5 % y cesárea el 15,2 %. Con perfil prepatológico estuvo el 40 % de estas embarazadas y de ellas el 37,5 % fueron partos eutócicos; el 32,5 % eutócicos inducidos, el 7,5 % partos instrumentados y el 22,5 % cesáreas. Por último, el 10,0 % tuvo resultados patológicos en esta prueba y el 100 % fueron cesáreas. No se realizó el perfil al 4 % y todos fueron partos eutócicos.

TABLA 2. Interpretación del perfil biofísico en los embarazos de más de 42 semanas y su correlación con las variables

	Tipo de parto										Líquido
	Parto eutócico		Parto inducido		Parto instrumentado		Cesárea		Claro		Claro		Meconial		Normal		Bajo
	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%
Perfil normal	46	46,0	22	47,8	14	30,5	3	6,5	7	15,2	27	58,7	19	41,3	43	93,5	3	6,5
Perfil biofísico prepatológico	40	40,0	15	37,5	13	32,5	3	7,5	9	22,5	26	65,0	14	35,0	40	100,0
No se realiza perfil biofísico	40	4,0	4	100,0							1	25,0	3	75,0	3	75,0	1	25,0
a 0,01 a 0,05 a 0,05

Se aplicó la prueba de X2 y el valor obtenido permitió aceptar la hipótesis de relación de dependencia entre los resultados del perfil biofísico y los tipos de parto para el percentil prefijado, pudiendo por el valor clasificarse como muy significativo. Otra relación estudiada fue la interpretación del perfil biofísico y las características del líquido amniótico, estando los casos con perfil normal el 58,7 % con líquido claro y en los de perfil patológico sólo el 10 % era claro. En el 4 % que no se realizó esta prueba, hubo el 75 % de meconio. Se aplicó la prueba de X2 y el valor obtenido permitió aceptar la hipótesis de relación de dependencia entre los resultados del perfil biofísico y las características de percentil prefijado, lo cual puede catalogarse de muy significativo.

Por último, se analizó la relación con el conteo de Apgar, y se observó que en las embarazadas con perfil normal los valores de Apgar fueron normales en el 93,5 % de estos casos y en las que tenían perfil prepatológico también el conteo resultó normal en el 100 % de estas embarazadas, pero en aquellas cuyo perfil era patológico sólo el 50 % de los recién nacidos clasificaron como normales. En el 4 % de las gestantes a las que no se les realizó esta prueba se encontró el 75 % con valores normales.

Se aplicó la prueba de X2 y el valor obtenido permitió aceptar la hipótesis de relación de dependencia entre los resultados del perfil biofísico y los valores del conteo de Apgar en recién nacidos, pudiendo, de acuerdo con el percentil prefijado, catalogarse de muy significativa.

El perfil biofísico y su interpretación constituyen la prueba de seguimiento paraclínico en esta entidad que evita, incluso, las maniobras intempestivas.^{5- 8,11-13}

Muchos autores abogan porque un ultrasonografista profesional deba siempre incluir en el perfil, el grado de madurez placentaria, el diámetro biparietal y un cálculo estimado del peso del feto.^11-13

Con todo lo que anteriormente hemos planteado tenemos conclusiones que quisiéramos indicar brevemente, por ejemplo, el monitoraje y el perfil biofísico constituyen medios auxiliares diagnósticos eficaces para el seguimiento clínico del embarazo prolongado, y es mayor la seguridad con el perfil biofísico.

De las variables de parto estudiadas predominó el eutócico.

La presencia del líquido meconial no fue significativa y no tuvo repercusión en la mortalidad perinatal ni en la morbilidad por el conteo de Apgar bajo y sí guardó relación la presencia de meconio en los casos con perfiles biofísicos patológicos.

RECOMENDACIONES

Un seguimiento escalonado donde se agoten todos los elementos de la clínica obstétrica y el ingreso próximo a las 42 semanas, seguido por las técnicas no invasivas del bienestar fetal, constituyen una propuesta de seguimiento para los casos con embarazo prolongado.

SUMMARY

A prospective and descriptive study was conducted among the inpatients with a diagnosis of chronologically prolonged pregnancy (more than 42 weeks) at the Gynecoobstetric Teaching Hospital of Matanzas during 1993. Of a total of 3 652 births occurred, 150 were more than 42 weeks, for an incidence of 4.1. 100 of them were selected to be part of the sample under study, included in a statistical model that allowed the conformation of statistical tables and the comparison with the bibliography reviewed on this regard. It was applied the percentage statistical method with square double-channel tables,where had a value x 0.5 for the prefixed percentiles. Two biophysical variables, monitoring and biophysical profile, were used to work. A correlation was established with variables such as the type of delivery, the physical characteristics of the amniotic fluid, and the Apgar score of the newborn. It was shown the efficacy of these two paraclinical methods: monitoring and biophysical profile. The latter had the highest index of reliability or innocuosness. As to the studied variables, there was a predominance of the eutopic delivery and of the clear fluid. Those cases with meconium fluid influenced neither on the perinatal mortality nor on the low Apgar score.

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Dirección: Dra. Juana Vilma Díaz Martín. Hospital Docente Ginecoobstétrico Matanzas, Cuba.