Hospital Docente Ginecoobstétrico de Matanzas "Julio Alfonso Medina"

Hematoma retroplacentario: su repercusión en la morbi-mortalidad perinatal

Dr. Armando Avellaneda González,¹ Dr. Jesús Hernández Cabrera,² Dra. Carmen Ulloa Gómez³ y Lic. Marla Deulofeu Jiménez⁴

1. Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia
2. Especialista de II Grado en Ginecología y Obstetricia. Hospital Docente Ginecoobstétrico de Matanzas.
3. Especialista de II Grado en Medicina Interna. Hospital Docente Ginecoobstétrico de Matanzas.
4. Licenciado en Economía y Planificación. Dirección de Planificación de la Economía de Matanzas.

RESUMEN

Se realiza un estudio descriptivo en el Hospital Docente Ginecoobstétrico de Matanzas, en el período comprendido de enero de 1985 hasta diciembre de 1991, de los casos clasificados como hematoma retroplacentario. Se habilitó un registro estadístico para la recolección de los datos primarios que permitió el estudio: de un total de 24 902 partos ocurridos hubo 82 hematomas retroplacentarios, con 87 productos (por 5 embarazos gemelares), que arrojó una incidencia de 0,33 %. Se utilizaron los métodos estadísticos del porcentaje; la prueba del x² donde # 0,01 a 0,05 y el hallazgo de medias aritméticas, que permitieron el estudio de variables mediante tablas estadísticas. Se demostró la influencia de la entidad en los indicadores de mortalidad perinatal del centro, donde el hematoma retroplacentario en su forma clínica grave fue la causa de las mayores complicaciones encontradas. También se reporta su efecto en la mortalidad, en el indicador de bajo peso y en el índice de apgar bajo.

Descriptores DeCS: HEMATOMA; ENFERMEDADES PLACENTARIAS; MORTALIDAD PERINATAL, COMPLICACIONES DEL TRABAJO DE PARTO/epidemiología.

El hematoma retroplacentario, desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta, apoplejía útero planetaria, abruptio placentae o accidente de Couvelaire, sinónimos con los que se llama en la Obstetricia a través de la historia, a una de las gestorragias clásicas de la segunda mitad de la gestación^3-9 que más complica la práctica obstétrica diaria (1-2-9-11-12-16) contribuyendo al incremento de la mortalidad perinatal^3-6,11-17 al indicador de bajo peso y el consecuente daño en los productos que logran supervivencia^7-17 y que una vez sospechado y diagnosticado necesitan una respuesta consecuente del tocólogo.^1-5,7-9

Fue para los clásicos y estudiosos del tema una incógnita aún por descifrar sobre sus génesis^3-7 y para el obstetra actual no ha perdido su vigencia, no sólo por la mortalidad perinatal ^{(8-9-10-11-12-13-15-16)}, sino por la presencia de hipertensión, el cuadro hemorrágico y sus consecuencias, que fácilmente llevan a trastornos de la coagulación^1-3,6-9-16 y a procederes quirúrgicos como la histerectomía, por salvar a la madre.^1-3-4-9

De acuerdo con conocimientos actuales para entender el mecanismo anómalo del desprendimiento, precoz de la placenta, se invocan factores como:^2-10-14

- Una caída súbita del efecto bloqueador de la progesterona.

- Liberación rápida de prostanglandinas por alteración de la decidua.

- Una hipovolemia propia del proceso.

- Liberación a la circulación de material tromboplástico (en la mayoría de los casos).

Constituye objetivo de nuestro trabajo partiendo de la incidencia que ha tenido el hematoma retroplacentario en nuestro medio, estudiar el efecto que el mismo ha tenido en nuestros indicadores de morbi-mortalidad perinatal.

MÉTODOS

Realizamos un estudio descriptivo en el Hospital Docente Ginecoobstétrico de Matanzas durante el período comprendido de 1985 hasta 1991 a todas las pacientes que ingresaron con el diagnóstico de hematoma retroplacentario, sirviéndonos de base material la historia clínica, los protocolos de necropsia y actas del Comité de Mortalidad Perinatal del Centro y datos estadísticos relacionados con la entidad que permitió conformar nuestra casuística con un total de 82 casos, clasificados como hematoma retroplacentario para 87 productos por haber ocurrido partos gemelares.

Los datos primarios fueron recogidos en un registro estadístico que permitió posteriormente el estudio de las variables que pudimos correlacionar.

El método utilizado fue clínico, de observación directa, que lo corroboró posteriormente el estudio anatomopatológico de las placentas con tinción de hematoxilina y eosina, en el Hospital Provincial de Matanzas.

Se la clasificación clínica-anátomo-patológica de Usandizaga⁶ seguida por otros autores Uranga³, Botella,⁴ Dexeus,⁵ Sinobas del Olmo⁸ y nuestro Manual de diagnóstico y tratamiento en Obstetricia y Perinatología.⁹ que los divide en:

- Hematoma retroplacentario leve. Diagnóstico casi siempre después del alumbramiento, ligera hipertonía, polisistolia, tonos cardíacos normales, la hemorragia es leve o casi nula. El hallazgo placentario está en menos de 25 % de su extensión.

- Hematoma retroplacentario mode-rado: la hemorragia es discreta o ausente. Hay hipertonia, arritmia fetal o ausencia del foco fetal. Apa-recen signos de toxemia en 95%. Existe dolor abdominal moderado. El hallazgo placentario está entre el 25-40 % de extensión.

- Hematoma retroplacentario grave: hemorragia externa que no guarda relación con el cuadro clínico de la paciente: útero tetanizado, leñoso, signo de más, ausencia de foco fetal, dolor espontáneo y mantenido, toxemia gravídica presente. Shock materno con trastornos de la coagulación o sin éstos. El hallazgo placentario es más del 40 % de extensión.

Como métodos estadísticos se utilizaron el método de porcentajes y la prueba del X² donde a valor # 0,01 para el percentil prefijado y el hallazgo de medias aritméticas que permitieron representar las variables estudiadas en tablas estadísticas.

RESULTADOS

En la tabla 1 observamos que de un total de 24 907 partos ocurridos en nuestra maternidad, 20 173 fueron eutócicos, lo cual representa el 81 %. De estos con hematoma retroplacentario, fueron 30 para 0,11 %; mientras que de 4 234 cesáreas representantes del 19 %, fueron hematomas retroplacentarios 50 para el 1,1 %. Esto ofrece una incidencia de 0,33 % de casos con hematoma retroplacentario, que encontramos propuesta por autores como Uranga que la señala en 0,3 % general y 0,8 para los casos con manifestaciones clínicas graves;³ Dexeus⁵ de 0,40 % y Abdul Karim de 0,2 a 2,4 %;⁷ Botella la destaca 0,1 %;⁴ Goplerud Clifford en 1 %² y Gettin 0,33 %.¹⁷

TABLA 1. Tipos de partos de los casos de hematoma retroplacentario y proporción de estos en el total de cada año

	Tipos de parto
	Vaginal				Cesárea				Total anual
	HRP		De ellos		HRP		De ellos		Total		HRP
Años	No.	%	No.	con %	No.	%	No.	con %	No.	%	No.	%
1985	3 117	86,2	2	0,06	498	13,8	5	0,16	3 615	14,5	7	0,19
1986	2 514	83,2	4	0,16	508	16,8	3	0,59	3 022	12,1	7	0,23
1987	2 993	83,8	4	0,13	580	16,2	9	1,6	3 573	14,3	13	0,36
1988	3 178	81,2	5	0,16	738	18,8	7	0,94	3 916	15,7	12	0,31
1989	2 913	78,4	4	0,14	802	21,6	11	1,4	3 715	14,9	15	0,40
1990	2 889	79,1	8	0,28	763	20,9	6	0,79	3 652	14,7	16	0,44
1991	2 569	75,2	3	0,72	845	24,8	9	1,4	3 414	13,7	12	0,35
Total	20 173	81,0	30	0,11	4 734	19,0	50	1,1	24 907	100	82	0,33

X2 = 12,73 ,Del total de cada tipo de parto Fuente: Departamento Archivo y Estadística. Hospital Docente Ginecoobstétrico de Matanzas.

Sinobas del Olmo en nuestro país la destaca en 1 %⁸ y en nuestro medio¹⁵ la encontramos en 0,36 % en 1988 y en la Ciudad de La Habana en 1992 Morales Díaz la encontró en 0,82 %.¹⁶

En cuanto al indicador de cesárea y su incremento ante la entidad ha sido motivo de discusión por diferentes autores ^4-6-10,14-16. Al aplicar la prueba de X² ofrece un valor de 12,73 que permite aceptar la hipótesis de relación de dependencia entre el predominio del parto transpelviano sobre la cesárea, siendo a mayor de 0,01.

Al realizar el análisis de las muertes por hematoma retroplacentario (tabla 2) en comparación con la mortalidad general en cada uno de los componentes, el más afectado fue el de fetal tardía, 36 casos, representando el 10 % y en el neonatal 9 casos para el 3,7 %, las fetales intermedias fueron 6 para el 3,6 %.

TABLA 2. Proporción de las muertes por hematoma retroplacentario en la mortalidad por años

	Fetal intermedia				Fetal tardía				Neonatal
	General		Por HRP		General		Por HRP		General		Por HRP
Años	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%
1985	23	13,9	1	4,3	55	15,2	3	5,4	32	13,2	-	-
1986	20	12,1	-	-	43	11,9	3	7,0	28	11,5	1	3,6
1987	18	10,9	-	-	52	14,4	4	7,7	39	16,0	4	10,3
1988	21	12,7	2	9,5	49	13,6	7	14,3	37	15,2	2	5,4
1989	29	17,6	1	3,4	53	14,7	9	17,0	30	12,3	1	3,3
1990	32	14,4	2	6,3	58	16,1	8	13,8	46	18,9	1	2,2
1991	22	13,3	-	-	51	14,1	2	3,9	31	12,8	-	-
Total	165	100	6	3,6	361	100	36	10,0	243	100	9	3,7

Estudios realizados en el país ponen de manifiesto la repercusión de la entidad en la mortalidad perinatal, generalmente con mayor incidencia en fetales tardías^12,13,16 aunque en estudios realizados en nuestro medio se han encontrado los 2 componentes.^11-15

Estudiando la relación entre los resultados clínico-anátomo-patológicos acordes con la clasificación de Usan-dizaga⁶ et al; como destacamos en nuestro material y relacionarlo con la legalidad de los productos como vemos en la tabla 3, encontramos que los clasificados como leves con 2 nacidos que constituyen el 4,5 %, moderados en 46 % de los productos en el que estuvo el 16,7 % de las muertes fetales intermedias, el 33,3 % de las fetales tardías y el 60 % de los nacidos vivos, de los cuales 4 fueron muertes precoces, representando el 14,8 %.

TABLA 3. Relación entre el resultado clínico-anatomo-patológico (Grado %) del hematoma retroplacentario y la letalitad de los productos

Porcentaje de HRP	Intermedia		Muerte fetal Tardía		Nacidos Vivos		Muertes Neonatales
	No.	%	No.	%	no.	%	no.	%
Leve	-	-	-	-	2	4,5	-	-
Moderado	1	16,7	12	33,3	27	60,0	4	14,8
Grave	5	83,3	22	61,1	10	22,2	4	40,0
No estudiada	-	-	2	5,6	6	13,3	1	16,7
Total	6	6,9	36	41,4	45	51,7	9	20,0

X2 = 17,69 0.05 < = A LFA < = 0.01, N = 87 productos

Los clasificados como graves representaron el 42,5 % con 83,3 % de muertes fetales intermedias, 61,1 % de fetales tardías y 22,2 % de nacidos vivos, de los cuales fallecieron 4 casos para el 40,0 %.

Hubo otras muertes en que no se clasificó el porcentaje de hematomas, que representaron el 9,2 % del total del los casos, desglosándose el 5,6 % de muertes fetales tardías y el 13,3 % de los nacidos vivos que fallecieron.

La bibliografía destaca la incidencia de las formas graves en la morbimortalidad perinatal.^{1,3,5,8,10-17}

Se aplicó la prueba de X² y se obtuvo un valor de 17,69, lo que permitió aceptar la hipótesis de relación de dependencia entre los resultados anatomopatológicos y clínicos y la letalidad del producto o no, para el percentil prefijado, estando la mayor letalidad en los hematomas retroplacentarios clasificados como graves con una X² valor de a # 0,05 de valor muy significativo.

Puede observarse en la tabla 4 al estudiar el peso de los productos con hematoma retroplacentario que hubo recién nacidos vivos en todos los grupos estadísticos estudiados y la mayor mortalidad ocurrió en el grupo con menos de 2 499 g con 7 casos para 34,4 %, mientras que con más de 2 500 g la mortalidad ocurrió en 2 casos para 9,1 %.

TABLA 4. Relación entre el peso de los productos con hematoma retroplacentario y la letalidad

Peso	Nacidos vivos		Fetales		Neonatales		Total
en g	Cant.	%	Cant.	%	Cant.	%	Cant.	%
501-999	1	14,3	6	85,7	-	-	7	8,1
1 000-1 500	4	21,1	15	78,9	4	100	19	21,8
1 501-1 999	8	66,7	4	33,3	1	12,5	12	13,8
2 000-2 499	10	55,6	8	44,4	2	20,0	18	20,7
Sub-total	23	41,1	33	58,9	7	34,4	56	64,4
2 500-2 999	9	69,2	4	30,8	1	11,1	13	14,9
3 000-3 500	9	64,3	5	35,7	1	11,1	14	16,1
3 501-3 999	3	100,0	-	-	-	-	3	3,4
4 000 y +	1	100,0	-	-	-	-	1	1,2
Sub-total	22	71,0	9	29,0	2	9,1	31	35,6
Total	45	51,7	42	48,3	9	20,0	87	100

X2 = 89.66

0,05 - - 0,01

Leyenda x peso en g

x nacidos vivos 2 462

x fetal intermedia 790

x fetal tardía 1 895

x neonatal precoz 1 924

Se hallaron las medias en g para cada uno de los diferentes componentes observándose que prima el indicador de bajo peso. Estos aspectos concuerdan con la bibliografía revisada^{(3-7,11,12,17)}. Al aplicar la prueba de X² se obtuvo un valor de 89,66 donde a # 0,05, que permite aceptar de muy significativa la relación de dependencia entre los casos de hematoma retroplacentario y su letalidad en los casos con pesos menores de 2 500 que nacieron vivos.

La relación entre el peso en el conteo de apgar de los productos como vemos en la tabla 5, muestra que un 51,1 % estuvo por debajo de 2 499 g y de ellos fallecieron el 30,4 %, mientras que el 48,9 restante con peso superior a 2 500 g sólo fueron muertes neonatales el 9,1 %.

TABLA 5. Relación del peso en g con el conteo de apgar de los casos con hematoma retroplacentario

			Conteo de apgar
Nacidos vivos	Peso en g		7/10		4/6		0/3		Mortalidad neonatal
	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%
501-999	1	2,2	-	-	-	-	1	100	-	-
1 000-1 500	4	8,9	-	-	2	50,0	2	50,0	4	100
1 501-1 999	8	17,8	4	50,0	2	25,0	2	25,0	1	12,5
2 000-2 499	10	22,2	2	20,0	5	50,0	3	30,0	2	20,0
Sub-total	23	51,1	6	30,0	9	39,1	8	34,6	7	30,4
2 500-2 999	9	20,0	6	66,7	1	11,1	2	22,2	1	11,1
3 000-3 500	9	20,0	6	66,7	2	22,2	1	11,2	1	11,1
3 501-3 999	3	6,7	2	66,7	1	33,3	-	-	-	-
4 000 y +	1	2,2	1	100,1	-	-	-	-	-	-
Sub total	22	48,9	15	68,2	4	18,2	3	13,6	2	9,1
Total	45		21		13		11		9

X² = 15,99

Se aplicó la prueba de X² y se obtuvo un valor de 15,99 lo que permitió aceptar la hipótesis de relación de dependencia para el percentil prefijado, teniendo los grupos de valores de apgar entre 7-10 los mayores porcentajes (68,2 % de los recién nacidos vivos) siendo los moderados y severamente deprimidos el 31,8 % y estando asociados el 77,2 % de los muertos a valores de apgar menores de 6.

Los autores destacan la incidencia de conteo de apgar de 6 ó menos al minuto y una relación directa con el peso del recién nacido.^2-14,17

Podemos concluir expresando que predominó el parto transpelviano. La entidad afecta los componentes de la mortalidad perinatal y también influye negativamente en la morbilidad por apgar bajo y bajo peso, encontrándose los mejores resultados en la medida que la gestación está al término y el peso fetal es el adecuado.

SUMMARY

A descriptive study was performed at the Obstetric and Gynecological Teaching Hospital of Matanzas during the period of January, 1985 to December, 1991 of all cases classified as having retroplacental hematoma. A statistical registry was used for the collection of primary data which allowed to perform the study. From a total number of 24 902 deliveries, there were 82 retroplacental hematomas with 87 products (per 5 twin pregnancies) which yields an incidence of 0.33 %. Statistical percentage methods were used, as well as the x² test where 0.01 to 0.05, and the finding of arithmetic mean which allowed the study of variables by means of statistical tables. The influence of this entity in the indicators of perinatal mortality of this center was demonstrated, where retroplacental hematoma in its more severe clinical form was found to be the main cause of the most frequent and severe complications. Its effect on mortality, low birth weight, and on the index of low Apgar score is also reported.

Subject headings: HEMATOMA; PLACENTA DISEASES, PERINATAL MORTALITY; LABOR COMPLICATIONS/epidemiology.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Hibbard Lester, T: Complicaciones del trabajo de parto y del parto en diagnóstico y tratamiento Gineco Obstétrico. Ralph Benson, México 1986. Editorial El Manual Médico, 127131.

2. Gopleurud Clifford P: Bleeding in late pregnancy Obstetric ans Gynecol. 1989, tercera edición J.B. Lippinect Company Philadelphia. Cap 23 Pág. 433-445.

3. Uranga Imaz F: Abruptio placentae. Obst práctica 1974, Quinta edición. Editorial Intermédica. Buenos Aires, pág. 624-630.

4. Botella Llusiá J: Abruptio placentae Tratado de Patología Obstétrica. Tomo II. 12 edición, Editorial Cientifico Técnica. España 1986, pág. 588-567.

5. Dexeus Trias de Bes. Hematoma Retroplacentario. Ediciones Revolucionarias. 1970, p. 236-239.

6. Usandizaga JA.: Estudio clínico del desprendimiento precoz de la placenta. Acta Ginecología Obstetricia Hisp. Lus 1960,9.205-265.

7. Karim Abdul, RW y otros: Hemorragia y shock del parto. CNICM 1977, Serie Información Temática. Vol. I (III) 17-31.

8. Sinobas del Olmo y col: Gastorragias. Cap. IV. Editorial Pueblo y Educación 1990. Desprendimiento prematuro de la placenta normalmente inserta. Tomo II Obst y Ginec: 71-79. Colección El Estudiante de Medicina.

9. _____. Desprendimiento prematuro de la placenta en: Manual de diagnóstico y tratamiento en Obstetricia y perinatología 1991. Cap 13 pág 1135-139. ECIMED La Habana.

10. Ulloa Gómez C: Enfermedad Hipertensiva Gravídica. Conferencia Actualización Clínica Obstétrica, Matanzas 1987.

11. Hernández Cabrera J: Algunos factores biosociales y obstétricos de la mortalidad materno perinatal de 1986-1987 en la provincia de Matanzas. Revista Médica 1988 16;3 75-93. Mayo-Junio.

12. Aguila Setién S: Mortalidad intraparto: Enero 1981 a Diciembre 1983. Rev Cubana Obst Ginec 12;3,299-307.

13. Aquino González D. y otros: Mortalidad fetal tardía: Estudio de 10 años. Rev Cubana Obst Ginec 14;2;21-30 Abril-Junio 1988.

14. Gettin et al: Los hematomas retroplacentarios con sintomatología incompleta. Rev Francesa Obst. Ginec. 1988 7(9)533-540.

15. Hernández Cabrera J: Incidencia y repercusión del hematoma retroplacentario en la mortalidad perinatal 1987. IX Jornada Provincial de Obstetricia y Ginecología. Matanzas 25 de Diciembre de 1987.

16. Morales Díaz J y otros: Abruptio Placentae. Estudio estadístico. presentado en IX Congreso Nacional de Ginecología. La Habana Abril 1992.

17. González Núñez I. y otros: Recien nacidos de muy bajo peso. Rev Cubana Pediatría 61:4 julio-agosto 1989.Recibido: 10 de marzo de 1997. Aprobado: 17 de abril de 1997.

Dr. Armando Avellaneda González. Hospital Ginecoobstétrico de Matanzas, Matanzas, Cuba.