Hospital Docente Ginecoobstétrico de Matanzas "Julio Alfonso Medina"

Enfermedad hipertensiva gravídica: consideraciones sobre su influencia en indicadores de morbi-mortalidad perinatal y materna durante 1997

Dr. Jesús Hernández Cabrera¹ y Lic. Roberto Suárez Ojeda²

RESUMEN: Se exponen los resultados de un trabajo realizado en las pacientes ingresadas y clasificadas como hipertensas durante el año 1997 en el Hospital Docente Ginecoobstétrico de Matanzas, que alcanzaron un total de 267 pacientes. De ellas, 3 313 eran no hipertensas, lo que arrojó una incidencia de 8,1 % de hipertensión gravídica.Se creó una base de datos que fue procesada posteriormente en el sistema Microstat, que permitió la aplicación del método de porcentaje, el método paramétrico del X², donde £ 0,05 para percentil prefijado y las medias aritméticas. Las variables estudiadas permitieron demostrar por su significación estadística la influencia negativa de la hipertensión gravídica en nuestros indicadores de morbi-mortalidad.

Descriptores DeCS: COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES DEL EMBARAZO/ epidemiología; HIPERTENSION/ epidemiología; MORTALIDAD INFANTIL.

La enfermedad hipertensiva ha meritado numerosos estudios en el mundo, por su alta incidencia y complicaciones para el binomio materno-infantil^1-6 y ha permitido el desarrollo de la clínica experimental en los últimos tiempos.^3,7-10

Múltiples teorías han tratado de explicar su etiopatología en diferentes décadas^2,3,5-8 sobre todo de la enfermedad gravídica en su forma aguda y dependiente de la gestación.^2-4,7-9

Estudios experimentales hechos por Sibai^7,8 y otros^9,10 han examinado las consecuencias del daño de las células endoteliales en lo referente a la liberación de sustancias vasoconstrictoras tales como las endotelinas y una disminución en la producción de vasodilatadores, tales como el factor de relajación de derivación del endotelio (ERDF) jugando ambas sustancias una función clave en la regulación del tono muscular y el flujo sanguíneo local a varios tejidos y sistemas durante el embarazo.^8,9

Sin embargo, el mismo Sibai en plena década de los 90⁸ reconoce que a pesar de haberse desarrollado una etiopatogenia que engloba lo positivo de las anteriores teorías, de que se han unificado criterios en cuanto a la misma, que ha permitido la detección a tiempo de lo que él propone un síndrome, el desarrollo de una prevención potencial y un mecanismo integral, aún la etiología de la preeclampsia está por descubrir y que al igual que Zweifel la llamó enfermedad de las teorías, en décadas pasadas,² es válida para el presente.⁸

También para nuestro país desde décadas pasadas este tema no ha sido ajeno¹¹ hasta nuestros días como tampoco lo ha sido para nuestra provincia, destacándose en la década del 80 varios trabajos sobre el tema¹² hasta el presente. Motivados por la presencia de gestantes hipertensas en nuestro medio y viendo el caro tributo que a veces pagan por la maternidad, es que hacemos el presente estudio para una vez conocida la incidencia que esta tiene en los partos ocurridos, el tipo de hipertensión a que pertenece, estudiar cómo se comportan los indicadores de morbi-mortalidad perinatal y materna, que constituyen los objetivos planteados para éste.([Vázquez Cabrera, J. Enfermedad hipertensiva de la gestación. Conferencia Habana 1992. IX Congreso Nacional de Obstetricia y Ginecología. Palacio de las Convenciones.] [Lanostida Fernández, M. Hi-pertensión arterial y embarazo. Resultados perinatales. Algunas consideraciones epidemiológicas y de laboratorio. TTR Hospital "Eusebio Hernández". Habana, 1992.] [Oliva Rodríguez, J. Enfermedad hipertensiva del embarazo: preeclampsia e hipertensión crónica y embarazo. Revisión de temas. Habana 1995. Hospital Docente "Ramón González Coro".] [Maltas Acosta R, Álvarez Baez P. Comportamiento de la hipertensión durante el embarazo en el Hospital "Eusebio Hernández" 1988-95. Presentado en el XII Congreso Nacional de Ginecología y Obstetricia. Habana 5-5 1997. Palacio de las Convenciones.] [De la Concepción Cárdenas JC. Morbi-mortalidad perinatal en la enfermedad hipertensiva gestacional. Algunos factores a considerar. TTR Hospital Materno Matanzas, 1990.] [Hernández Cabrera J, Ulloa Gómez C, Martín Ojeda U, Castellanos Castillo J. et al. Enfermedad hipertensiva gravídica: Algunos factores a considerar en su influencia de la morbi-mortalidad perinatal y materna 1986-93. Trabajo Investigativo Provincial. Hospital Docente Ginecoobstétrico FCM Premio Anual, 1995.] [Curbelo Benavides I. Enfermedad hipertensiva gravídica: Algunos factores a considerar en la morbi-mortalidad perinatal, 1995. Policlínico "José Luis Dubrocq" Matanzas TTR MGI Matanzas, 1996.] [Martín Ojeda U. Estudio de los factores de riesgo que influyen en la aparición de un recién nacido con Conteo de Apgar bajo. TTR Hospital Materno Matanzas 1992.] [Rodríguez Pino M.: Enfermedad hipertensiva gravídica. Su repercusión en la morbi-mortalidad perinatal. TTR Hospital de Colón, Matanzas, 1997.]).

Métodos

Se efectuó un estudio prospectivo descriptivo en el Hospital Docente Gine-coobstétrico de Matanzas "Julio Alfonso Medina" durante el año 1997 a todas las pacientes que fueron ingresadas, que tuvieron su parto en ese período y que fueron clasificadas y comprobadas como hipertensas.

Se habilitó una base de datos que posteriormente se procesó en una microcom-putadora IBM de la Universidad de Matanzas mediante el Sistema Microstat, hallándose el método de porcentaje, el paramétrico del X² con a £ 0,05 y las medias aritmétricas para pesos fetales.

La muestra quedó constituida por 267 pacientes clasificadas como hipertensas, que tuvieron 270 partos con la presencia de 3 gemelares por vía transpelviana, con un total de 255 nacidos vivos.

De un total de 3 580 partos ocurridos; 3 313 corresponden a pacientes sin hipertensión; ofreciéndonos una incidencia de 8,2 % de acuerdo con lo planteado por los autores revisados que la aceptan en un rango de 2 a 15 %.^2,3,5-12

Utilizando la clasificación del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología, vigentes en nuestras Normas Nacionales¹ y otros trabajos revisados, la muestra quedó constituida de la forma siguiente:
 

Tipo	Descripción	Cantidad	%
1	Preeclampsia-eclampsia
	- Preeclampsia leve	116	76,8
	- Preeclampsia grave	32	212
	- Eclampsia	3	1,9
	Subtotal	151	6,5
II	Crónicas	85	31,8
III	Crónicas con preeclampsia sobreañadida	18	6,7
	Subtotal	103	38,5
IV	Transitoria	13	4,9

 
El comportamiento de la tipo I está acorde con los autores revisados,^2,3,5-12 las crónicas están elevadas si se acepta de 15 a 30 %;^2,3,5,12 aunque autores como Avanth y Savitz en estudios del año 1995 la reportan en 7,6 % comportándose la transitoria o tipo IV con lo reportado por la bibliografía.

Resultados

En la tabla 1 estudiando la relación del tipo de hipertensión con el tiempo gestacional en semanas, en que se interrumpe el embarazo, nos encontramos con 12 gestaciones pretérminos para el 4,5 %, que recaen en preeclampsias graves, eclampsia y las tipo III; el 94 % de la casuística tuvo su parto en gestaciones a término.

TABLA 1. Relación entre el tipo de hiper-tensión y el tiempo gestacional en que se interrumpe el embarazo.
 

	Tiempo gestacional en semanas
	Menos de 37		De 37 a 42		Más de 42
Tipo de HTA	No.	%	No.	%	No.	%
Tipo I
Preeclampsia leve	0	0,0	114	45,4	2	50,0
Preeclampsia grave	5	41,7	27	10,7	0	0,0
Eclampsia	3	25,0	0	0,0	0	0,0
Tipo II	1	8,3	83	33,1	1	25,0
Tipo III	3	25,0	15	5,9	0	0,0
Tipo IV	0	0,0	12	4,8	1	25,0
Total	12	4,5	251	94,0	4	1,5

N = 267 gestantes X² =13,95 p = 0,0305 a = 0,05

Esto se corresponde con la bibliografía revisada, en que a veces la solución más efectiva es la interrupción del embarazo aun en gestaciones pretérmino ante un feto que está condenado en el claustro materno a no poder sobrevivir.^4,5,8,12

En la tabla 2 observamos la relación entre el tipo de hipertensión y el peso fetal de nacidos vivos con sus medias aritméticas correspondientes que ofrece una tasa de prematuridad de 11,7 con media de 2 120 g; repercute en el mayor bajo peso en las pre-eclampsias graves, eclampsias y las crónicas tipo III.
 

TABLA 2. Relación entre el tipo de hipertensión y el peso fetal de nacidos vivos.  

	Peso fetal
	Hasta 2 499 g		Más de 2 500 g
Tipo de HTA	No.	%	No.	%
Tipo I
Preeclampsia leve	2	6,7	115	51,1
Preeclampsia grave	14	46,7	11	4,9
Eclampsia	2	6,7	1	0,4
Tipo II	4	13,3	77	34,2
Tipo III	8	26,7	8	3,6
Tipo IV	0	0,0	13	5,8
Total	30	11,7	225	88,2

X = 2 120 X = 3155 NV = 255 X² = 27,692 p =3,25 x 10^-6 a = 0,01

La casuística presenta el 88,2 % de nacidos vivos con peso de más de 2 500 g, con medias de 3 155 g, con significación estadística, donde a = 0,05, predominando el bajo peso en las tipo I (preeclampsia grave y eclampsia y las tipo III).

El indicador bajo peso se comporta de acuerdo con la literatura, y se observa que la hipertensión es un aliado para este indicador.^1-4,8,10,12

En la tabla 3 de acuerdo con el conteo de Apgar bajo a los 5 minutos de vida (moderado-severamente deprimido), sólo se presentó en 3 casos para 1,2 % de la casuística, el resto de 249 para 98,8 % presentaron el Apgar normal.
 

TABLA 3. Relación entre el tipo de hipertensión y el conteo de Apgar a los 5 minutos.  

	Conteo de apgar
	1 - 3		4 - 6		7 - 10
Tipo de HTA	No.	%	No.	%	No.	%
Tipo I
Preeclampsia leve	0	0,0	0	0,0	117	46,9
Preeclampsia grave	0	0,0	1	50,0	24	9,6
Eclampsia	0	0,0	1	50,0	2	0,8
Tipo II	1	100,0	0	0,0	80	32,1
Tipo III	0	0,0	0	0,0	16	6,4
Tipo IV	0	0,0	0	0,0	13	5,4
Total	1	0,4	2	0,8	249	96,8

N = 252 NV

Muchos autores destacan que la entidad de por sí favorece a la hipoxia, traducida en el conteo de Apgar bajo^2-5,10-12 y cuando se unen hipertensión, meconio y bajo peso, deben extremarse las medidas para prevenir la hipoxia fetal y deben gozar las técnicas de bienestar fetal.

En la tabla 4 estudiando los indicadores de morbi-mortalidad perinatal de la entidad como tal y relacionada con la ocurrida en el centro, podemos ver que la misma influye negativamente en nuestros resultados perinatales expresados en las tasas y componentes y el indicador de bajo peso, el cual desempeña una función importante.

TABLA 4. Comportamiento de la hipertensión gravídica en los indicadores de la morbi-mortalidad perinatal del centro, 1997.
 

	Ocurrencia	Por hipertensión
	Total	No.	%	X g
Fetales intermedias	13	4	30,8	880,0
Fetales tardías	70	11	15,7	2 073,8
Neonatales	17	1	5,9	2 300,0
Perinatales	87	12	13,8	2 092,5
RNB peso	241	30	12,4	2 120,0
Conteo de Apgar bajo	102	3	2,9	2,8

NV = 255 X² = 14,485 p = 0,0128 a = 0,05

Sólo el conteo de Apgar bajo no fué relevante. Al aplicar el X² con valores a = 0,05 nos demuestra la significación estadística negativa que la misma tiene en los indicadores perinatales en el período estudiado. Esto concuerda con los autores revisados.^2-5,10-12

En la tabla 5 se observan los indicadores de morbi-mortalidad materna y aplicando el X² con significación estadística a = 0,01 nos demuestra lo que afecta la gestante hipertensa en algunos de los indicadores de morbilidad, como son las cesáreas prematuras y la histerectomía obstétrica y en la mortalidad de los indicadores de sepsis graves y muerte materna, que resulta ser el indicador más afectado dentro de los indicadores maternos en concordancia con los autores revisados.^2,3,5,6,11

TABLA 5. Comportamiento de la hipertensión gravídica en los indicadores de la morbi-mortalidad materna del centro.1997.
 

		Por hipertensión
	Ocurrencia	No.	%
Eclampsia	3	3	100,0
Cesáreas primitivas	370	29	7,8
Histerectomías obstétricas	13	8	61,5
Sepsis puerperal (grave)	27	4	14,8
Partos cesáreas	76	15	19,7
Mortalidad materna	6	4	66,7

X² = 75,169 p = 6,7 x 10^-13 a = 0,01

Por tanto concluimos que la incidencia de la hipertensión arterial en nuestro medio se comporta entre los parámetros aceptados, y es más frecuente la tipo I en su forma preeclampsia leve, siguiéndole en orden de frecuencia las crónicas y por último la tipo IV, que no aportó significación negativa.

Los casos con preeclampsia grave, eclampsia y crónica son fieles exponentes del terreno donde mayor se incrementan los indicadores de morbi-mortalidad perinatal y materna.

Se demostró que en sentido general la hipertensión gravídica eleva los indicadores de mortalidad fetal tardía, las tasas de bajo peso fetal; así como también los indicadores de morbi-mortalidad materna.

Recomendaciones

Toda paciente hipertensa, independientemente de la clasificación dada, debe ser valorada integral y a la vez individualmente, buscando los signos premonitorios de complicación de la entidad, así como los indicadores de bienestar fetal.

AGRADECIMIENTOS

Queremos agradecer la participación de las alumnas de 4to. año de Medicina, Cristy Darias Domínguez, Evelyn Rangel Lorenzo y Aymara de la Rúa Fernández.

SUMMARY: This paper presents the findings of a study made on hospitalized patients which were classified as hypertensive persons during 1997, in the Faculty Gynecobstetric Hospital of Matanzas, reaching the total of 267 patients. Out of them; 3 313 were not hypertensive persons, showing an incidence of 8,1 % of gravidic hypertension. A data base was created, which was further processed in the Microstat system, making possible to apply the ratio method, the parametric method of X², where a £ 0,05 for prefixed percentage and the arithmetical averages. The analyzed variables made possible to show by its statistical significance, the negative effect of the gravidic hypertension in our morbi-mortality indexes.

Subject headings: PREGNANCY COMPLICATIONS CARDIOVASCULAR/epidemiology; HIPERTENSION/epidemiology; INFANT MORTALITY.

Referencias bibliográficas

1. MINSAP. Grupo Nacional de Ginecología y Obstetricia. Enfermedad hipertensiva durante el embarazo en Manual de Procedimientos de Diagnóstico y Tratamiento de Obstetricia y Perinatología. Habana, 1995; 205-20.

2. Botella Lliusa J. Las gestosis o toxemias del embarazo en Patologíoa Obstétrica, Barcelona. Científico Médico 1982, Tomo II, Cap II;5-43.

3. Scott James. Hipertensive disorders of pregnancy: in Dandorth handbook of Obstetric and Gynecology. 1995;192-202.

4. Fescina Ricardo, H. Crecimiento intrauterino retardado en la mujer gestantes: en crecimiento y desarrollo. Hechos y tendencias. OPS Publicación Científica 1988, Cap.II, 510; 71-89.

5. Rodrigo Cifuentes B. Hipertensión arterial y embarazo en Obstetricia de alto riesgo. Colombia 4ta. Edición. 1994. Cap.24;525-65.

6. Torres L, Sanabria M, Mejías L, Hernán C, Fleitas T. Primeras experiencias de la unidad de hipertensión inducida por el embarazo. Revista Obstet Ginecología. Venezuela 1993;53(1):21-6.

7. Sibai Baha MD. Prevention of pre eclampsia with low doses of aspirin in healthy nuliparous pregnant woman. New Engl Med 1993; 17(12):13-7.

8. Hipertension in pregnancy. In Clinical Obstetrics and Gynecology 1992;32(2):315.

9. Zeeman G, Deeker G. Pathogenesis of pre eclampsia a hypothesis; in Clinical Obstetrics and Gynecology 1992;35(2):317-37.

10. Avanth CV, Sovits DA, Bornes WA. Hipertensive disorders of pregnancy and stilbirth in North Caroline 1988-91. Acta Obst Ginecol Scand 1995;74(10):188-95.

11. Toyrac Lamarque A. Algunas consideraciones sobre el hijo de la madre toxémica. Rev Cubana Obstet Ginecol 1988;14(3):59-66.

12. Ulloa Gómez C, Hernández Cabrera J, Pérez Hernández M, Crespo Hernández T, Pérez Rodríguez E. Hipertensión arterial en el embarazo. Estudio clínico estadístico 1985-87. Revista Médica Matanzas 1989;3(17):5-16.Recibido: 22 de septiembre de 1998. Aprobado: 22 de octubre de 1998.

Dr. Jesús Hernández Cabrera. Hospital Docente Ginecoobstétrico de Matanzas "Julio Alfonso Medina", Matanzas, Cuba.
 
¹ Especialista de II Grado en Ginecoobstétricia. Hospital Docente Ginecoobstétrico "Julio Alfonso Medina". Instructor de FCM de Matanzas. Responsable del Comité de Morbi-mortalidad perinatal del Centro.
² Licenciado en Matemáticas. Profesor Universidad de Matanzas.