Hospital Docente Ginecoobstétrico de Matanzas "Julio Alfonso Medina"

Gestorragias de la segunda mitad de la gestación; incidencia y repercusión en la morbimortalidad perinatal y materna (1995-96)

Dr. Jesús Hernández Cabrera,¹ Dra. Danilec Hernández Hernández,² Dra. Silvia Rendón García,² Dr. Bárbaro Dávila Albuerne² y Lic. Roberto Suárez Ojeda³

Resumen: Se realizó un estudio prospectivo descriptivo en el hospital docente ginecoobstétrico de Matanzas "Julio Alfonso Medina" durante los años de 1995-96, a las pacientes que ingresaron con el diagnóstico de gestorragia de la segunda mitad de la gestación. De un total de 6 398 partos ocurridos, 35 fueron clasificados como gestorragias, predominando con 20 casos la placenta previa con sus variedades para 0,31 %; 11 con hematoma retroplacentario para 0,17 %, 1 con rotura uterina para 0,01 % y 3 con rotura del seno marginal para 0,05 %. Se procesaron los datos en una computadora IBM del Centro Universitario de Matanzas, por el sistema MICROSTAT y se aplicó el método de porcentajes y el test de proporciones. Se encontró el predominio del parto por cesárea, con productos pretérminos y bajo peso fetal, pero sin influencia en el conteo de Apgar ni la mortalidad fetal. No fue causa de muerte materna pero sí de elevada morbilidad materna.

Las gestorragias de la segunda mitad del embarazo son las resultantes de un trastorno de la gestación que lleva como eje cardinal: la hemorragia, amenorrea y dolor^1-6 que de no diagnosticarse oportunamente, con conductas apropiadas para cada caso, constituyen un grave peligro para la vida del producto y de la madre.^1-10 Mundialmente, junto a la toxemia y la sepsis componen la tríada fundamental de muerte materna.^1-10

Las gestorragias fueron para los clásicos motivo de preocupación y estudios^1-9 quienes describieron la placenta previa, el hematoma retroplacentario, la rotura uterina, la rotura del seno marginal, la vasa previa, entre otras; cada una de ellas con sus etiologías favorecedoras y una clínica inconfundible^1-15 y aún en nuestros días, a pesar de ser conocidas como "entidades clásicas" meritan el estudio de la ciencia contemporánea, buscando nuevos factores etiológicos en su génesis, como es el hábito de fumar en la placenta previa.^5,9,11 y el hematoma retroplacentario,^12-15 así como lo beneficioso de la técnica ultrasonográfica en su diagnóstico,^3-18 el poder predecir complicaciones como el acretismo placentario; una correcta clasificación de los tipos de placentas previa mediante flujometría Doppler, la instalación del hematoma retroplacentario, y la sospecha de rotura uterina.¹⁸ El presente trabajo tiene como objetivo estudiar la incidencia de estas gestorragias comparadas con algunas variables obstétricas y la repercusión que hayan podido tener en los indicadores de morbimortalidad perinatal y materna. [Avellaneda González A. Hematoma retroplacentario. Su repercusión en la morbimortalidad perinatal y materna (1985-1991) TTR 1992. Hospital Docente Ginecoobstétrico Matanzas.]

Realizamos un estudio descriptivo analítico durante el período de 1995-1996 en el hospital docente ginecoobstétrico de Matanzas "Julio Alfonso Medina" a las gestantes que ingresaron con el diagnóstico clínico de gestorragia de la segunda mitad de la gestación, mediante un método de observación directa clínica, apoyada por los auxiliares diagnósticos paraclínicos (ultrasonografía y la anatomía patológica).

Se habilitó un libro registro que recogió los datos primarios que después se procesaron en una computadora IBM, compatible con el Sistema MICROSTAT, aplicándose el método de porcentajes y el test de proporciones.

Se utilizó la clasificación de gestorragias de nuestro Manual de diagnóstico y tratamiento en Obstetricia y Perinatología.³ De un total de 6 398 partos ocurridos, 35 correspondieron a gestorragias de la segunda mitad, para una incidencia de 0,54 % desglosados en: placenta previa 20 para el 31 %; hematoma retroplacentario 11 para el 0,17 %; rotura del seno marginal 3 para el 0,05 % y 1 rotura uterina para el 0,01 %.

Esta incidencia se encuentra acorde con la literatura revisada para los tipos de gestorragias.

Antes de continuar quisiéramos definir los requisitos térmicos para la correcta complicación del tema.

Placenta previa oclusiva: se engloban la total y parcial, ya que una vez realizado el US abdominal y diagnóstico de oclusiva y tuvo sangramiento comprometedor, no se esperó a la dilatación establecida para la clasificación en tipos.

Apgar bajo: englobamos al Apgar moderada y severamente deprimido.

Resultados

En la tabla 1 al relacionar la vía del parto con el tipo de gestorragia predominó el parto por cesárea sobre el vaginal con significación estadística p₁ > p₂.

Tabla 1. Relación entre la vía del parto y tipo de gestorragia

Tipo de gestorragia
Vía del	Placenta previa
parto	L	M	O	HRP	RU	RSM	Total	%
Eutócico	2	0	0	3	0	1	6	17,2
Cesárea	1	3	14	8*	1	2	29	82,8
Total	3	3	14	11	1	3	35

*Cesárea anterior.
Ho p₁ < p₂
Z = 6,138
H1 p₁ > p₂

Fuente: Historia clínica. Departamento Estadística-Archivo. Hospital Docente Ginecoobstétrico de Matanzas "Julio Alfonso Medina".

Esto concuerda con la bibliografía revisada, que asimismo destaca que en la medida que se practique la cesárea, esto será un terreno propicio para mayores complicaciones en el futuro de la grávida y que toda paciente cesarizada por placenta previa debe ser estudiada con ultrasonido transcervical con flujometría Doppler, buscando con certeza la localización placentaria y el acretismo placentario.

En la tabla 2 se estudia la relación entre el tiempo gestacional y el tipo de gestorragia y encontramos una incidencia a favorecer el parto pretérmino con significación estadística p₁ > p₂.

Tabla 2. Relación entre el tiempo gestacional y el tipo de gestorragia

Tiempo	Tipo de gestorragia
gestacional	L	M	O	HRP	RU	RSM	Total	%
en (sem)	Placenta previa
Menos
de 28	0	0	1	0	0	1	2	5,7
De 28,1
a 36,6	0	2	6	7	0	1	16	45,7
Más de
37	3	1	7	4	1	1	17	48,5
Total	3	3	14	11	1	3	35

Ho p₁ < p₂
Z = 0,794
H1 p₁ > p₂

La bibliografía revisada pone de manifiesto la predisposición al parto pretérmino por vía abdominal.

Al estudiar el peso en g en parámetros estadísticos y el tipo de gestorragia nos encontramos que más de un 54,2 % de la muestra aporta fetos con peso menor a 2 500 g que lo vamos relacionando con la tabla anterior, ya que a menos tiempo gestacional, mayor es el riesgo de bajo peso fetal (tabla 3).

Tabla 3. Relación entre el peso en g y el tipo de gestorragia

Tipo de gestorragia
Peso		Placenta previa
(g)	L		M	O	HRP	RU	RSM	Total	%
500-999	0		0	1	1	0	1	3	8,5
1 000-1 499	0		0	0	2	0	0	2	5,7
1 500-1 999	0		2	2	3	0	0	7	20,0
2 000-2 499	0		0	5	2	0	0	7	20,0
Subtotal	0		2	8	8	0	1	19	54,2
2 500-2 999	1		0	1	3	0	1	6	17,1
3 000-3 499	1		1	4	0	1	1	8	22,8
3 500 y más	3		0	1	0	0	0	2	5,7
Subtotal	3		1	6	3	1	2	16	45,6
Total	3		3	14	11	1	3	35

La literatura destaca en estudios histológicos el daño que aportan las gestorragias mantenidas y su repercusión negativa en el peso del feto, sobre todo si se suma pretérmino, preeclampsia y hematoma retroplacentario.

Al hacer el estudio en la tabla 4 de la relación conteo de apgar al minuto y a los 5 minutos observamos que 28 fetos nacieron vivos para el 80,0 % de la casuística y 7 fueron muertes fetales (2 intermedias y 5 tardías) para el 20,0 %; 5 de ellos recayeron en el hematoma retroplacentario, lo cual concuerda con un trabajo del centro. No se reportaron muertes en el componente neonatal.

Tabla 4. Relación entre el conteo de Apgar al min. y a los 5 min.
con el tipo de gestorragia

Conteo de Apgar	Placenta previa		Tipo de gestorragia							Conteo de Apgar a los 5 min.
min.	L	M		O	HRP	RU	RSM	Total	%		Total	%
7-10	3	3		8	2	0	2	18	64,2		28	100,0
6-4	0	0		1	1	0	0	2	7,1		0	0,0
3-1	0	0		4	3	1	0	8	28,5		0	0,0
Nacidos
vivos	3	3		13	6	1	2	28	80,0		28	100,0
Apgar	0	0		0	1	5	0	1	7		20,0

Ho p₁ < p₂
Z = 0,393
H1 p₁ > p₂

Puede observarse que no tuvo repercusión negativa el conteo de Apgar bajo (severo y moderadamente deprimido), desde el punto de vista estadístico al aplicar el test de proporciones y que los niños estaban recuperados a los 5 minutos y dados de alta vivos.

Esto no se comportó igual entre los autores consultados pues ellos destacan la influencia negativa de las gestorragias en la morbi-mortalidad perinatal.^1-19

Cabe destacar que el caso con rotura uterina corresponde a una paciente médico, cuyo accidente ocurrió en el pase de camilla en el salón de operaciones al darle la anestesia. La bibliografía destaca lo negativo de este accidente obstétrico.^1,3,18-20

La morbilidad materna se refleja en la tabla 5 donde la cesárea fue una de las más significativas y sobre todo cuando existía el antecedente de cesárea anterior.

Tabla 5. Morbimortalidad materna y el tipo de gestorragia

Tipo de gestorragia
Peso	Placenta previa
(g)		L	M	O	HRP	RU	RSM	Total	%
Cesárea		1	3	14	8*	1	2	29	82,8
Histerectomía
obstétrica		0	0	2	0	1	0	3	8,5
Hemode-
rivados		2	3	14	7	1	1	29	82,8
Sepsis		0	0	2	1	0	0	3	8,5
Otros		0	0	1	1	0	0	2	5,7
Total		3	3	14	1	1	3	35	45,7
Mortalidad
materna		0	0	0	0	0	0	0

* Cesárea anterior.

La bibliografía destaca que la paciente con cesárea anterior y antecedente de placenta previa debe ser estudiada mediante ultrasonido y si es posible con efecto Doppler y nunca minimizar el entrar varios operadores, ya que es frecuente la histerectomía obstétrica. Vemos también la necesidad que tuvieron de hemoderivados con la exposición a sus complicaciones.

Todas las morbilidades influyen en las evoluciones negativas de la puérpera, como lo destacan los autores revisados.

En los 2 años estudiados el indicador muerte materna no se vio afectado por las gestorragias estudiadas, que sí lo destacan los autores revisados.

Concluimos que la incidencia de las gestorragias se encuentra dentro de los parámetros establecidos.

Predomina el parto por cesárea con una relación de dependencia entre el parto pretérmino con el consecuente indicador de bajo peso fetal.

El conteo de Apgar bajo no tuvo influencias significativas.

No se encontró mortalidad materna, sin embargo, la morbilidad sí es elevada y entre ellas predominó la histerectomía obstétrica.

Recomendaciones

Recordar que el trastorno hemorrágico está en el útero de la paciente, pero en el cerebro y las manos del tocólogo está su solución inmediata.

Summary: A prospective, descriptive study of female patient admitted with gestation hemorrhagic complications in the second half of pregnancy to "Julio Alfonso Medina" teaching gynecobstetric hospital in Matanzas was conducted during 1995 and 1996. Of 6 398 deliveries, 35 showed gestation hemorrhagic complications with placenta previa and its variations being the predominant one with 20 cases accounting for 0.31 %, followed by 11 cases of retroplacental hematome for 0.17 %, 3 cases of marginal sinus rupture for 0.05 % and one case of uterine rupture for 0.01 %. Data processing was made by a MICROSTAT system using an IBM computer from Matanzas University; also a percentage method and a ratio test were used. The prevalence of cesarean with preterm products and low fetal weight without affecting Apgar score which was low, and fetal mortality were found. Cesarean was not a maternal death factor but it did cause high maternal morbidity.

Subject headings: PREGNANCY COMPLICATIONS, CARDIOVASCULAR; ULTRASONOGRAPHY/methods; INFANTILE MORTALITY; MATERNAL MORTALITY; MORBIDITY.

Referencias bibliográficas

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Recibido: 15 de febrero de 1999. Aprobado: 3 de marzo de 1999.
Dr. Jesús Hernández Cabrera. Hospital Docente Ginecoobstétrico de Matanzas " Julio Alfonso Medina".
 
  ¹ Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia. Instructor FCM. Matanzas.
² Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia. Hospital Docente Ginecoobstétrico de Matanzas "Julio Alfonso Medina".
³ Profesor de Matemáticas. Sede Universitaria. Matanzas.