Hospital General Docente de Morón, Ciego de Ávila. Servicio de Cirugía Plástica y Caumatología

Quemaduras y embarazo. Presentación de un caso

Dr. Reynol Delfín García Moreiro,¹ Dr. Jesús Castillo Perera,² Dr. Juan Carlos Estenoz Esquivel³ y Dra. Diana Ayup García⁴

RESUMEN: El tratamiento de los grandes quemados es una de las cuestiones más dinámicas y discutidas de nuestros tiempos. En este caso nos referimos a una paciente crítica, con 40 % de superficie corporal quemada y 24,6 semanas de gestación, atendida en el servicio de Caumatología del Hospital Provincial de Morón, seguida desde el primer momento, tanto por caumatólogos como por obstetras. Se decidió mantener una vigilancia estricta (clínica-obstétrica) expectante ante la gestación mientras a las quemaduras se les aplicaban todas las medidas de reanimación eficaces en estos casos, seguida de todos los cuidados generales y locales necesarios. Se utilizó nutrición efectiva, hidroterapia diaria, antibioticoterapia y 5 sesiones de tratamiento quirúrgico bajo anestesia general. Al término de 92 días, tiempo que estuvo ingresada, se traslada a obstetricia totalmente cicatrizada, con US normal y 37,4 semanas de gestación, y finalmente a las 38 semanas tuvo un parto eutócico, con un recién nacido de 2 800 g y Apgar 9/9.

Descriptores DeCS: QUEMADURAS; COMPLICACIONES DEL EMBARAZO.

El tratamiento de las quemaduras se lleva a cabo desde épocas remotas, y al principio éste se basó en métodos empíricos. El desarrollo de las ciencias médicas trajo consigo nuevos caminos en su manejo integral, tanto desde el punto de vista local como general, revolución que ha sido muy intensa y dialéctica en los últimos 30 años y en la que nuestro país ha tomado parte, aportando elementos importantes en dicho tratamiento.

La atención a mujeres quemadas embarazadas es poco común en los centros para quemados del universo; así los datos que se recogen y los trabajos publicados al respecto no abundan y en muchos casos discrepan unos de otros, pero todos coinciden que es sumamente difícil el tratamiento con éxito, tanto para la madre como para el feto, teniendo en cuenta por un lado la gravedad de un quemado con un elevado porcentaje de superficie corporal quemada (SCQ), añadiéndole un embarazo con todas las atenuantes fisiológicas de éste en la madre y el riesgo que entraña todo lo anterior para un buen bienestar fetal.¹

Nos proponemos presentarles a continuación el caso de una paciente quemada, con un 40 % SCQ y 24,6 semanas de gestación; su tratamiento inicial, evolución y resultado final después de 90 días de ingreso en nuestro hospital.

Presentación del caso

MI: Lesión de piel por quemaduras + embarazo.

HEA: Paciente CDG, de la raza negra, sexo femenino, de 17 años de edad, con embarazo de 24,6 semanas, que en intento suicida se vierte alcohol sobre su cuerpo y prende fuego con el resultado de lesiones de piel en la cara, cuello, tronco anterior y posterior y miembros superiores anterior y posterior, por lo que se ingresó de inmediato en la unidad de quemados del Hospital General Morón.

Datos positivos al interrogatorio: amenorrea 24,6 semanas; descripción del hecho.

Datos positivos al examen físico
 

• Lesiones de piel, rosada, exudativa, dolorosa en cara, cuello tórax posterior, abdomen anterior y posterior, antebrazo derecho e izquierdo anterior, palma de ambas manos y parte del dorso de la mano izquierda.
• Lesiones de piel blancas, duras, no dolorosas, no exudativas en cuello, tórax anterior, abdomen anterosuperior, parte del tórax y abdomen posterior, brazos anteriores, parte del antebrazo derecho e izquierdo, tanto anterior como posterior, así como parte del dorso de la mano izquierda.
• Se comprueba abdomen aumentado de tamaño que se corresponde con el aumento de la altura uterina.

Se ingresa con el diagnóstico de quemaduras dermohipodérmicas con 40 % de SCQ (fig. 1), con el 21 % de estas lesiones DAB y el 19 % hipodérmicas, clasificada crítica según Clasificación cubana de pronóstico² (índice 30,5 ), más embarazo del segundo trimestre con 24,6 semanas de gestación.
 

FIG. Regla de los 9 para el cálculo del porcentaje de superficie corporal quemada, embarazada con 40 % SCQ.

Se realizan exámenes de laboratorio:
 

HB: 11,6 g/L.

LCN: 15,2 ± 10⁹ L.

Ionograma: normal.

Gasometría arterial: normal.

Grupo O; RH +.
 
 

Se inició tratamiento de reanimación de un gran quemado, previa coordinación con especialistas de cuidados perinatales.

Se realiza cálculo para hidratación por fórmula de Parklan³ (4 mL/kg/% SCQ), abordaje venoso profundo (AVP) femoral derecha, oxigenoterapia, analgesia y cura local utilizando cremas como el factor de crecimiento epidérmico de fabricación cubana, en áreas dérmicas, el acetato de mafenide al 10 % en áreas hipodérmicas. Se valora además con psiquiatría, que diagnostica una reacción situacional en la paciente. Al segundo día se añaden al tratamiento inicial el uso de coloides por vía EV, antibioticoterapia (penicilina cristalina + gentamicina), protección gástrica (metoclopramida y ranitidina), protección renal (dopamina), vitaminoterapia, aerosolterapia y se abre vía oral con dieta 5,4 + 6,2, más todas las demás medidas de soporte vital, incluyendo cura local que se realiza diariamente.

Al tercer día se sigue igual esquema de tratamiento, se corrigen disbalances electrolíticos (K), que reaparecen en otras ocasiones dentro de los primeros 15 días. Hay disminución de la Hb en varias ocasiones, siempre corregida con glóbulos rojos.

Al 4to. día aparece fiebre de 38 C, hay signos de sepsis local, y se comienza lavado de las lesiones con yodopovidona de producción nacional, se continúa nutrición mixta con uso de lipofundin, aminoplasmal y dextrosa al 30 %, más la tolerancia de la dieta 5,4 + 6,2 de forma perfecta. Los parámetros de reanimación son buenos y humoralmente sólo el K se comporta por debajo.

Entre el 5to. y vigésimo días, los más significativos hechos son la aparición de cultivos cualitativos de lesiones de piel de Pseudomona aeruginosa; se descubre pediculosis capitis y se aplica tratamiento, la imposición de esquema de tratamiento con otros inmunomoduladores (intaglobin, factor de transferencia), uso de crioprecipitado, utilización de antibióticos antipseudomónicos, la retirada precoz del sondaje vesical, los cambios de AVP, la formación de escaras en quemaduras hipodérmicas y el consiguiente uso de crema necrolítica para el desprendimiento de estas, la cicatrización en gran medida de las zonas dérmicas AB y el retiro de la nutrición parenteral.

A partir de ahí se empieza a realizar tratamiento quirúrgico bajo anestesia general (ketalar EV), con un total de 5, donde se realizaron las necrectomías tangenciales e injertos de piel necesarios en el caso. A los 38 días se reporta de cuidado.

De ahí al día 90 de su ingreso el tratamiento estuvo dirigido a la obtención de la cicatrización total de la paciente.

Conducta obstétrica

Dada la imposibilidad y el riesgo de manipulación desde el punto de vista obstétrico, medición seriada de la altura uterina, así como la realización de otros exámenes en ese momento (estudio ecográfico), decidimos conjuntamente con los obstétras la conducta expectante, apoyándonos en el recuento diario de los movimientos fetales como método de vigilancia fetal.

Al tercer día de su evolución se constató leucorrea inespecífica, la que se le trató con metronidazol por vía oral.

Se continuó la vigilancia obstétrica con el recuento diario de los movimientos fetales percibidos por la madre, no se utilizó el estudio ecográfico debido a las lesiones de piel en abdomen aún no cicatrizadas.

Transcurridos 90 días con vigilancia obstétrica-clínica y cicatrizadas las quemaduras, se realizó estudio ecográfico con variables obstétricas normales para su edad gestacional.

Resultados Ecográficos

DPB 89 mm

LF 72 mm

CA 317 mm

ILA 100

Placenta posterior II-III

C. peso 2 753 g

Mov. resp. sí

LC sí
 
 

Teniendo en cuenta todo lo anterior se traslada a sala de cuidados perinatales donde desencadena al siguiente día el trabajo de parto. Se realizó un parto eutócico y se obtuvo un recién nacido de buen Apgar (9/9) y peso 2 800 g. En la actualidad madre e hijo se encuentran en perfecto estado de salud.

DISCUSIÓN

Aunque el Parklan Hospital es un centro importante de quemaduras en EUA no es excesivo el número de mujeres embarazadas con quemaduras graves; sin embargo, se evidencia que la mujer embarazada con neumonitis química por aspiración de humo tiene una mala tolerancia, como sucede con las otras formas de neumonitis.

En base a la experiencia con 50 mujeres embarazadas quemadas, Matthews⁴ recomendó que las mujeres en el 2do. o 3er. trimestre con quemaduras mayores del 50 % de SCQ, se debe proceder al parto inmediato, ya que de otra forma la muerte materna es casi inevitable y la tasa de supervivencia fetal no mejora con la actitud expectante; recalcó que si no se produce el parto el pronóstico materno es notablemente peor que el de una mujer no embarazada. Por el contrario Amy y otros⁵ describieron que el embarazo no alteró los resultados maternos en comparación con mujeres no embarazadas de edad similar; hallaron, al igual que Rayburn y otros⁶ que la supervivencia fetal suele ser paralela al porcentaje de SCQ y la supervivencia de la madre. Por tanto, en las mujeres con quemaduras graves, el pronóstico fetal es malo. Habitualmente la mujer inicia de forma espontánea el trabajo de parto en el transcurso de varios días a una semana y a menudo dan a luz a un recién nacido muerto. Los factores que contribuyen son: hipovolemia, lesión pulmonar, sepsis y el estado catabólico intenso. Rode y otros⁷ realizaron una amplia revisión en 5 centros de quemados de Sudáfrica y comunicaron resultados similares en 323 mujeres con una media de SCQ del 30 %, la mortalidad materna fue del 70 % cuando las quemaduras excedían el 50 % de SCQ, reservaron la cesárea para el caso excepcional que el estado de la mujer gravemente enferma ponga en riesgo a un feto viable.

En Cuba, además del conocido caso de Ana Fidelia Quirot, con 40 % de SCQ y más de 30 semanas de gestación, a la cual se le realizó inducción del parto, después de estabilizada hemodinámicamente, se obtuvo un RN con inestabilidad, que posteriormente murió, pero la mejoría posterior de ella fue ostensible;⁸ desconocemos de otra bibliografía referente al tema tratado.

Nosotros por nuestra parte conocemos algunos casos aislados en los cuales participamos en su tratamiento, la primera con más del 30 % de SCQ y el 2do. trimestre del embarazo, complicada con una sepsis generalizada, la cual se trató, se mantuvo conducta expectante y el resultado fue satisfactorio, la segunda con más del 40 % de SCQ desencadenó espontáneamente trabajo de parto con el resultado de feto muerto, ella posteriormente sobrevivió y una tercera con quemadura del 20 y el 30 % de SCQ y el 2do. trimestre de embarazo, que evolucionó favorablemente, además, del caso presentado en esta ocasión.

Apoyamos por tanto la conducta expectante en las quemadas graves embarazadas, teniendo en cuenta su tiempo de gestación, SCQ, respuesta al tratamiento impuesto, aparición de complicaciones, evaluación obstétrica y de ser necesario dejar la expectativa y actuar.

SUMMARY: The treatment of major burns is one of the most dynamic and debated issues of our times. In this paper, we present a critical patient with 40 % of burned body surface and 24.6 weeks of pregnancy, who was cared for by burn specialists and obstetricians at the Burned Patient Service of the Provincial Hospital in Moron. It was decided to keep a close surveillance (clinical and obstetric) on the patients pregnancy whereas her burns were treated with all effective methods for this type of cases, followed by required general and specific care. Effective nutrition, daily hydrotherapy, antibiotic therapy and five sessions of surgical treatment under anesthesia were necessary. After 92 days, the patient was transferred to the Obstetric ward. The patient was totally healed and had 37.4 weeks of pregnancy. Finally she had an eutocic delivery and her newborn weighted 2 800 g, with Apgar 9/9.

Subject headings: BURNS, PREGNANCY COMPLICATIONS.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Pritchard AJ, Macdonald CP. Williams obstetricia. Quemaduras y embarazo. 1996;4:1063.
2. Borges MH. Pronóstico de vida. Manual de procedimiento diagnóstico y tratamiento en caumatología y cirugía plástica. 1984;t1:28-33.
3. Salisbury ER. Tratamiento hidroelectrolítico del paciente quemado. Manual de tratamiento de las quemaduras. 1987;t2:9-20.
4. Matthews RN. Old burns and pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1982;89:610.
5. Ami BW, Mc Manus WF, Goodwin CW, Mason A, Pruitt BA. Thermal injury in the pregnant patient. Surg Gynecol Obstet 1985;161:209.
6. Rayburn W, Smith B, Foller I, Varner M, Cruiskshank D. Major burns during pregnancy: effects on fetal well being. Surg Gynecol Obstet 1988;63:347.
7. Rode H, Millar AJW, Cywes S, Bloch CE, Boes EGM, Theron EJ, et al. Thermal injury in pregnancy - the neglected tragedy. S Afr Med J 1990;77(5):346.
8. Bustillo Acosta N. Ana Fidelia Quirot, otra victoria médica cubana. Rev Avan Méd 1995;4:31-3.

Recibido: 12 de marzo de 1999. Aprobado: 26 de abril de 1999.
Dr. Reynol Delfín García Moreiro. Antonio Maceo No. 34, Ciro Redondo, Ciego de Ávila, CP 65000, Cuba.
 
 

¹ Especialista de I Grado en Cirugía Plástica y Caumatología.
² Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia.
³ Especialista de I Grado en Medicina Interna y Terapia Intensiva.
⁴ Médico General.