Facultad de Ciencias Médicas “Dr. Ernesto ´Ché´ Guevara de la Serna”. Hospital Docente Ginecoobstétrico “Justo Legón Padilla”

Complicaciones puerperales durante la estadía hospitalaria

Dr. Manuel Piloto Morejón,1 Dr. Ciro Suárez Blanco2 y Dra. Gertrudis Palacios Valdés3

Resumen

Con el objetivo de brindar un mayor conocimiento de las complicaciones puerperales durante la estadía hospitalaria, se realizó un estudio prospectivo, transversal y analítico en el hospital docente ginecoobstétrico “Justo Legón Padilla” de Pinar del Río, en el período de julio-1996 a junio-1997. Se seleccionaron en ese período 480 puérperas (los 30 primeros partos y las 10 primeras cesáreas de cada mes). El grupo estudio se conformó por las puérperas que presentaron complicaciones de cualquier índole y el grupo control por las que egresaron sanas. Se analizaron las variables: número y tipo de complicación puerperal, edad materna, edad gestacional, paridad anterior, enfermedades prenatales asociadas y dependientes del embarazo, uso de instrumentación y uso de episiotomía en el parto, rotura de membranas ovulares de más de 24 horas, líquido amniótico meconial, la causa-técnica y la urgencia de la cesárea, el momento de aparición de las complicaciones y la estadía posnacimiento. Se concluye que las complicaciones puerperales más frecuentes fueron las hemorrágicas (51,93 %) y las sépticas (30,94 %); los factores de riesgo más importantes de las hemorrágicas fueron: el líquido amniótico meconial, la episiotomía, la nuliparidad, la instrumentación y la cesárea de urgencia y los más importantes de las sépticas fueron: la cesárea de urgencia, la episiotomía, la instrumentación, el líquido amniótico meconial y las membranas rotas con más de 24 horas. Las complicaciones hemorrágicas se observaron frecuentemente en las primeras 24 horas y las sépticas entre los 2 y 4 días posteriores al nacimiento del niño.

DeCS: TRASTORNOS PUERPERALES; INFECCION PUERPERAL; HEMORRAGIA POSTPARTO; INFECCION HOSPITALARIA; ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS FETALES; FACTORES DE RIESGO; COMPLICACIONES DEL TRABAJO DE PARTO; MECONIO.

El puerperio es el período de ajuste posterior al parto, durante el cual los cambios anatómicos y funcionales retornan a su estado normal no gestacional.1,2 Durante esta etapa pueden ocurrir complicaciones que en ocasiones evolucionan hacia un desenlace fatal y cuando son numerosas constituyen un problema de salud que origina consecuencias negativas a la nación y a la población en general.3

El sangramiento puerperal grave originado fundamentalmente por atonía uterina, laceraciones del canal del parto, retención de fragmentos placentarios o membranas y hematomas de la episiorrafia, son causas frecuentes de morbimortalidad materna, lo que presupone el uso de grandes volúmenes de infusiones parenterales (hemoderivados o no) y la asistencia intensiva por parte de todo un equipo de salud, con el objetivo primordial de prevenir y tratar los trastornos hemodinámicos resultantes.1

Dramáticos han sido los esfuerzos para controlar otra complicación frecuente constituida por la infección puerperal, la que desde hace más de 200 años y aún hoy después de la era antibiótica, sigue siendo una morbilidad importante causante de mortalidad materna. Desde que Alexander Gordon observó la transmisión de la fiebre puerperal, hasta que Sommer Weis-50 años después, sentara las bases de su profilaxis y Pasteur aislara el germen causal, aún hoy en nuestros días la infección originada a partir del aparato genital de la puérpera, representa una de las entidades más temidas a la cual tiene que enfrentarse el obstetra, a pesar del amplio arsenal de antibióticos disponibles para su tratamiento. Su forma más común: “la endometritis”, no significa una rareza aún en las mejores maternidades del mundo.4,8

Las complicaciones poscesárea ocupan los primeros lugares entre las causas de muerte en muchos servicios obstétricos del mundo, incluidos los de nuestro país, por lo que constituye un elemento de morbilidad que debe ser constantemente vigilado y controlado. Su influencia en el número y gravedad de las infecciones puerperales, su relación con la necesidad de histerectomía puerperal y otras complicaciones asociadas al posoperatorio, hacen de este proceder quirúrgico un factor de riesgo importante que se debe tener en cuenta con fines preventivos. Uret plantea que la endometritis posparto continúa siendo la complicación infecciosa nosocomial más común que sigue al alumbramiento.9-12

Las afecciones mamarias, los fenómenos tromboembólicos, la toxemia puerperal, la descompensación de enfermedades crónicas y los desequilibrios emocionales entre otros, son también trastornos que pueden afectar la evolución de la puérpera.5,13-16

Muchas de estas complicaciones ya mencionadas se diagnostican precozmente durante la estadía hospitalaria de la puérpera, lo que conlleva una terapéutica más efectiva con resultados menos fatales. Pero es la profilaxis de todas estas entidades el arma principal que podemos utilizar para disminuirlas.

Métodos

Se realizó un estudio prospectivo, transversal y analítico en el Hospital Docente Ginecoobstétrico “Justo Legón Padilla” de Pinar del Río, en el período de julio 1996 a junio 1997. Se seleccionaron en ese período 480 puérperas (los 30 primeros partos y las 10 primeras cesáreas de cada mes). El grupo estudio se conformó por las puérperas que presentaron complicaciones de cualquier índole y el grupo control por las que egresaron sanas.

Los datos obtenidos se ordenaron en tablas simples y de contingencia, aplicándoseles diferentes pruebas estadísticas como: porcentaje, riesgo relativo (RR) con un nivel de significación de ³ 1 y Chi cuadrado con un nivel de significación de a = 0,05, datos analizados según paquete computadorizado MICROSTAT y MICROSOFT EXCEL-97.

Resultados

En la tabla 1 observamos que hubo 169 pacientes (35,21 %) que presentaron complicaciones (grupo estudio = GE) y 311 (64,79 %) sin complicaciones (grupo control = GC).

Tabla 1. Complicaciones puerperales durante la estadía hospitalaria según tipo de nacimiento

Complicaciones puerperales
Tipo de nacimiento	Pacientes con complicaciones		Pacientes sin complicaciones		Total
	No.	%*	No.	%*	No.	%
Parto	123	34,16	237	65,84	360	100
Cesárea	46	38,33	74	61,67	120	100
Total(*)	169	35,21	311	64,79	480	100

* Porcentaje en relación con el total de cada fila
X2 = 0,685
p = 0,4079 GL = 1
Cesárea como tipo de nacimiento vs con complicaciones. Riesgo relativo (OR)=1,16
Fuente: encuesta.

 

El porcentaje de pacientes complicadas se comportó de forma casi similar en ambos grupos, cuando se relacionó con el tipo de nacimiento según parto o cesárea (X2 = 0,68 y p > 0,05), aunque la cesárea resultó ser un factor de riesgo de complicaciones en general (RR = 1,16). Hubo un total de 169 pacientes complicadas con 181 complicaciones (tabla 2) y las más frecuentes fueron las hemorrágicas (51,93 %) y las sépticas (30,94 %).

Tabla 2. Complicaciones puerperales durante la estadía hospitalaria según tipo de nacimiento y tipo de complicaciones

Tipo de nacimiento
Tipo de complicaciones	Parto		Cesárea		Total
	No.	%*	No.	%*	No.	%**
Hemorrágicas	73	77,66	21	22,34	94	51,93
Sépticas	37	66,07	19	33,93	56	30,94
Otras	17	54,84	14	45,16	31	17,13
Total	127	70,16	54	29,84	181	100,00

Pacientes con complicaciones = 169
Complicaciones en general = 181
(*) Porcentaje en relación con el total de cada fila.
(**) Porcentaje en relación con el total de complicaciones (n = 181)
Cesárea vs complicaciones hemorrágicas X 2 = 0,282 p = 0,5953 GL = 1 RR = 0,86
Cesárea vs complicaciones sépticas X 2 2,183 p = 0,1395 GL = 1 RR = 1,55
Fuente: encuesta.

En general, las complicaciones aparecieron mayormente cuando el tipo de nacimiento fue el parto.

Las principales complicaciones hemorrágicas fueron: la atonía uterina y los desgarros del canal del parto, mientras que las principales sépticas fueron: la endometritis, el absceso de la pared abdominal, la flebitis y el absceso de la episiorrafia. El resto (otras) fueron: la cefalea pospunción lumbar, la hipertensión arterial y el íleo paralítico. La cesárea no resultó un factor de riesgo para las complicaciones hemorrágicas (RR = 0,86), aunque sí para las sépticas (RR = 1,55).

Vemos en la tabla 3, que los factores de riesgo de complicaciones hemorrágicas más importantes fueron: el líquido amniótico meconial, la episiotomía, la nuliparidad, la instrumentación y la cesárea de urgencia y los más importantes de las sépticas fueron: la cesárea de urgencia, la episiotomía, la instrumentación, el líquido amniótico meconial y las membranas rotas con más de 24 horas.

 

Tabla 3. Complicaciones puerperales durante la estadía hospitalaria según algunas variables maternas

Tipo de complicaciones puerperales
Variables maternas	Hemorrágicas		Sépticas
	n	RR	n	RR
Generales
Adolescente	14	2,89	8	3,00
Añosa	6	2,63	6	4,54
Parto pretérmino	6	2,00	7	4,60
Parto postérmino	23	3,19	16	3,88
Nulípara	55	5,00	36	4,83
Multípara	2	2,63	0	-
Anemia	20	2,82	14	3,66
Malnutrición por defecto	14	3,29	9	3,60
Hipertensión arterial crónica	5	2,37	3	2,45
Rotura prematura de membranas	22	2,87	19	4,87
Hipertensión inducida por embarazo	21	3,00	11	2,70
Oligohidramnios severo	6	3,16	4	3,64
Relacionadas con el parto
Uso de instrumentación	41	5,00	24	8,00
Uso de episiotomía	44	5,40	26	8,02
Membranas rotas más de 24 horas	3	1,35	7	7,95
Líquido amniótico meconial	43	5,77	21	4,66
Relacionadas con la cesárea
Cesárea urgente	16	5,00	18	39,00
Membranas rotas más de 24 horas	6	2,68	8	5,00
Líquido amniótico meconial	11	3,54	12	6,62
Desproporción cefalopélvica	3	3,75	2	2,66

RR = Riesgo Relativo.
Fuente: encuesta.

En la tabla 4 se observa que casi las ¾ del total de las complicaciones hemorrágicas (73,34 %) se presentaron en las primeras 24 horas (68/94), mientras que las sépticas aparecieron mayoritariamente (75 %) entre los 2 - 4 días.

 

Tabla 4. Complicaciones puerperales durante la estadía hospitalaria según el momento de aparición

Momento de aparición
Tipo de Complicaciones	0-6 horas	7-24 horas	2-4días	5-7días	> 7días	Total
Hemorrágicas	28	40	26	0	0	94
Sépticas	0	3	42	10	1	56
Otras	9	8	14	0	0	31
Total	37	51	82	10	1	181

Fuente: encuesta
X 2 = 75,803 p = 5,700 x 10-13 GL = 8

Es de señalar que un pequeño porcentaje de éstas (3/56 =5,35 %) apareció entre las 7 - 24 horas y todas fueron flebitis.

La tabla 5 muestra que la estadía hospitalaria fue ³ 6 días en el 41,46 % de las pacientes complicadas posparto (31 + 20/123), los que se redujeron solamente al 6,75 % cuando egresaban sanas (16/237).

Tabla 5. Complicaciones puerperales según la estadía hospitalaria posparto y poscesárea

Estadía hospitalaria posparto
Presencia de complicaciones	£ 2	3-5	6-8	> 8	Total
Sí	38	34	31	20	123
No	140	81	10	6	237
Total	178	115	41	26	360
Estadía hospitalaria poscesárea
Presencia de complicaciones	£ 2	3-5	6-8	> 8	Total
Sí	0	12	24	10	46
No	0	69	2	3	74
Total	0	81	26	13	120

Presencia de complicaciones vs estadía posparto
X 2 = 66,640
p = 4,486 x 10-7 GL = 3
Presencia de complicaciones vs estadía poscesárea
X2 = 67,787
p = 1,50 x 10-13 GL = 2
Fuente: encuesta

Discusión

Numerosos autores9-12-16-22 hablan de las complicaciones sépticas (dentro de ellas la endometritis) como las más frecuentes en el puerperio e incluso como causa importante de histerectomía. En nuestra casuística, el tipo de complicaciones puerperales más frecuentes fueron las hemorrágicas, dato que coincide con algunos de los trabajos revisados23,24 Indudablemente el sangrado de origen genital constituye aún la primera causa de muerte de mujeres en edad reproductiva que conlleva también a la histerectomía de manera no planeada como recurso terapéutico vigente, pero a la vez mutilante. La hemorragia genital grave en la mujer casi siempre se presenta durante el estado gravídico puerperal, por lo que es importante tener presente siempre los cambios hemodinámicos y metabólicos que fisiológicamente se presentan durante la gestación. Estas 2 complicaciones puerperales unidas a la toxemia, son las 3 fuentes más frecuentes de mortalidad materna directa en el mundo, por lo que resulta importante su diagnóstico precoz, técnicas quirúrgicas de urgencia depuradas, el manejo en equipos y medidas de prevención sobre los factores de riesgo en ellas asociados.

Por otro lado, la cesárea es un importante factor de riesgo asociado a las complicaciones puerperales y en nuestro estudio, la realizada de urgencia estuvo relacionada con las complicaciones hemorrágicas (RR = 5) y con las sépticas (RR = 39). Numerosos autores9,20,21,25-27 también relacionan la cesárea con ambos tipos de complicaciones.

Nuestros resultados coinciden con los de Guimaraes y col.27 en cuanto a la nuliparidad y la rotura prematura de membranas (RPM) como factores de riesgo de complicaciones sépticas, al igual que Hañari,28 quien añade la edad gestacional menor de 37 y más de 42 semanas, pero excluye la hipertensión arterial y el embarazo. También son similares a los de esta autora en lo referente al líquido amniótico meconial, como factor de riesgo asociado con las complicaciones sépticas (RR = 4,66).

La RPM y la infección durante el embarazo son señalados como factores de riesgo asociados con complicaciones sépticas puerperales según Guimaraes y col.27 y Hañari.28 Además, la infección es relacionada con las membranas rotas con más de 10 horas en estos trabajos anteriormente citados. Con respecto a la técnica extraperitoneal y la urgencia de la cesárea no encontramos literatura al respecto.

Figueroa y col.17 señalan que el período de latencia para el desarrollo de endometritis posparto fue de 120 ± 66 horas mientras que la endometritis poscesárea fue de 56 ± 30 horas (p = 0,001).

Summary

A prospective, cross-sectional and analytical study was conducted at “Justo Legón Padilla” Gynecoobstetric Teaching Hospital from July, 1996, to June, 1997, in order to offer a wider knowledge of the puerperal complications during hospital stay. 480 puerperas (the first 30 deliveries and the first 10 cesarean sections reported every month) were selected during this period. The study group was composed of those puerperas that had some kind of complications, and the control group included the ones that were discharged sound. The following variables were analyzed: number and type of puerperal complication, maternal age, previous parity, associated prenatal diseases depending on pregnancy, instrumentation and performance of episiotomy during delivery, rupture of ovular membranes for more than 24 hours, meconium amniotic fluid, the cause, technique used and emergency of the cesarean section, the moment of appearance of the complications and the postdelivery hospital stay. It was concluded that the commonest puerperal complications were the hemorrhagical (51.93 %) and the septic (30.94 %). The most important risk factors of the hemorrhagical complications were the meconium amniotic fluid, episiotomy, nuliparity, instrumentation and the emergency cesarean section. Among the septic complications the main risk factors were the emergency cesarean section, episiotomy, instrumentation, the meconium amniotic fluid and the ruptured membranes with more than 24 hours. The hemorrhagical complications were frequently observed during the first 24 hours and the septic ones between the 2nd and 4th day after childbirth.

Subject headings: PUERPERAL DISORDERS; PUERPERAL INFECTION; POSTPARTUM HEMORRHAGE; CROSS INFECTION; FETAL MEMBRANES; PREMATURE RUPTURE; RISK FACTORS; LABOR COMPLICATIONS; MECONIUM.

Referencias bibliográficas

1. Benson RC. Diagnóstico y Tratamiento gineco-obstétrico. 4 ed. México DF: El Manual Moderno, 1986.
2. Botella Llusiá J, Clavero Núñez JA. Tratado de Ginecología. La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1986;t1.
3. Cabezas Cruz E. Vigilancia epidemiológica de la muerte materna. Rev Cubana Obstet Ginecol 1993; 19(2):83.
4. Guilles RGM. Enfermedades infecciosas en obstetricia y ginecología. La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1986.
5. Pritchard JA, Mac Donald PC, Gant NF. Williams Obstetricia. 3 ed. Barcelona: Salvat, 1986.
6. Rizer S, Rodríguez Villona RE. Inversión uterina en la Maternidad “Concepción Palacios”. Rev Obstet Ginecol Venezuela 1989; 49(1):18-21.
7. Martins Costa SH, López Ramos JG, Meda Aguiar LO de, Cardoso Perreira MA, Almeida Victorino J. Endometrite puerperal no Hospital de Clínicas de Porto Alegre: Fatores de risco e tratamento. Rev MLPH & Pac Med Univ Ped Río Gd do Sul 1998;8(3):168-174.
8. Approbato M, Matheus de Sala M, Sala MA. Histerectomía en la infección materna: ¿Cuándo está indicada? Rev Esp Obstet Ginecol 1986;45(311):496.
9. Fernández FA, Gatner AM, Morla CS, Cots JM, Rosario SRA, Vázques MT. Histerectomía por complicaciones postcesárea en el Hospital Materno Infantil San Lorenzo de los Minas. Rev Med Dom 1993;54(1):34-6.
10. Gómez Sosa E, Delgado Díaz M, González Ayestarán. Morbilidad materna por sepsis en cesáreas. Rev Cubana Obstet Ginecol 1987;13(3):335-7.
11. Gómez E, Socarrás R. La histerectomía por complicación de la operación cesárea. Rev Cubana Obstet Ginecol 1978;4(2):104.
12. Uret C, Feo Figarella A, Molina N. Infecciones en Obstetricia: endometritis postparto. Antibiot Infecc 1993;1(3):26-36.
13. Botella Llusiá J, Clavero Núñez JA. Tratado de Ginecología. La Habana: Editorial Científico-Técnica;1986;t 2.1.
14. Bermúdez Ruíz R, Rodríguez Pumarejo G. Trombosis venosa mesentérica (TVM) en el puerperio. Ginecol Obstet Mex 1993; 61(11):323-5.
15. Jadresic Marinovic E. La depresión en el embarazo y el puerperio. Rev Med Cobre 1992; 2):105-8.
16. López Llera M. Eclampsia postparto. Rev Med IMSS 1985;23(6):465-70.
17. Figueroa Damián R, Galindo Sainz J, Arredondo JI. Experiencia en el manejo de la endometritis en el Instituto Nacional de Perinatología. Ginecol Obstet Mex 1992;60(10):272-6.
18. Guill Mateo A. Pérez Santana JM, Mañaná Rodríguez M, Pineda J, Ventura Martínez J, Dotel Medina FM. Pronóstico de la puérpera quirúrgica séptica en el Hospital Maternidad Nuestra Señora de la Altagracia.Rev Med Domin 1992;53(4):128-31.
19. Feo Figarella A, Uret C. Infecciones en obstetricia: sepsis y embarazo parte II. Antibiot Infecc 1994;2(3):39-46.
20. Costa CF, Camanara PA. Infeccao puerperal. Rev Bras Ginecol Obstet 1983;5(6):265-8.
21. Barroso Aguirre J, Fernández Carrocera LA, Torres Ramírez A, Karchmer KS. Infección nosocomial durante el puerperio. Ginecol Obstet Mex 1992;60(7):201-4.
22. Murta EFC, Freitas MMS. Qual a influcia do quadro clínico na histerectomía realizada durante o ciclo grávido puerperal?. Ginecol Bras 1991;101(10):441-5.
23. Uribe Elías R. Histerectomía obstétrica: concepto e importancia. Ginecol Obstet Mex 1995;63(6):231-6.
24. Plasencia Moncayo N. Enfoque hemodinámico y metabolismo en el sangrado genital grave. Ginecol Obstet Mex 1995;63(6):250-2.
25. Gardeil F, Dalys S, Turner MJ. Histerectomie per-partum. Gynecol Obstet Fr 1995;90(10):431-4.
26. Gonalves Guimaraes MA, Hotta Haruo E, Oliveira MR, Latorre Silveira PE. Factores de risco associados a histerectomía puerpal: estudo retrospectivo de 3 años. Ginecol Bras 1994;104(9):301-5.
27. Guimaraes A, Dias J, Warmbraund G, Brachre ES, Albuquerque PB. Analise dos fatores de risco para o desenvolvimento de infeccao puerperal. Rev Med Sao Paulo 1992;71(8):122-7.
28. Hañari Miranda E. Estudio de los factores de riesgo asociados a endometritis puerperal en el Hospital Regional Honorio Delgado de Arequipa, 1994. UNAS Arequipa 1995;79.

Recibido: 9 de mayo de 2001. Aprobado: 19 de Junio del 2001. Dr: Manuel Piloto Morejón. Calle Cuarteles 121. Apto 2. Pinar del Río, Cuba.

 

1 Asistente. Vicedirector docente. Jefe de la Cátedra de Obstetricia y Ginecología. FCM.
2 Instructor. Especialista de Obstetricia y Ginecología.
3 Especialista de Obstetricia y Ginecología.