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Revista Cubana de Obstetricia y Ginecología

versión impresa ISSN 0138-600Xversión On-line ISSN 1561-3062

Rev Cubana Obstet Ginecol v.28 n.1 Ciudad de la Habana ene.-abr. 2002

 

Policlínico Docente “26 de julio”

La atención ginecológica a la niña. Una realidad en nuestra especialidad

Dr. Miguel Lugones Botell 1 y Dra. María de los A. Calzada Occeguera 2

Resumen

Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo, de corte transversal, con 120 historias clínicas de pacientes de 0 a 10 años de edad, atendidas en la consulta de Ginecología Infanto-Juvenil del Municipio Playa, en el período de tiempo comprendido entre el 1o. de septiembre de 1997 al 30 de septiembre del 2001. Se analizaron las siguientes variables: principales motivos de consulta, gérmenes encontrados en los exudados vaginales, tratamientos utilizados y evolución de las pacientes atendidas, así como la participación de los familiares de estas pacientes en las consultas. Se concluyó que el principal motivo de consulta fue la leucorrea, seguido del dolor pelviano y los trastornos de la pubertad, que la causa más frecuente de leucorrea fue la vaginosis bacteriana y que la participación de la familia en estas consultas resulta fundamental.

DeCS: ATENCION PRIMARIA DE SALUD; ENFERMEDADES DE LOS GENITALES FEMENINOS; NIÑO; LEUCORREA; DOLOR ABDOMINAL; PUBERTAD; GINECOLOGIA.

Con el surgimiento y desarrollo de la Ginecología Infanto-Juvenil en nuestro país a partir del año 1995 se logra sistematizar la atención ginecológica a la niña en edad pediátrica (0 a 10 años), lo que solamente se realizaba hasta entonces en muy pocas instituciones del país.

La atención ginecológica de las niñas tienen gran amplitud y complejidad y abarca desde los aspectos médicos hasta los quirúrgicos, sociales y legales, en la práctica de la especialidad.

La exploración ginecológica de la niña -y también de la adolescente- es, sin lugar a dudas, la base sobre la que descansa la arquitectura de esta especialidad,1 sobre todo por las particularidades de los procederes para estos grupos de edades.

Aquí cobra importancia relevante la relación médico-paciente con el propio paciente y con sus familiares, fundamentalmente los padres, ya que la propia exploración, además del motivo de consulta, como es de suponer, es motivo de ansiedad para todos. Es muy importante tener en cuenta los aspectos psicológicos que rodean este examen, pues no solamente hay que enfrentarse a la complejidad y lo imprevisible de la psiquis infantil, sino también el manejo, en ocasiones más difícil de los padres, muchas veces ansiosos ante el lógico temor que inspira una enfermedad ginecológica en la niña y la perspectiva de una exploración por demás mixtificada y llena de tabúes.1 Este aspecto, como hemos señalado, no deja de tener importancia y lo consideramos fundamental en el desarrollo y manejo de estas consultas. 2

En Ciudad de La Habana se ofrecen consultas de Ginecología Infanto-Juvenil en todos los municipios de la atención primaria y se ha visto un incremento sostenido en el número de pacientes que se atienden en este servicio; así, de 1995 a 1998 se atendieron 29 500 casos, de los cuales 8 006 son del grupo de 0 a 10 años, lo que representa el 27,3 % del total, lo que se ha ido incrementando.

Con la intención de dar a conocer algunos resultados del desempeño de esta especialidad en nuestro municipio y destacando que existe un incremento progresivo de la afluencia de estas pacientes en demanda cada vez mayor, decidimos realizar este trabajo para destacar la importancia que tiene la atención diferenciada y especializada a estas pacientes y que sirva de referencia a los médicos que trabajan en la atención primaria, con vistas a lograr una pesquisa mayor de estos casos para su adecuada remisión a estas consultas.

Métodos

Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo, de corte transversal, de los casos atendidos en la consulta de Ginecología Infanto-Juvenil del municipio Playa, desde el 1º. de septiembre de 1997 al 30 de septiembre del 2001. Para ello se revisaron 120 historias clínicas correspondientes a las niñas de 0 a 10 años atendidas en este período.

Se tuvo en cuenta como variable biológica la edad de las niñas y se tomaron otros datos de las historias clínicas: principales motivos de consulta, gérmenes encontrados en los exudados vaginales, tratamientos utilizados y evolución de las pacientes atendidas, así como la participación de los familiares de estas pacientes en las consultas.

El procesamiento de los datos fue manual y con calculadora.

El procesamiento estadístico se realizó en porcentajes y los resultados se brindan en tablas para su mejor comprensión.

Resultados

En la tabla 1, los principales motivos de consulta en estas pacientes fueron la leucorrea para el 71,6 %, seguido del dolor pelviano (7,5 %) y los trastornos de la pubertad, con el 5,8 %.

Tabla 1. Principales motivos de consulta

Diagnóstico
No.
%
Leucorrea/vulvovaginitis
86
71,6
Dolor pelviano
9
7,5
Trastornos de la pubertad
7
5,8
Adherencia labial
5
4,2
ITS
2
1,6
Otros
11
9,2

En la tabla 2 se puede ver que la leucorrea predominó en niñas de 7 a 10 años para el 47,7 % y en la tabla 3 analizamos los resultados microbiológicos, donde puede observarse que hubo predominio de la Gardnerella vaginalis con el 41,9 %, seguido de los casos con moniliasis (23,3 %) y de las que presentaron E. coli, con el 16,3 %.

Tabla 2. Leucorrea según grupo de edades

Edades (años)
No.
%
2 ó menos
15
17,4
3-6
30
34,8
7-10
41
47,7
Total
86
100,00

 

Tabla 3. Resultado microbiológico

Resultados
No.
%
Gardnerella
36
41,9
Monilias
20
23,3
E. coli
14
16,3
Estreptococo coagulasa positivo
3
3,5
Otros
13
15,1
Total
86
100,0

 

En la tabla 4 se puede observar los diferentes tratamientos indicados en los principales procesos infecciosos, donde la Gardnerella fue tratada con metronidazol por vía oral en la mayoría de las niñas o con tinidazol. La moniliasis siempre se trató con tabletas vaginales de clotrimazol en la mayoría de las pacientes o de nistatina en forma de tableta vaginal también.

Tabla 4. Tratamiento específico utilizado y evolución de las pacientes

Gérmenes
Nistatina
Metronidazol
Tinidazol
Clotrimazol

Gentamicina

Cloranfenicol
Otros
Gardnerella
25
11
Monilias
5
15
E. coli
4
10
Estreptococo
3
Otros
4
9

Este tratamiento se hizo previo adiestramiento de los familiares en la consulta y en algunos casos en la propia consulta por parte de la enfermera diariamente, hasta concluir el ciclo establecido en los casos en que los familiares tuvieran temor a realizarlos. En esa misma tabla se observa que la evolución fue satisfactoria en la totalidad de las pacientes, quienes fueron seguidas hasta el alta (82,5 %); el resto, (18,5 %) no volvieron a la consulta después de aplicado el tratamiento.

En la tabla 5 se puede ver la evolución de los pacientes después del tratamiento.

Tablas 5. Evolución de las pacientes después del tratamiento

Evolución de las pacientes
No.
%
Satisfactoria
71
82,5
No satisfactoria
0
0
No asistieron pos-tratamiento
15
18,5

 

En la tabla 6 se muestra algo que consideramos fundamental en nuestra consulta: la participación de la familia. Se puede observar que la mayoría de las niñas fueron traídas a la consulta por la madre (79,1 %) o algún otro familiar, aspecto que consideramos de gran importancia para el éxito del manejo y la evolución de las pacientes en la consulta.

Tabla 6. Participación de la familia en las consultas

Participa
No.
%
Madre
95
79,1
Padre
6
5
Abuelos
9
7,5
Otros
10
8,3

 

Discusión

La necesidad de brindar una atención ginecológica diferenciada y especializada en la etapa de la niñez, queda demostrada plenamente en este trabajo.

La leucorrea, ocasionada por procesos infecciosos vulvovaginales, fue el principal motivo de consulta, lo que coincide también con otros trabajos que hemos realizado3 y comprobamos que existía gran desconocimiento y preocupación por parte de los familiares que acompañaron a estas niñas a la consulta, así como también gran temor por el reconocimiento, además de sorpresa y ansiedad cuando se indicó el tratamiento local en forma de tabletas vaginales en las pacientes con diagnóstico de moniliasis; pero fue aceptado por la totalidad de los familiares después de una pormenorizada explicación.

Estos procesos infecciosos pueden adquirirse mediante una gran variedad de mecanismos o agentes, no todos ellos conocidos en la actualidad.

El dolor pelviano fue el segundo motivo de consulta. Este síndrome responde a diferentes causas que no es nuestro objetivo describir aquí. A pesar de no ser muy frecuente en este grupo de pacientes, siempre debe tenerse presente la posibilidad de un tumor ginecológico, fundamentalmente de ovario, que es la neoplasia más frecuente del aparato genital durante la infancia y la adolescencia;4 aunque no fue la causa en ninguna de las niñas atendidas en este grupo.

Los casos de pubertad precoz fueron la tercera causa de consulta y también constituyeron motivo de gran ansiedad, fundamentalmente para los padres, a los que se les explicó que la paciencia es la terapéutica inicial más adecuada. De las 7 pacientes, 3 presentaron telarquía precoz y 4 adrenarquía precoz, que son casos de pubertad precoz incompleta;5 esta última generalmente no progresa más allá de lo descrito -aparición de vello púbico ocasionalmente asociado con vello axilar antes de los 8 años de edad- y su causa se debe a una maduración precoz de la zona reticularis de la corteza suprarrenal, que produce predominantemente esteroides sexuales y cuyo mecanismo no está totalmente aclarado. Siempre debe descartarse la existencia de hiperplasia suprarrenal o con menos frecuencia un tumor suprarrenal productor de andrógenos. Por eso estas pacientes fueron intercon-sultadas con endocrinología.

En el tratamiento de las pacientes con adherencia labial, aunque en nuestra casuística no fue frecuente esta entidad, se tuvo mucho cuidado de no provocar dolor ni gran estrés en las niñas tratadas, y previamente al tratamiento se les aplicó crema de estrógenos conjugados para facilitar la liberación de las adherencias, así como el tratamiento adecuado de los procesos infecciosos vulvovaginales, que siempre estuvieron presentes.

Fueron atendidas 2 pacientes con condilomatosis genital, lo que demuestra que siempre debe tenerse presente el abuso sexual en estos casos, según ha sido señalado,6-8 aún cuando no estén presentes infecciones de trasmisión sexual. Es aquí donde la exploración médica resulta importante para un diagnóstico correcto, así como también el apoyo psicológico es imprescindible, tanto para estas pacientes como para sus familiares. Es importante tener en cuenta que la ausencia de hallazgos físicos no significa necesariamente que el abuso no haya tenido lugar.

Los resultados de los exudados vaginales constituyeron una sorpresa desde el principio para nuestro equipo de trabajo, ya que no se reporta en la literatura con mucha frecuencia la Gardnerella vaginalis en esta etapa de la vida y solamente hemos encontrado un reporte que informa niñas con estos resultados en las edades comprendidas entre 8 y 11 años.9 Pudimos corroborar como hallazgo que de las 36 niñas diagnosticadas de vaginosis bacteriana, 29 madres de las mismas presentaban también esos resultados, lo que representó el 80,5 %, aspecto que puede indicar algún tipo de asociación.

Por último, debemos destacar que consideramos que la participación de los familiares en estas consultas es fundamental, sobre todo de las madres de estas pacientes, tanto por la cooperación en las consultas como en el cumplimiento y orientaciones terapéuticas que a ellas se brinda.

Podemos concluir que el principal motivo de consulta en estas pacientes fue la leucorrea para el 71,6 % de los casos, seguido del dolor pelviano y de los trastornos de la pubertad. Los casos de leucorrea tuvieron su mayor incidencia en las edades de 7 a 10 años. La vaginosis bacteriana fue la causa más frecuente de leucorrea, seguido de las moniliasis. El tratamiento más utilizado en la vaginosis fue el metronidazol oral y tinidazol y en la moniliasis clotrimazol por vía vaginal. La participación de la familia en las consultas resultó muy importante en estos casos; la que con más frecuencia participó en ella fue la madre de estas pacientes.

Summary

A retrospective, descriptive and cross-sectional study was carried out with 120 medical histories of patients aged 0-10 that received medical attention at the consultation room of Pediatric-Juvenile Gynecology , in the municipality of Playa, from September 1st, 1997, to September 30th, 2001. The following variables were analyzed: chief complaints, germs found in the Pap smears, treatments used, evolution of the patients seen and the participation of the relatives of these patients in the consultations. It was concluded that leukorrhea was the main chief complaint, followed by pelvic pain and puberty disorders, that bacterial vaginosis was the most common cause of leukorrhea and that the participation of the family in these consultations is fundamental.

Subject headings: PRIMARY HEALTH CARE; GENITAL DISEASES, FEMALE; CHILD; LEUKORRHEA; ABDOMINAL PAIN; PUBERTY.

Referencias bibliográficas

  1. Rodríguez Pons O. Exploración ginecológica de la niña y la adolescente. En: Obstetricia y Ginecología infanto-juvenil. Su importancia. La Habana. Sociedad Científica Cubana para el desarrollo de la familia (SOCUDEF). 1996:7-14.
  2. Lugones Botell M, Quintana Riverón T. Algunas afecciones y problemas de interés de la Ginecología infanto juvenil en la atención primaria. Rev Cubana Med Gen Integr 1998;14(1):81-2.
  3. Lugones Botell M, Prado González J, Calzada Occeguera M. Experiencias de la consulta de Ginecología infanto juvenil. Rev Cubana Med Gen Integr 2000;16(1):98-100.
  4. Rodríguez Pons O. Tumores de ovario. En: Ginecología infanto juvenil. Salud reproductiva del adolescente. La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1999:137.
  5. Casorla F, Ugarte E. Pubertad precoz y adelantada. En: Tratado de endocrinología pediátrica y de la adolescencia. Madrid: Editores Médicos, 1995:699-709.
  6. Lorna G, Common paediatric gynecology problems. J SOGC 1993;15(10):1123-8.
  7. Woodling AB, Evans JR, Bradbury MD. Agresión sexual, violación y abuso. Clin Obstet Gynecol 1977;29(3):615-32.
  8. Machado Rodríguez H. Violencia y maltrato a niños y adolescentes. En: Ginecología infanto juvenil. Salud reproductiva del adolescente. La Habana: Editorial Cientifíco Técnica 1999:204.
  9. Huffman WJ. Vulvovaginitis premenárquica. Clin Obstet Gynecol 1977;20(3):589-600.

Recibido: 14 de noviembre de 2001. Aprobado: 2 de enero de 2002.
Dr. Miguel Lugones Botell. Policlínico docente “26 de Julio”. Calle 72 entre 13 y 15, Playa, Ciudad de La Habana, Cuba.

 

1 Especialista de II Grado en Ginecología y Obstetricia. Instructor. Miembro de la Sección de Ginecología Infanto-Juvenil de la Sociedad Cubana de Ginecología y Obstetricia y de su Grupo Provincial en Ciudad de La Habana.
2 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Instructora. Policlínico Docente “ 26 de Julio”.

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