Hospital Docente Ginecoobstétrico "América Arias"

Uso de 600 mg de Misoprostol para inducir el aborto temprano

Dr. Antonio Rodríguez Cárdenas1 y Dr. Alejandro Velasco Boza2

Resumen

El objetivo de este estudio, fue evaluar la eficacia y seguridad de la autoadministración vaginal de 600 mg de Misoprostol hasta un máximo de tres dosis en un período de 24 h, una cada 8 h para provocar el aborto hasta las 9 semanas de gestación. Un grupo de 90 pacientes voluntarias con embarazos entre 35 y 63 días participaron en este estudio. Todas las pacientes que abortaron recibieron una dosis adicional de 600 mg de Misoprostol. Una paciente abandonó el estudio después de la primera entrevista pero sus datos se incluyeron en las características generales de la muestra. El método se consideró eficaz cuando provocó el aborto completo sin requerir procedimientos quirúrgicos, ni producir efectos secundarios. El aborto completo ocurrió en 57 pacientes (64,0 %). El tiempo de expulsión fue 7,4 ± 3,8 h (mediana 7,2 h, rango 3-20 h) para todas las pacientes que abortaron en las primeras 24 h de la administración del Misoprostol. Treinta y dos casos fallaron, 28 de ellos fue por problemas del método después de administrada la tercera dosis, y en 4 por decisión médica. Los resultados obtenidos en este estudio nos permitieron concluir que la dosis de 600 mg de Misoprostol no es adecuada para producir una alta o aceptable eficacia abortiva.

DeCS: MISOPROSTOL/uso terapéutico; ABORTO INDUCIDO/métodos.

El Misoprostol (Cytotec) se está empleando para interrumpir embarazos tempranos no deseados. Se aplican varios regímenes de dosis, Rabe y colaboradores1 usaron dosis orales de 200 y 400 mg de Misoprostol y obtuvieron el aborto completo en el 9 y 11 % respectivamente. Otros autores han usado la administración vaginal de 200 y 400 mg de Misoprostol y han obtenido el aborto completo en aproximadamente el 60 % de los casos.2,3 Dosis de 800 mg han sido administrados por vía vaginal con resultados eficaces entre el 89 y 93 % en embarazos hasta 9 semanas. En la terminación del embarazo de 9 a 12 semanas, la eficacia abortiva ha sido del 85 y 87 %.4,5 En la interrupción del embarazo en el segundo trimestre el Misoprostol ha sido efectivo en un rango del 76 al 92 %.6-9

Luego, la relativamente alta y aceptable eficacia de la dosis de 800 mg de Misoprostol vaginal para inducir el aborto está demostrada. Sin embargo, esta dosis tiene una alta incidencia de efectos secundarios, tales como náuseas, vómitos, diarreas y dolor. Estos efectos se mantienen durante un tiempo relativamente largo y las pacientes necesitan visitar al médico en numerosas ocasiones.

En un esfuerzo por optimizar el régimen de tratamiento, para reducir la frecuencia de efectos secundarios, disminuir la dosis total de Misoprostol administrada a cada paciente, acortar el tiempo para producir el aborto, y finalmente, para mantener la alta eficacia abortiva es que ha sido hecho el presente estudio.

Para responder a estos objetivos, el estudio evaluó la eficacia y seguridad de la autoadministración vaginal de 600 mg de Misoprostol cada 8 h en un período de 24 h para provocar el aborto hasta las 9 semanas de gestación. Tres dosis fueron administradas durante un período de 24 h.

Métodos

Un total de 90 pacientes voluntarias, saludables, que habían decidido terminar su embarazo fueron reclutadas para participar en este estudio. El Comité de ética y estudios clínicos del hospital docente ginecoobstétrico Eusebio Hernández, de la Ciudad de La Habana, Cuba, aprobó este estudio clínico.

Las pacientes tenían entre 18 y 42 años de edad. La edad gestacional máxima aceptada fue de 9 semanas corroborada por ultrasonografía y todos los casos cumplían los siguientes criterios:

1. Adecuado estado psico-social.
2. Fácil acceso a la comunicación telefónica.
3. Permiso voluntario para el aborto quirúrgico si fuera necesario.

Los criterios de exclusión fueron:

1. Hemoglobina menor de 10 mg/dL.
2. Antecedentes de enfermedad cardiovascular o cerebral.
3. Presión arterial ³ 160/90 mm Hg.
4. Inseguridad con el método o significativa evidencia de inestabilidad emocional.
5. Diabetes.
6. Sangrado uterino previo.
7. Infección genital activa.
8. Alergia o intolerancia previa al Misoprostol.

Todas las pacientes fueron informadas que en caso de fallar el aborto, sería necesario el aborto quirúrgico. Después de aceptadas,se realizó un estudio clínico completo. Una ultrasonografía transvaginal fue realizada con un equipo Kranzbühler Sonoscope 20 para determinar la edad gestacional.10 Fue obtenida una muestra de sangre para determinar hemoglobina, hematócrito, grupo sanguíneo y factor Rh. Cada paciente fue entrenada para la autoadministración del Misoprostol vaginal 600 mg (tres tabletas de 200 mg cada 8 h, hasta un máximo de tres dosis. Todas las pacientes que presentaron aborto completo recibieron una dosis adicional de 600 mg de Misoprostol. Si el saco gestacional estaba aún presente después de 24 h de autoadministrada la última dosis, se ofreció el aborto quirúrgico que fue realizado ese mismo día.

El tiempo para producir el aborto se comenzó a contar a partir de la primera administración del Misoprostol. La evaluación del estudio incluyó el aborto completo, los efectos secundarios, duración y cuantía del sangrado vaginal, disminución de la hemoglobina, el fallo y el aborto incompleto. Antes de comenzar la investigación se definieron los siguientes conceptos:

- Aborto completo; es la evacuación no quirúrgica del producto de la concepción.
- Fallo; cuando hubo que recurrir al aborto quirúrgico para provocar la interrupción del embarazo.
- Aborto incompleto; cuando la expulsión del producto de la concepción fue incompleta clínicamente y por ecografía.

Las pacientes fueron evaluadas 24 h después de la administración de la tercera dosis de 600 mg de Misoprostol. Otra muestra de sangre fue tomada 14 días después del aborto. Todas las pacientes fueron vistas 21 días después del aborto y se les realizó una ultrasonografía abdominal, evaluación clínica de la cuantía del sangrado vaginal y grado de dolor pélvico. La clasificación de Winikoff se utilizó para la descripción de los casos que fueron fallos.11

Los resultados se expresaron en porcentajes, junto con intervalos de confianza del 95 % para valores promedios y desviaciones estándar. El Chi-cuadrado de Pearson y la prueba de Fisher fueron usados para evaluar la independencia de las características de los pacientes con las tasas de éxito o fallo. La prueba t para muestras pareadas, se utilizó para la comparación de las concentraciones de hemoglobina antes y después de la aplicación del Misoprostol. En todos los casos, p £ 0,05 fue considerado significativo. Se creó una base de datos para almacenar toda la información y los datos fueron procesados con el SPSS 6.1 sobre Windows 98 (Microsoft, Redmond, WA).

Resultados

El estudio comenzó en noviembre de 2000 y terminó en diciembre de 2000. Las características de las pacientes se presentan en la tabla 1. Una paciente abandonó el estudio después de la primera entrevista y fue excluida del análisis final, pero fue incluida en la descripción de las características de las pacientes.

Tabla 1. Características de las pacientes (n = 90)

Edad (años)
DS	26,1 ± 5,8
Rango	18-41
Color de la piel		%
Blanca	68	75
Negra	14	16
Mulata	8	9
Escolaridad
Universitaria	16	18
Pre-Universitaria	69	77
Estudiante	1	1
Otra	4	4
Condición marital
Soltera	44	49
Casada	40	44
Divorciada	6	7
Abortos
0	30	33
1	32	36
2	16	18
³ 3	12	13
Paridad
0	48	54
1	21	23
2	17	19
³ 3	4	4
Gravidez
1	22	24
2	22	24
3	16	18
4	14	16
³ 5	16	18
Cesáreas anteriores
No	85	94
Sí	5	6
Edad gestacional (días)
36-42	1	1
43-49	44	49
50-56	35	39
57-63	10	11

 

Los efectos secundarios se presentan en la tabla 2. Todos los signos y síntomas, excepto el dolor, fueron de baja intensidad y corta duración, desapareciendo en menos de 2 horas.

Tabla 2. Efectos secundarios del tratamiento con Misoprostol

	% de pacientes con efectos secundarios
Efectos secundarios	Primera dosis	Segunda dosis	Tercera dosis
Náuseas	37	11	3
Vómitos	29	8	2
Diarreas	55	19	3
Mareos	16	6	2
Dolor pélvico	93	67	35
Manchas	7	3	3
Sangramiento	85	70	65
Cefalea	16	5	6
Fiebre	21	7	5
Escalofríos	58	20	11

 

El 46 % de las pacientes usaron Paracetamol para aliviar el dolor. Ninguno de estos casos necesitó otros analgésicos, y la incidencia y la intensidad del dolor no guardó relación con la edad gestacional. Los resultados del método se presentan en la tabla 3. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ninguna de las características de las pacientes y los porcentajes de éxitos y fallos.

Tabla 3. Resultados finales del tratamiento con Misoprostol

Resultados	Casos		95 % Intervalo de confianza
	No.	%
Aborto completo	57	64	53-74
Después de 1ra. dosis	32	36	26-47
Después de 2da. dosis	14	15	9-25
Después de 3ra. dosis	5	6	2-13
Se desconoce	6	7	3-14
Fallo del aborto	32	36	26-47
Total	89	100

 

Las contracciones comenzaron a las 3,3 ± 2,3 horas (mediana 3 h, rango 10, min - 10 h) y el sangramiento comenzó a las 4,5 ± 2,2 h (mediana 6 h, rango 30 min - 10,5 h) de la administración del Misoprostol. El sangrado vaginal duró 7,6 ± 4,6 días (mediana 6 días, rango 1-25 días) manchas 6,4 ± 3,6 días (mediana 4 días rango 1-19 días) y el sangrado total 13,8 ± 5,4 días (mediana 12 días, rango 1-28 días). El tiempo medio de expulsión fue 7,4 ± 3,8 h (mediana 7,2 h, rango 3-20 h) para todas las pacientes que abortaron en las primeras 24 h de administrado el Misoprostol. No se obtuvo asociación estadísticamente significativa con las tasas de éxito para el tiempo medio de inicio de las contracciones, el tiempo medio de inicio del sangrado, tiempo medio de duración del sangrado y el tiempo medio de expulsión con ninguna de las características de las pacientes. La hemoglobina promedio antes del tratamiento fue 12,8 mg/dL (DS 1,0, rango 10,9 - 15,0 mg/dL) y 12,4 mg/dL (DS 1,0, rango 10,9 - 14,4 mg/dL) después del mismo, esta caída fue estadísticamente significativa (p = 0,0001), según la prueba t para muestras pareadas con 88 grados de libertad, no hubo pacientes con descensos clínicamente significativos de la hemoglobina. El tiempo medio de retorno de la menstruación fue 33,8 ± 3,2 días (mediana 30 días, rango 28-42 días).

De los 32 casos que fallaron, 28 fueron debidos a problemas del método, la distribución de la edad gestacional de estos casos no difirió significativamente de la correspondiente a los casos de éxito. Los otros 4 casos que también fallaron fueron por decisión médica (dos de ellos por dolor y retención de restos ovulares, y dos por infección y retención de restos ovulares). Ninguno de estos casos requirió transfusión, ni abandonaron el estudio.

Discusión

Este es el primer estudio que se realiza con la administración vaginal de 600 mg de Misoprostol, para abortos hasta 9 semanas de gestación. El estudio fue interrumpido antes de alcanzar el tamaño predeterminado de la muestra porque la cifra de eficacia obtenida en 89 casos fue significativamente más baja que aquellas obtenidas en un estudio previo desarrollado en 720 mujeres (57/89 en la presente investigación contra 644/720 en un estudio previo, p = 0,00005).

La tasa de éxitos alcanzados (64 %) es bastante similar a aquellas obtenidas por otros autores con dosis de 400 mg de Misoprostol.2,3 En el presente estudio, las tasas de éxito obtenidas son significativamente más bajas que aquellas logradas cuando fueron administrados 800 mg de Misoprostol vaginal para abortar cada 24 ó 48 h. Ni la reducción en la cantidad de Misoprostol contenida en cada dosis, ni la reducción en el intervalo entre tales dosis pareció influir en los resultados similares a aquellos obtenidos cuando fueron usadas las dosis vaginales de 800 mg de Misoprostol; esto fue además válido para la frecuencia de efectos secundarios. No es posible decir algo sobre la intensidad de estos últimos, ya que no fueron medidos; sin embargo, los efectos secundarios tendieron a ser más ligeros, que cuando se administraron 800 mg de Misoprostol vaginal.

A pesar de la dosis más baja de Misoprostol usada en este estudio, los efectos secundarios estuvieron presentes después de cada dosis; no obstante ellos fueron menos frecuentes después de la segunda dosis e incluso menos frecuentes en la tercera dosis. Los fabricantes han informado un decrecimiento en la frecuencia de efectos secundarios al continuar su administración. Quizás la disminución en la frecuencia de efectos secundarios en las mujeres participantes está relacionado al hecho de que, en algunos casos, el útero estaba libre del producto de la concepción después de dosis sucesivas de Misoprostol. Las incidencias de efectos secundarios para la segunda y tercera dosis de 600 mg de Misoprostol fueron más bajas para todos los efectos secundarios excepto el dolor, el cual estuvo presente en más del 50 % de los casos.

Debe ser resaltado que la información concerniente al momento del aborto es de relativamente poca validez en este estudio. Tal información se basó en lo que los pacientes notificaron acerca del momento en que ellos pensaron que el embarazo había terminado. Debe ser recordado que los pacientes fueron vistos 8 h después de la autoadministración de la tercera dosis de Misoprostol (24 h después de la administración de la primera dosis de Misoprostol).

La más alta eficacia mostrada por estudios previos con 800 mg de Misoprostol podría ser debida a una más alta concentración de la droga en sangre lo que conlleva a un incremento de la intensidad de las contracciones uterinas, las cuales facilitan el mejor desprendimiento y expulsión del producto de la concepción.

Quizás pudieran ser administradas, dosis de 600 mg de Misoprostol cada 24 h como fue hecho en otros estudios usando 800 mg de Misoprostol, pero fue un objetivo de la presente investigación acortar el tiempo de espera de las pacientes para completar el proceso del aborto medicamentoso.

Como lógicamente se esperaba, los resultados obtenidos en el presente estudio no son comparables a aquellos obtenidos cuando el Misoprostol fue asociado con Mifepristone (RU 486). En tales casos, las tasas de éxito fueron mayores del 90 % y fueron independientes de la vía de administración del Misoprostol (oral o vaginal) y de las dosis dadas (400 mg, 600 mg, 800 mg.12-14

La tasa de éxito (64 %) obtenida en este estudio llevó a los autores a la conclusión de que la dosis de 600 mg de Misoprostol no fue adecuada para obtener una aceptable eficacia abortiva, puesto que estudios previos habían demostrado tasas de éxito de cerca del 90 %.4-6 Más estudios debieran ser realizados, quizás tomando en consideración otras vías de administración del Misoprostol, con el objetivo de obtener una alta eficacia con un mínimo de efectos secundarios.

Summary

The objective of this study was to evaluate the efficacy and safety of the self-administration of 600mg of Misoprostol by the vaginal route up to three doses every 8 hours in a period of 24 hours so as to induce abortion in up to 9-week pregnancy. A group of pregnant volunteers with gestation times ranging from 35 to 63 days participated in the study. All the patients who had abortion received an additional dose of 600mg of Misoprostol. A patient decided not to continue in the study after the first interview but her data were included in the general characteristics of the sample. The method was considered to be efficient when it caused complete abortion without requiring further surgical or causing secondary effects. Fifty seven patients (64%) had complete abortion. The time of expulsion was 7,4 ± 3,8 h (median 7,2h, range 3-20h) for all the patients who had abortion in the first 24 hours of Misoprostol administration. Thirsty two cases failed, 28 were due to problems with the method after administering the third doses and 4 cases were due to medical decision. The obtained results in this study allowed us to conclude that the dose of 600mg of Misoprostol is not the adequate dose to produce high or acceptable abortive efficacy

Subject headings: MISOSPROSTOL/therapeutic use; ABORTION; INDUCED/methods.

Referencias bibliográficas

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13. El-Refaey H, Rajasekar D. Induction of abortion with Mifepristone (RU-486) and oral or vaginal Misoprostol. N Engl Med 1995;332:983-7.
14. Aubeny E, Peyron R. Termination of early pregnancy (up to 63 days of amenorrhea) with Mifepristone (RU-486) and increasing doses of Misoprostol. Int J Fertil Menopausal Stud 1995;40:85-91.

Recibido: 8 de enero de 2003. Aprobado: 7 de abril de 2003.
Dr. Antonio Rodríguez Cárdenas. Jefe del Servicio de Obstetricia. Facultad Calixto García. Universidad de La Habana.

 

1 Especialista de I Grado en Obstetricia y Ginecología. Profesor Asistente. Jefe Servicio de Obstetricia.
2 Especialista de II Grado en Obstetricia y Ginecología. Profesor Asistente.