Hospital Docente Ginecoobstétrico
"Julio Alfonso Medina". Matanzas

Embarazos múltiples y su influencia en los principales indicadores perinatales

Dr. Jesús Hernández Cabrera,1 Dra. Danilec Hernández Hernández,2 Dra. Silvia Rendón García,2 Dr. Bárbaro Dávila Albuerne2 y MSc. Roberto Suárez Ojeda3

Resumen

Se realizó un estudio prospectivo descriptivo sobre los embarazos múltiples ocurridos en el hospital ginecoobstétrico "Julio Alfonso Medina" de Matanzas en el año 2000. La muestra estuvo constituida por todos los embarazos de este tipo con más de 28 semanas y parto ocurrido en el citado hospital. Se estudió la influencia de tales embarazos en los principales indicadores de morbilidad y mortalidad perinatal. De un total de 3 022 nacimientos, para una incidencia de 1,12 %, 34 fueron de gestación múltiple, 33 gemelares y uno de trillizos. El 91,1 % de las embarazadas tuvieron enfermedades obstétricas, entre ellas la hipertensión arterial, ruptura prematura de membranas y anemia. Existió predisposición al parto por cesárea cuando las presentaciones no fueron cefálico-cefálicas o cefálico- pelviana. El segundo gemelar tuvo bajo peso con mayor frecuencia. Los resultados se expresaron en porcentaje y se calcularon los valores promedios. Se aplicó, además, la prueba de chi cuadrado con a ³ 0,05.

DeCS: EMBARAZO MULTIPLE; INDICADOR DE MORBIMORTALIDAD.

El interés por el embarazo múltiple y sus resultados se remontan al inicio de la literatura escrita, dando lugar a mitos y leyendas relativas a los mismos. Fue para los clásicos una barrera entre lo patológico y lo fisiológico de la especie humana.1,2

Hoy no se discute el beneficio del diagnóstico precoz en el embarazo múltiple y en el que la ultrasonografía juega un papel fundamental sobre todo en el diagnóstico de la corionicidad.3-7

Aportan también beneficios a esta entidad, los ingresos hospitalarios 7-15 y en Cuba, la utilización de hogares maternos con el cumplimiento de procederes que permiten disminuir el riesgo de prematuridad, de asfixia perinatal y la mortalidad de estos embarazos. 1,2,7-20

A partir de la incidencia de los embarazos múltiples en un período, se decidió determinar algunas variables relacionadas con ellos, así como su influencia en los principales indicadores de morbilidad y mortalidad perinatal.

Métodos

Se realizó un estudio prospectivo descriptivo en el hospital docente ginecoobstétrico de Matanzas "Julio Alfonso Medina" durante el año 2000, a todo embarazo múltiple ocurrido en el centro a partir de las 28 semanas.

Se habilitó un libro para recoger los datos primarios y se valoraron los porcentajes, la media como medida de tendencia central y se realizó la prueba paramétrica chi cuadrado donde a ³0,05.

El universo estuvo constituido de un total de 3 022 nacimientos ocurridos, 34 correspondieron a gestaciones múltiples para una incidencia de 1,12 %; 33 de ellos gemelares para el 1,09 %, y 1 trillizo para el 0,03 %, en acuerdo con la hipótesis de Hellin1,2

El método de elección fue eminentemente clínico, de observación directa y examen físico obstétrico a la paciente, así como el uso de los métodos auxiliares de diagnóstico y procederes orientados por la Dirección Nacional Materno Infantil,14 el Programa Materno Infantil15 y otros trabajos al respecto.16

Resultados

En la tabla 1 se observa que el grupo de edad de mayor incidencia fue el de 20-34 años y mayormente en su primera gestación.

Tabla 1. Relación entre el grupo y la historia obstétrica en el embarazo múltiple

Grupo de edad (años)			Historia obstétrica
			Nulíparas		1 y más partos
	No.	%	No.	%	No.	%
Hasta 19	6	17,6	3,0	15,0	3	21,4
20 a 34	26	76,5	17,0	85,0	9	64,3
35 y más	2	5,9	0,0	0,0	2	14,3
	34		20	58,8	14	41,2

n= 34 a³0,05
Fuente: Dpto. Archivo Obstétricia
Hospital Docente Provincial

La tabla 2 muestra que 31 de las pacientes para 91,1 %, además del riesgo por embarazo múltiple tenían otras entidades que complican la gestación, entre ellas se destaca la hipertensión arterial con sus diferentes tipos en 12 pacientes para el 38,7 % y la ruptura prematura de membranas en 8 pacientes para el 25,8 %.

Tabla 2. Entidades nosológicas encontradas además del embarazo múltiple

Sin otras entidades	3	8,8
Con otras entidades	31	91,2
Hipertensión	12	38,7
· Tipo I	10	32,3
· Tipo II	0	0,0
· Tipo III	2	6,5
· Tipo IV	0	0,0
Ruptura prematura de membranas	8	25,8
Anemia	4	12,9
Parto pretermino	2	6,5
Corioamnionitis	2	6,5
Gestorragias	2	6,5
Placenta previa	1	3,2
Hematoma retroplacentario	1	3,2
Hipotiroidismo	1	3,2

En la tabla 3 se observa que predominó el parto por cesárea.

El parto de trillizos ocurrió por vía transpelviana a las 32 semanas, con una ruptura precoz que tuvo un trabajo de parto rápido con el nacimiento de 3 femeninas en pelvianas.

Tabla 3. Relación de la presentación (situación) de los gemelares y el tipo de parto

			Tipo de parto
			Eutópico		Distópico
Presentación y situación de los gemelares	No.	%	No.	%	No.	%
Cefálico-Cefálico	16	48,5	12	66,7	4	26,7
Cefálico-Pelviano	8	24,2	6	33,3	2	13,3
Pelviano-Cefálico	2	6,1	0	0,0	2	13,3
Pelviano ambos	3	9,1	0	0,0	3	20,0
Oblicuos	1	3,0	0	0,0	1	6,7
Pelviano transverso	2	6,1	0	0,0	2	13,3
Cefálico transverso	1	3,0	0	0,0	1	6,7
	33		18	54,5	15	45,5

n=33 (Se excluyen los trillizos)
X2= 14,85
P= 0,06

En la tabla 4 se aprecia que el tiempo gestacional en 21 pacientes fue de 37 semanas y más.

Tabla 4. Relación del tiempo gestacional en semanas del embarazo múltiple

Tiempo gestacional	No.	%	Valor mínimo		Valor máximo
28 a 34 semanas	3*	8,8	28,2	30,1	32,3
34,1 a 36,6 semanas	10	29,4	34	35,4	35,4
37 y más semanas	21	61,8	37	38,4	38,4

n=34
Trillizos
= valor promedio

La tabla 5 muestra la tendencia del bajo peso en el segundo gemelar.

Tabla 5. Relación del peso en gramos entre el primer y segundo gemelar

		No.	%	Valor mínimo		Valor máximo
1 er. Gemelar n=31	Hasta 2 499 gramos 2 500 gramos y más	11 20	35,5 64,5	1 670,0 2 500,0	2 055,5 3 006,0	2 440,0 4 100,0
2do. Gemelar n=30	Hasta 2 499 gramos 2 500 gramos y más	16 14	29,4 61,8	1 320,0 2 500,0	1 953,1 3 138,0	2 380 3 800,0

Se excluyen las trillizas y las fetales
= valor promedio

Discusión

Existió una estrecha relación de dependencia entre el grupo de edades de las mujeres con mayores condiciones de fertilidad (20 a 34 años) y el embarazo múltiple en su primera vez que no concuerda con autores revisados.8-12

Gomella12 y Tausch12,13 están de acuerdo en que existen diferentes elementos que contribuyen al incremento de gemelares dicigóticos como son: la herencia familiar, edad materna entre 35-39, antecedentes de gemelaridad con paridad, aumento de peso, elevada fecundidad y frecuencia coital; la exposición a gonadotrópicos exógenos entre el 20-40 % y el uso del clomifeno de 6 a 8 %, entre las causas más revelantes.

Autores como Mariela Torres8 y Andrés Calle9 no le dan importancia a la anticoncepción oral ni a los tratamientos de infertilidad en su relación con la gemelaridad.

Las principales entidades nosológicas encontradas en este trabajo y que complican la gestación gemelar, se corresponden con las informadas por varios autores,1,5,9-13 fundamentalmente la amenaza de parto prematuro, hipertensión (sobre todo tipo I) y la RPM, también destacan en el puerperio la frecuencia de anemia y la endometritis.

El tipo de parto que predominó fue el transpelviano cuando la situación de los gemelos fue longitudinal, preferentemente cefálica-cefálica y cefálica-pelviana y cuando fueron otras combinaciones y situaciones, predominó el parto quirúrgico.

En la casuística de este trabajo 4 pacientes tuvieron cesárea primitiva, con 2 fetos en cefálica por placenta previa, muerte fetal del primer gemelar, preeclampsia grave y 1 RPM en pretérmino sin condiciones para inducción; y cefálica pelviana en 2 mujeres por cesárea anterior y en otra, por gestación pretérmino y RPM.

La vía del parto es un tema muy debatido en la actualidad y la escuela anglosajona aboga por la vía quirúrgica,6-13 los procederes establecidos en el hospital14,15 dejan bien claros las conductas a asumir en cada parto múltiple y sobre todo el factor humano y las condiciones de respaldo neonatológico.

En cuanto al tiempo gestacional del embarazo múltiple, sólo el 61,7 % de las mujeres de este trabajo tuvieron gestaciones a término y no es despreciable la gestación pretérmino y la pretérmino crítica.

Muchos autores plantean que el riesgo de prematuridad y bajo peso son un reto para la obstetricia actual a pesar de todo lo que se haga a favor de la gemelaridad y de que un diagnóstico precoz de la corionicidad mediante la ultrasonografía pudiera ayudar muchísimo en cuanto el diagnóstico precoz de las alteraciones en la evaluación de la gestación como son: la disfunción placentaria, síndrome de feto transfusor transfundido y las malformaciones congénitas.3-12,17-20 En este estudio estas últimas no se encontraron.

La tendencia del segundo gemelar en cuanto al indicador bajo peso, fue otro de los resultados de este trabajo. La bibliografía consultada concuerda con la facilidad del segundo gemelar para tener las complicaciones de la morbilidad y la mortalidad.1,2,5-16

Se destaca la eficacia del perfil biofísico y el calculo de peso fetal7 unido a la corionicidad 3-6,18 como elementos importantes en el seguimiento de la gestación múltiple y el diagnóstico precoz de las alteraciones en cuanto el peso fetal,3-8 signos ominosos de muerte fetal3-8,12,13 y de seguimiento de la gestación múltiple, 17-20 y que ha permitido evitar complicaciones mayores en el seguimiento del feto. Autores destacan la frecuencia de la muerte fetal de 0,5-6,8 %.12,13,17,20

En cuanto a la mortalidad, de 44 muertes fetales tardías 5 correspondieron a gemelares para el 11,3 % y el indicador hospitalario es de 14,7 x 1 000 nacidos vivos (NV), el componente neonatal presentó 9 casos, sin participación de los gemelares.

El embarazo de trillizos fue dado de alta sin complicaciones, sólo la morbilidad estribó en el bajo peso.

En cuanto a la morbilidad por conteo de Apgar bajo a los 5 min, muy relacionado con el tiempo gestacional y el peso al nacer, se encontró que en el hospital ocurrieron 76 nacimientos en esas condiciones y por embarazo múltiple sólo 2 para 2,6 % de la casuística.

El total de nacimientos en el período estudiado fue de 3 022 con una incidencia de 1,12 % para los embarazos gemelares en comparación con los resultados de autores extranjeros y a partir de una natalidad más baja, la incidencia encontrada aquí se comportó de forma parecida.1,5,8-10,12,13

A idénticas conclusiones se llegó cuando el análisis sobre la incidencia de embarazos gemelares se realizó con los resultados de autores cubanos como son Merodio Jorge en 1984 con un 2,1 %, Laguardia Nuñez en 1985, con 1,04 % y Peña Pérez, 1,68 % en el período 1995/96.

Se puede concluir que dada las diferentes situaciones que se pueden presentar en un embarazo múltiple así como las enfermedades que pueden tener las mujeres en ese estado, es importante su diagnóstico precoz y el cumplimiento de los procederes establecidos en Cuba que permitan la influencia favorable de estos embarazos en los principales indicadores de morbilidad y mortalidad perinatal

Summary

A descriptive and prospective study on the multiple pregnancies occurred at "Julio Alfonso Medina" Gynecoobstetric Hospital, in Matanzas, in 2000, was conducted. The sample was composed of all the pregnancies of this type with more than 28 weeks and delivery occurred in the above mentioned hospital. The influence of these pregnancies on the main indicators of morbidity and perinatal mortality was studied. Of a total of 3 022 births, for an incidence of 1.12 %, 34 were multiple pregnancy, 33 were twins and one was triplets. 91.1 % of the pregnant women had obstetric diseases, such as arterial hypertension, early rupture membrane and anemia. There was predisposition to cesarean section when the presentations were not cephalic, or cephalic-pelvic. The second twin had low birth weight more frequently. The results were expressed by percentage and the average values were calculated. The X2 test with a ³ 0,05 was also applied.

Subject headings: PREGNANCY, MULTIPLE; INDICATORS OF MORBIDITY AND MORTALITY

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Recibido: 18 de octubre de 2001. Aprobado: 18 de diciembre 2001.
Dr. Jesús Hernández Cabrera. Hospital Docente Ginecoobstétrico Julio Alfonso Medina. Matanzas, Cuba.

1Especialista de II Grado en Ginecología y Obstetricia. Profesor Auxiliar.
2 Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia.
3 Profesor de Matemática y Computación.