Hospital General Docente "Julio Trigo López"

Estado actual de las pacientes con cáncer de mama en estadio I y II

Dr. Iván Mora Díaz1 y Dr. Edel Sánchez Redonet2

 

Resumen

Se realizo un estudio retrospectivo para evaluar el comportamiento epidemiológico y la supervivencia en pacientes con cáncer de mama. La muestra estuvo constituida por mujeres afectadas por esta neoplasia en estadios I y II, atendidas en el hospital "Julio Trigo López" desde 1989 hasta 1998. Se aplico el método de Kaplan-Meier para el cálculo de la supervivencia y el intervalo libre de la enfermedad. Entre los resultados más relevantes se destaca una edad promedio de 58 años al momento del diagnóstico. El 23 % de las pacientes tenían el antecedente de algún familiar cercano con la enfermedad. El tiempo de vida promedio fue de 10 años, pero resultó significativamente diferente para las mujeres según el estadio clínico. El intervalo libre de la enfermedad fue mayor para las pacientes en el estadio I de la enfermedad. La opción terapéutica o el tipo histológico del tumor no resultaron factores modificadores de la enfermedad.

Palabras clave: Cancer de mama, neoplasia.

El cáncer de mama representa un problema de salud pública. Es la neoplasia más frecuente en la mujer y la primera causa de muerte en este grupo. Actualmente las estadísticas estiman que el riesgo de contraer cáncer de mama en la vida de una mujer es de 12,2 %, y que el riesgo de muerte por esta enfermedad es de 3,6 %.1

En Cuba el cáncer de mama es la primera causa de muerte por neoplasia maligna en la mujer. Cada año se diagnostican más de 1 600 casos nuevos. En estudios de pesquisaje realizados en el país se observa una alta incidencia de afecciones mamarias; se informa hasta un 56 % del total de las mujeres examinadas.2,3

El programa nacional de detección precoz del cáncer de mama conjuga los 3 métodos diagnósticos más utilizados a escala mundial: el auto examen de mama, el examen clínico y la mamografía. En los primeros juega un papel primordial el nivel primario de atención de salud, y por supuesto, en el nivel secundario se brinda la atención especializada. Por medio de ensayos clínicos bien controlados se ha demostrado que la detección precoz del cáncer de mama puede disminuir la mortalidad por esta causa en la población femenina.3

En el curso de los últimos años, 2 hechos importantes han inducido a modificar los criterios vigentes desde los tiempos de Hasteld sobre el tratamiento del cáncer de mama. De una parte el diagnóstico precoz, y de la otra el mejor conocimiento de la biología y la historia natural de la enfermedad neoplásica. Se ha demostrado que es posible conseguir resultados equivalentes a la clásica mastectomia radical, mediante el empleo de técnicas mucho menos mutilantes como la cuadrantectomia (mastectomia segmentaria) más disección radical de los ganglios axilares, a condición de que dicho acto quirúrgico sea acompañado de un tratamiento ulterior con irradiación de la mama, a fin de garantizar el control de los eventuales focos residuales subclínicos.12,13

Esta conducta es preciso diseñarla y aplicarla donde exista un equipo multidisciplinario formado por ginecoobstetras, cirujanos, oncólogos, patólogos y radiólogos que garanticen la selección adecuada de los casos; un estudio anatomopatológico óptimo de la pieza quirúrgica que incluya el estudio de los bordes de sección, grado de diferenciación histológica, fracción de crecimiento, conocimiento de receptores hormonales y además, un seguimiento adecuado que asegure en caso de recidiva local la cirugía de rescate con intención curativa.7,8,9

Con este estudio se pretende evaluar el comportamiento clínico, terapéutico y evolutivo de las pacientes con estadios precoces (I y II) del cáncer de mama, así como el tiempo que se mantienen libres de la enfermedad, luego de finalizado el tratamiento.

Métodos

Se realizó un estudio de seguimiento basado en una muestra constituida por mujeres que fueron diagnosticadas y tratadas por cáncer de mama en los estadios I y II en el hospital general docente " Julio Trigo López" de La Habana desde el año 1989 hasta el año 1998. El universo estuvo integrado por un total de 167 pacientes, clasificadas en el siguiente modo: 52 (31,1%) en estadio I y 115 ( 68,9 %) en estadio II. La clasificación utilizada para el estadiamiento fue basada en el sistema de la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC) del año 1988.

A partir de los registros en las consultas hospitalarias de mastología y oncología, se revisaron las historias clínicas de todas las pacientes y se efectuaron visitas a sus domicilios para conocer su estado actual, el cual se registró como fecha de ultima notificación. Aquellas mujeres que asistieron a las consultas con regularidad, se actualizaron en las mismas. Fueron excluidas de este estudio las siguientes pacientes:

• No tratadas a pesar del diagnostico, por su edad u otro factor.
  
• Sin seguimiento después del tratamiento quirúrgico u otro.
  
• Casos diagnosticados que recibieron tratamiento en otro centro.
  
• Las que a pesar de haberse visitado en múltiples ocasiones no se encontraron nunca en su domicilio.
  

Para la recogida de datos se utilizó un formulario diseñado para el estudio. Los resultados se expresaron en porcentajes y para las variables cuantitativas se calcularon medidas de tendencia central y dispersión.

Para cumplir con el resto de los objetivos se aplico el método estadístico de Kaplan-Meier con el fin de obtener probabilidades de vida, las curvas de supervivencia y el intervalo libre de la enfermedad ( ILE).

Se obtuvieron las probabilidades de supervivencia a través del tiempo, las cuales se resumieron en el tiempo de supervivencia promedio en años decimales y los limites de intervalo de confianza al 95 % de confiabilidad para este valor.

Se estimo el ILE como la diferencia en años decimales entre la fecha de terminación del tratamiento y la recaída o la fecha de ultima notificación en caso contrario.

Resultados

En la tabla 1 se observan los resultados de algunas variables cuantitativas de las pacientes. Se constató que la edad promedio de las pacientes al momento del diagnóstico fue de alrededor de 58 años, la menarquia se produjo cerca de los 12 años, con muy poca variabilidad, sólo en 36 pacientes (22 %) ocurrió antes de los 12 años de edad. La edad promedio de la menopausia fue de 48 años, con menopausia tardía (55 años o más) se presentaron 12 pacientes que representaron el 10,5 % del total con menopausia. La media de los partos fue de 2, alrededor del 8 % de las pacientes eran nulíparas.

Tabla 1. Medidas descriptivas para algunas variables cuantitativas en mujeres con cáncer de mama estadios I y II

Variables	Medidas descriptivas
	Media	DE	Moda	Mínimo	Máximo
Edad al diagnóstico	57,9	14,1	62	24	86
Edad de menarquia	12,8	1,68	12	9	17
Número de partos	2,6	1,97	2	0	13
Edad de menopausia	48,6	5,8	50	29	57

Nota: edades en años cumplidos. DE= desviación estándar.

En la tabla 2 se muestra como la menopausia estuvo presente en más de la mitad de las pacientes (68 %).

Tabla 2. Mujeres con cáncer de mama según aparición o no de menopausia

Menopausia	No.	%
Si	114	68,3
No	53	31,7
Total	167	100

 

En la figura se observa que el antecedente de familiar con cáncer de mama estuvo presente en 38 pacientes (23 %). El grado de parentesco encontrado fue el siguiente: 11 hermanas, 11 tías, 8 madres, 7 abuelas maternas y 1 hija.

Fig. Mujeres con cáncer de mama según antecedentes familiares de la enfermedad.

En la tabla 3 se observa que la supervivencia según el estadio resultó ser significativamente diferente de acuerdo con los resultados de la prueba long rank, cuya probabilidad (p) estuvo por debajo del nivel crítico aceptado a = 0,05. Se verifico un tiempo promedio de vida superior para el estadio I, con una probabilidad media de 11 años y un intervalo que osciló entre los 10 y los 12 años. De las 52 mujeres 44 permanecían vivas, lo que representó el 85 % del total de las pacientes; de hecho sólo 8 mujeres habían fallecido antes del 1 de enero de 2002, fecha en la cual se registró la ultima notificación de los casos. Para el estadio II la supervivencia fue menor en 2 años como promedio con un rango desde los 8 hasta los 10 años. En este caso solo el 67 % de las mujeres se mantenían vivas.

Tabla 3. Tiempo de vida promedio de mujeres con cáncer de mama según estadio clínico

Estadioclínico	n	Eventos	Censuras	Tiempo medio	Error estándar	I.confianza al 95%
						L.inferior	L.superior
I	52	8	44	11,395	0,530	10,356	12,435
II	115	38	77	9,77	0,434	8,919	10,622
Long Rank = 3,81       gl = 1            p = 0,0497

 

En la tabla 4 se aprecia que no se encontraron diferencias significativas (p>0,05) para las diferentes opciones terapéuticas, con tiempo de vida promedio muy similares para cada opción. Sólo en la cirugía más otro tratamiento se mostró superior la probabilidad media. Además fue la opción en la cual se observó mayor porcentaje de pacientes vivas.

Tabla 4. Tiempo de vida promedio de mujeres con cáncer de mama según opción terapéutica

Opción terapéutica	n	Eventos	Censuras	Tiempo medio	Error estándar	I.confianza al 95 %
						L.inferior	L.superior
Cirugía sola	26	9	17	9,598	0,908	7,818	11,379
Cirugía + otro tratamiento	63	14	49	10,07	0,539	9,749	11,64
Cirugía + otros tratamientos	78	23	55	9,63	0,529	8,926	11,00
Long Rank = 1,27                             gl = 2          p = 0,5302

 

El tumor predominante fue el carcinoma ductal infiltrante en 105 pacientes (63 %) y el resto de los casos con otro tipo de tumor. No se encontraron diferencias significativas con un tiempo promedio de 10 años para ambas categorías (tabla 5).

Tabla 5. Tiempo de vida promedio de mujeres con cáncer de mama según tipo histológico del tumor

Tipo histológico	n	Eventos	Censuras	Tiempo medio	Error estándar	I.confianza al 95 %
						L.inferior	L.superior
Carcinoma ductal infiltrante	105	30	75	10,15	0,448	9,272	11,028
OtroTipo	62	16	46	10,297	0,582	9,156	11,437
Long Rank = 0,12                         gl = 1         p = 0,7335

El intervalo libre de la enfermedad fue en promedio superior para el estadio I (tabla 6) donde se alcanzó la cifra de 10 años como media, mientras para el estadio 2 fue de 9 años.

Tabla 6. Tiempo libre de la enfermedad para mujeres con cáncer de mama según estadio de la enfermedad

Estadio  clínico	n	Eventos	Censuras	Tiempo medio	Error estándar	I.confianza al 95 %
						L.inferior	L.superior
I	52	8	44	10,684	0,471	9,761	11,608
II	115	38	77	9,001	0,421	8,175	9,827
Long Rank = 4,23         gl = 1         p = 0,0398

Discusión

Se conoce que el cáncer de mama afecta con mayor probabilidad a mujeres por encima de los 40 años y esta posibilidad aumenta en la década de los 50 y los 60 años.2,5 Los resultados presentados se corresponden con los referidos por otros autores. Prendes en su estudio de pesquisaje de cáncer mamario, encontró el mayor número de mujeres afectadas en las que tenían 50 años y más edad.4 González indica que la edad junto con el antecedente familiar de la enfermedad son los factores de mayor importancia relativa ya que aparecen con mayor frecuencia que el resto de los factores.10

La menarquia precoz y la menopausia tardía constituyen factores de riesgo para el desarrollo del cáncer de mama. En este estudio, el 22 % de las pacientes presentaron su menarquia antes de los 12 años. Pérez informa el 46 % en pacientes con afecciones de mama diagnosticadas por pesquisaje, cifra que duplica la de este estudio.3 El antecedente de menopausia tardía solo estuvo presente en le 10,5 % de las pacientes menopáusicas de este estudio. Pérez3 encontró el 31,4 % de menopausia tardía en pacientes que tenían afecciones mamarias. El estimulo estrogénico es un promotor del cáncer de mama, y por lo tanto, el incremento en la duración total de la vida menstrual supone un incremento en el riesgo de padecer de cáncer de mama.2,5

El antecedente familiar de cáncer de mama estuvo representado casi en la cuarta parte de las pacientes estudiadas. Muchas investigaciones muestran este factor como uno de los más asociados a la enfermedad.3

Aunque el mayor riesgo de cáncer del seno se presenta en mujeres con antecedentes familiares de primer grado afectadas por dicha dolencia, la mayoría nunca desarrollan cáncer.

La historia familiar de padecer la enfermedad y la aparición de varios casos en la misma familia, se trata de explicar a través de alteraciones genéticas, como por ejemplo las del BRAC-1 y el BRAC-2 aunque a veces la información existente sobre las portadoras de esta mutación es contradictoria.11,12

En la serie presentada, la supervivencia según el estadio se comportó altamente favorable. Moreno13 informa para el estadio I una sobrevida a los 5 años del 98 %, y a los 12 años del 84 %, en este estudio fue del 90 % en el primer caso y de 82 % a los 12 años, cifras muy similares a las encontradas por Moreno. Para el estadio II, este investigador obtuvo a los 5 años una supervivencia del 90 %, y para los 12 años, el 75,5 %. Esta última cifra es superior a la obtenida en este estudio que fue cercana al 54 %, mientras que a los 5 años, la supervivencia fue del 82 %. Pudieran deberse estas diferencias a características propias del tumor en las series estudiadas. Era de esperar las diferencias significativas entre las etapas analizadas a favor de una superioridad del tiempo de vida promedio para el estadio I. En este periodo el tumor primario nunca debe exceder los 2 cm de diámetro mayor y no deben existir indicios de metástasis regionales ni de ningún tipo, por lo cual dista en su definición del estadio II. El tamaño del tumor y la presencia de ganglios axilares metastásicos constituyen factores pronósticos importantes en el cáncer de mama.13,14

Las opciones quirúrgicas para tratar el tumor primario incluye la cirugía preservadora del seno más radioterapia, la mastectomia con reconstrucción y la mastectomia sola. Siempre se efectúa una disección de ganglios linfáticos axilares con fines pronósticos, tanto en la serie presentada como en las pruebas aleatorias prospectivas revisadas se ha documentado suficientemente que los resultados en cuanto a supervivencia son equivalentes.15,16

El tipo histológico del tumor primario no aportó diferencias importantes en la supervivencia, debido a la agrupación adoptada en este estudio para los otros tipos histológicos que se presentaron con frecuencias muy pequeñas sin compararse de manera individual y no específicamente al patrón histológico.

Moreno en su estudio obtuvo para el estadio I un ILE de 87 %, igual al obtenido en este estudio; a los 12 años un 79 % y aquí, un 48 %. En el estadio II a los 5 años este investigador informa un ILE del 74 % mientras que los autores de este trabajo encontraron el 75 % y a los 12 años registra el 70 % por el 58 % en esta investigación. Es probable que estas diferencias pueden estar dadas por la cantidad de pacientes que presentaron en esta serie metástasis regionales, además del tamaño del tumor o por las distintas opciones terapéuticas adoptadas en uno y otro estudio.13

Summary

A retrospective study was conducted to evaluate the epidemiological behavior and the survival in patients with breast cancer. The sample was composed of women affected by this stage I and II neoplasia that were treated at "Julio Trigo López" Hospital from 1989 to 1998. Kaplan-Meier's method was applied for calculating survival and the free-disease interval. An average age of 58 years old at the time of diagnosis is among the most remarkable results. 23 % of the patients had some close relative with the disease. The average life time was 10 years, but it was significantly different for women, according to the clinical stage. The disease-free interval was higher among patients in stage I. The therapeutic option or the histological type of the tumor were not modifying factors of the disease.

Key words: Breast cancer, neoplasia.

Referencias bibliográficas

1. Kuter I. Breast cancer. Oncologist 2001; 5(4):338-45.
   
2. Edwards BK, Howe HL, Ries LA, Thum MJ, Rosemberg HM, Yansick R, et al. Annual report to the nation of the status of cancer1973-1999, featuring implication of age and aging on U.S. cancer burden. Cancer 2002; 94(10):2766-72.
   
3. Pérez Suárez CM, Pérez Suárez MJ, Pérez Profet EM, Ojeda Ojeda MJ. Afecciones mamarias. Su comportamiento en nuestro medio. Rev Cubana Oncol 1997;13(2):104-10.
   
4. Prendes Labradas M, Soler Fonseca V, Morales Cáceres W. Pesquisaje del cáncer de mama en la comunidad de Santos Suárez. Rev Cubana Med Gen Integr 1998;14(2):165-70.
   
5. Broet P, de la Rochefordiere A, Scholl SM, Contralateral breast cancer: annual incidence and risk parameters. J Clin Oncol 1998; 13(7):1578-83.
   
6. Fisher B. Contribution to the understanding and management of the breast cancer. Int J Can 1995;5:179-80.
   
7. Fisher B, Aderson S, Bryant , Margolase R, Deusth M, Fisher E. Twenty year follow-up of a randomised trial comparing total mastectomy, lumphectomy and lumphectomy plus irradiation for the treatment of the breast cancer. N Engl J Med 2002:347(16):1150-9.
   
8. Julien JP, Bijker N, Fentimen IS, Peterse JL, Delledonne V, Rovanet P, et al. Favourable and unfavourable effects on long term survical of radiotherapy for early breast cancer : an overview of the randomised trials. Lancet 2002; 355(9217):1574-8.
   
9. Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, Struikmans H, Van den Bogaert W, Barrillot I, et al. Recurrent rates after treatment of breast cancer with standard radiotherapy with or without additional radiation. N Engl J Med 2001; 343(19):1587-91.
   
10. González MS, Chávez MF, Romero PT, Lance AJ. Riesgo de morir por cáncer de mama en Cuba. Rev Cubana de Oncol 1998; 14(1):22-25.
    
11. Collaborative Group on Hormonal Factors in breast cancer. Familial Breast cancer: collaborative reanalysis of individual data from 52 epidemiological studies including
    58 209 women with breast cancer and 101 986 women without the disease. Lancet 2001;358(9291):1252-9.
    
12. Blackwood MA, Weber BL. BRAC-1 and BRAC-2: from molecular genetics to clinical medicine. J Clin Oncol 1998; 15(5):1969-77.
    
13. de Miguel Moreno LF, Pérez I, Rodríguez R. Cirugía conservadora más radioterapia en el cáncer temprano de mama. Rev Cubana de Oncol 1998;14(3):143-8.
    
14. Brenner H. Long-term survival rates of cancer patients achieved by the end of the 20th century: a period analysis. Lancet 2001;360(9340):1131-6.
    
15. Fisher B, Anderson S, Redwind CK. Reanalysis and results after 2 years follow-up in the randomised clinical trial comparing total mastectomy with lumphectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer. N Engl J Med 1995; 333(22):1456-61.
    
16. Sarrazin D, Le MG, Arriaga R. Ten years results of randomised trial comparing a conservative treatment to mastectomy in early breast cancer. Radiother Oncol 1989;14(3):177-84.

Recibido: 19 de febrero de 2004. Aprobado: 5 de marzo de 2004.
Dr. Iván Mora Díaz. Calle 373, edificio 31, apartamento 24 e/ 166 y 178. Mulgoba, Boyeros. La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia. Profesor instructor.
2 Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia.