OBSTETRICIA

 

Impacto materno del manejo activo del alumbramiento

Maternal impact of the active management of accouchement

Mercedes Piloto Padrón^I; Dianelys Cruz Silva^II; Sonia Águila Setién^III; Abel Pernas González^IV

^IMáster en Atención Integral a la Mujer. Profesora auxiliar Especialista de I grado en Ginecobstetricia. Hospital Ginecoobstétrico "Eusebio Hernández". La Habana, Cuba.
^II Máster en Epidemiología. Instructora. Especialista de I grado en Ginecoobstetricia. Policlínico "Carlos J. Finlay". L a Habana, Cuba.
^IIIMáster en Atención Integral a la Mujer. Profesora Titular. Profesora consultante. Hospital Ginecoobstétrico "Eusebio Hernández". La Habana, Cuba.
^IVMáster en Informática Médica. Especialista en Bioestadística Médica. Asistente. Hospital Clínico quirúrgico "Hermanos Ameijeiras". La Habana, Cuba.

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RESUMEN

Según la Organización Mundial de la Salud ocurren 529 000 muertes por año debido a complicaciones del embarazo y el parto. La hemorragia posparto es la causa más frecuente y la responsable de la cuarta parte de las muertes maternas que ocurren. El manejo activo del tercer periodo del parto, implementado en nuestro país en 2005, es una de las intervenciones efectivas para prevenir y disminuir la hemorragia posparto.
OBJETIVO: Evaluar el impacto de la introducción del manejo activo del alumbramiento sobre la ocurrencia de hemorragia posparto y complicaciones graves maternas en el año 2005 en el Hospital Docente Ginecoobstétrico "Eusebio Hernández".
MÉTODOS: Se realizó un estudio observacional, comparativo, longitudinal, retrospectivo y homodémico, en el cual se estudiaron las historias clínicas de 804 pacientes que tuvieron un parto transpelviano en el año 2003 donde se manejó el tercer periodo del parto de manera expectante y 820 historias clínicas de pacientes que tuvieron un parto transpelviano en el año 2005 y el alumbramiento se manejó de manera activa.
RESULTADOS: El manejo activo del alumbramiento estuvo asociado con disminución de: la hemorragia posparto (riesgo relativo (RR): 0.52; intervalo de confianza (IC del 95%): 0,44 a 0,61); del hematocrito (RR: 0,56; IC del 95 %: 0,48 a 0,65); del uso de transfusiones (RR: 0,27; IC del 95 %: 0,10 a 0,73). No hubo diferencia significativa entre los dos grupos respecto al uso de uterotónicos adicionales (RR: 0,86; IC del 95 %: 0,59 a 1,24) y no se presentaron complicaciones graves maternas.
CONCLUSIÓN: El empleo sistemático del manejo activo del tercer periodo del parto es mejor opción que la conducta expectante en cuanto a la pérdida de sangre y otras complicaciones maternas.

Palabras clave: Embarazo, trabajo de parto, hemorragia posparto.

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ABSTRACT

According to World Health Organization (WHO) about 500 000 women die annually across the world from causes related to pregnancy and childbirth. Haemorrhage is the main cause of maternal death. It has been estimated that at least 25 % of these deaths are due to haemorrhage - the majority due to postpartum haemorrhage. One intervention that has been promoted as effective to prevent the post partum haemorrhage is the active management of the third stage of labour, this intervention started in our country in 2005.
OBJECTIVES: To evaluate the impact of the introduction of the active management of the third stage of labour over occurred of the post partum haemorrhage and serius maternal complications in 2005 in "Eusebio Hernandez" hospital.
METHODS: Observational, comparative and retrospective study of 804 clinical reports from women with vaginal delivery and expectant management of the third stage of labour in 2003 and 820 women with vaginal delivery and active management of the third stage of labour in 2005.
RESULTS: Active management was associated with the reduction of: post partum haemorrhage (relative risk 0.52, 95 % confidence interval 0.44 to 0.61) and blood transfusion (RR: 0.27; CI 95 %: 0.10 to 0.73), the increase of hematocrit reduction (RR: 0.56; CI 95 %: 0.48 to 0.65) and absence of adverse maternal outcomes.
CONCLUSIONS: Routine active management is superior to expectant management in terms of blood loss, post partum haemorrhage and maternal outcomes.

Key words: Pregnancy, labour, post partum hemorrhage.

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INTRODUCCIÓN

Los riesgos que conllevan el embarazo y el parto aún para las mujeres en quienes no se identifican problemas de salud preexistentes, así como la pobre calidad de los servicios sanitarios aumentan las tasas de muerte en la mujer.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) cada año ocurren 529 000 muertes, debido a complicaciones del embarazo y el parto, lo cual se traduce como 400 muertes maternas por cada 100 000 nacimientos.^1-4 En los países subdesarrollados ocurren 99 % de estas muertes.⁵

La hemorragia posparto (HPP) constituye la causa más frecuente. De estas 90 % son causadas por atonía uterina (deficiente contracción del útero después del alumbramiento), aunque se han invocado factores de riesgo que la favorecen, en 2/3 partes de las pacientes estos no se reconocen.³

El riesgo de morir por HPP no depende únicamente de la pérdida de sangre, también resulta de gran importancia el estado de salud previo; la pobreza, la malnutrición, la falta de control sobre la salud reproductiva, son situaciones favorecedoras.

La solución a la mayoría de las muertes maternas causadas por HPP sería la prevención, asegurando en los períodos preconcepcional y prenatal una mujer saludable y al mismo tiempo, garantizando un manejo calificado del embarazo y el parto.^2,3

La introducción de prácticas de bajo costo basadas en la evidencia científica, puede ayudar a la disminución de la morbimortalidad materna perinatal. Una de las intervenciones efectivas para prevenir y disminuir la HPP, es el manejo activo del tercer periodo del trabajo de parto. ^2,6-8

Esta forma de asistencia incluye las siguientes prácticas:^9,10

- Administración de un medicamento uterotónico en el primer minuto después del parto.
- Tracción controlada del cordón umbilical.
- Masaje uterino después de la salida de la placenta.

En Chile (2003) en el Congreso Internacional de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), fue lanzada por primera vez la iniciativa de utilizar el manejo activo del alumbramiento, para la prevención de la hemorragia posparto. Ya en 2004, la FIGO y la Confederación Internacional de Parteras (ICM), habían dictado un plan de acción para ofrecer dicho proceder a las gestantes y con ello disminuir la incidencia de hemorragia posparto.³

¿Qué sucede en Cuba?

Cuba sobresale positivamente en la región por sus niveles de maternidad sin riesgo, gracias a una estrategia nacional para elevar la salud materna, se garantiza la atención calificada al 100 % de las gestantes, el acceso a cuidados de emergencia obstétrica en caso de complicaciones y la existencia de un sistema de referencia que asegura que las mujeres complicadas reciban oportunamente cuidados emergentes.⁸

La hemorragia sigue ocupando uno de los cinco primeros lugares como causa de muerte materna a pesar de la infraestructura existente.⁹

Cuba, a partir de la propuesta de la FIGO, incorporó el manejo activo del tercer periodo del parto como una más de las buenas prácticas y es nuestro centro, Hospital Docente Ginecoobstétrico "Eusebio Hernández" pionero en iniciar la aplicación de dicha técnica, que hoy se realiza en 99,7 % de los partos.

No obstante, en la actualidad se desconocen cuántas instituciones maternas en el país utilizan el manejo activo del alumbramiento además, resultan extremadamente escasas las publicaciones con las experiencias respecto al tema en nuestro ámbito. Es por ello que aunque las evidencias indican que el procedimiento mejora los resultados maternos en los países subdesarrollados, estamos interesados en conocer si en nuestras condiciones sociales (accesibilidad, atención prenatal esmerada y completa, partos institucionales en 99,9 % de las gestantes) se reportan iguales beneficios.

MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional, comparativo, longitudinal, retrospectivo y homodémico, el universo estuvo constituido por todas las mujeres que tuvieron un parto transpelviano en el Hospital Ginecoobstétrico "Eusebio Hernández" durante los años 2003 y 2005.

Para la selección del tamaño muestral, se estimó el porcentaje de partos en que ocurriría una hemorragia. Se partió de una población de 3 308 partos en el 2003 y 2 711 en el 2005.

Se consideró un 5 % de pérdidas y un efecto de diseño del 1,0 % ya que el muestreo fue simple aleatorio. Se usaron los siguientes datos:

- Porcentaje aproximado de ocurrencia del evento analizado (hemorragia)
2003: 6 %
2005: 3 %
- Precisión absoluta: 1,5 %

Al final, la muestra quedó conformada por 1 624 pacientes, de las cuales 820 pertenecen al grupo de estudio, constituido por las pacientes con partos vaginales ocurridos durante 2005, en las que fue empleada la técnica del alumbramiento activo, y el grupo control lo forman 804 pacientes que tuvieron parto transpelviano en el año 2003, durante el cual no se aplicó dicha técnica.

Se recogió la información de las historias clínicas correspondientes al muestreo simple aleatorio de las pacientes que tuvieron un parto por vía vaginal con conducta expectante del alumbramiento en el año 2003, y de las historias clínicas de las pacientes que tuvieron un parto transpelviano con conducta activa del alumbramiento en el año 2005.

Para el procesamiento de los datos se utilizó la prueba chi cuadrado de independencia con 95 % de confiabilidad, y se calculó el riesgo relativo. El análisis estadístico se realizó a través del programa Epi info 6.04d, los resultados se ubicaron en tablas diseñadas para ello.

Las variables estudiadas, su definición operacional, método de determinación y análisis, así como con los objetivos que estuvieron relacionadas, se exponen a continuación:

Hemorragia posparto:

- Hemorragia posparto: pérdida de sangre después del parto mayor de 500mL, se medirá como moderada y severa  según lo estimado por el médico a cargo. Para el análisis del riesgo relativo se necesita dicotomizar las variables en valores de "0 y 1", "0" en el caso de no presentar el evento de interés y "1" en caso de presentarlo. Aquí se  considerará como "1" a los casos de hemorragia moderada o severa y aquellos que fueron considerados como  sangramiento normal, hubo descenso del hematocrito de 10 % o más y "0" cuando presentó un sangramiento  normal o no   quedó demostrado una caída del hematocrito de 10 % o más.
- Disminución del hematocrito: disminución de 10 % o más en el resultado del hematocrito posparto (24 h) con respecto al hematocrito antes del parto, será medida como variable dicotómica sí o no. Aquí se considerará como  "1" a los casos con disminución del hematocrito de 10 % o más, y "0" cuando no ocurrió el evento.
- Uso de transfusiones: reposición sanguínea posparto con glóbulos, será medida como variable dicotómica sí o no, se considerará como "1" a los casos transfundidos y 0 cuando no sea necesario.
- Uso de uterotónicos adicionales posalumbramiento: uso de oxitocina, ergonovina y/o misoprostol  posalumbramiento, se medirá como variable dicotómica presente o no. Se hará el mismo tratamiento para el riesgo  relativo, se considerará como valor "1" en los que se usa y "0" en los casos que no sea necesario su uso.

Complicaciones graves maternas:

- Inversión uterina: palpación vaginal de la pared fúndica en el segmento inferior o cuello, o prolapso del fondo  visible en vagina, será medida como variable dicotómica sí o no. Se considerará como valor "1" en los que se  presente y "0" en los que no se presente.
- Atonía uterina: deficiente contracción del útero después del alumbramiento y que no es posible resolver mediante  el tratamiento farmacológico y  es necesario la intervención quirúrgica, será medida como variable dicotómica sí o no. Se considerará como valor "1" en los que se presente y "0"   en los que no ocurra.
- Histerectomía obstétrica hemostática: procedimiento mediante el cual se extirpa el útero de urgencia por  indicación médica, ante el fallo de todas las medidas de control de la hemorragia, será medida como variable dicotómica sí o no. Se considerará como valor "1" en los casos que sea  necesario el proceder y "0" en los que no  sea necesario.
- Muerte materna: muerte de la paciente que esté relacionada con una hemorragia en las primeras 24 h después  del parto. Se considerará como valor "1" en los casos que ocurra y "0" en los que no ocurra.

RESULTADOS

La asociación entre el tipo de alumbramiento y la ocurrencia de hemorragia posparto se muestra en la tabla 1. El análisis de los datos permitió encontrar diferencia significativa (p<0,05), al manejar el alumbramiento de manera activa vs manejo expectante; riesgo relativo (RR=0,52); intervalo de confianza de 95 % de 0,44 a 0,61.

Igualmente sucedió cuando comparamos manejo expectante/ manejo activo 40,54 % vs. 22,80 % respectivamente y la disminución del hematocrito con un riesgo relativo 0,56 e intervalo de confianza de 95 % 0.48 a 0,65. (Tabla 2)

En cuanto a la necesidad de transfusión existen diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) entre el manejo activo 0,60 % vs. 2,23 % manejo expectante, RR: 0,27; IC 95 %; 0,10-0,73. (Tabla 3)

En la tabla 4 se muestra la asociación entre el manejo del tercer periodo del trabajo de parto y el uso de uterotónicos adicionales (oxitocina, ergonovina, misoprostol). Aquí no encontramos diferencias significativas entre ambos grupos (p>0,05), RR: 0,86; IC 95 %: 0,59-1,24.

Ninguno de los eventos considerados para evaluar el efecto del manejo activo del alumbramiento sobre la ocurrencia de complicaciones graves maternas, estuvo presente, en las 1 624 historias clínicas revisadas de las pacientes que se incluyeron en el estudio.

DISCUSIÓN

Hay evidencias suficientes que indican que el manejo activo, como medida de rutina, disminuye de 2 a 3 veces el riesgo de hemorragia posparto y que su efecto protector es válido tanto para las mujeres de bajo riesgo como para las pacientes con factores de riesgo predisponentes a la hemorragia.^7,10-12

En nuestro estudio demostramos que la probabilidad de ocurrencia de una hemorragia posparto en las pacientes a las cuales se les realiza el alumbramiento activo, se reduce en 1,92 veces con respecto a las pacientes con manejo expectante del alumbramiento.

Nuestros resultados concuerdan con lo publicado por Prendiville, Elbourne, McDonald y otros. El manejo activo del alumbramiento, disminuye la hemorragia posparto mayor de 500 mL en 62 %, con un intervalo de confianza de 68 % a 54 %. El manejo activo disminuye el riesgo de hemorragia grave en 67 % (IC 79-49). Cada 1 000 mujeres que son tratadas con manejo activo se evitan 17 hemorragias graves.¹³

En un estudio comparativo entre manejo expectante y activo realizado en el Hospital Materno Norte "Tamara Bunke" (2004) se reportó una diferencia significativa (p<0,05) entre ambos manejos y la ocurrencia de hemorragia posparto, donde 40 % de las pacientes sometidas al manejo activo independientemente que tuvieran o no factores de riesgo, presentaron un sangramiento inferior a 500 mL, contra 5 % del grupo de manejo expectante.¹⁴

En una revisión sistemática, Prendiville (2000) da como beneficioso el manejo activo del alumbramiento en la protección a las pacientes contra la disminución de la hemoglobina, (RR 0,4; IC 95 % 0,29-0,55), cuando tratamos 27 pacientes con manejo activo disminuimos en 1 paciente que su hemoglobina descienda por debajo de 9g/dl, (IC 95 %, mínimo 20 pacientes, máximo 40 pacientes tratadas).¹⁰

Con nuestra casuística se concluye que hay un efecto protector al reducirse en 1,78 veces la probabilidad de disminución del hematocrito en las puérperas, así como la reducción en 4 veces la probabilidad de necesitar glóbulos en el posparto. Ha quedado demostrado según las evidencias que al disminuir las pérdidas sanguíneas y la hemorragia posparto, existe una necesidad menor del uso de hemoderivados (RR 0:34; IC 95 % 0,22-0,53), a lo cual nuestros resultados se asemejan. Al tratarse 67 pacientes con alumbramiento activo entre 48 y 111 evitaremos en 1 el uso de transfusión.^10,15,16

En relación con el uso terapéutico de ocitócicos, Prendiville y otros al comparar el manejo expectante versus manejo activo evidenciaron la reducción del consumo de dichos fármacos, RR: 0.2; IC 95 % 0,17-0,25. Por cada 7 pacientes tratadas con manejo activo (mínimo 6, máximo 8) se evita en 1 el uso terapéutico de estos medicamentos.^16-18

La diferencia de nuestro resultado con las evidencias internacionales, puede explicarse si consideramos que en el año 2003 (manejo expectante del alumbramiento), de 290 pacientes que presentaron una hemorragia (ver tabla 1), solo en 56 se usaron ocitócicos terapéuticos; es decir en 234 pacientes (29,10 %), el sangramiento fue considerado como normal por el médico a cargo, no tomando ninguna conducta.

Cuando se analiza como dato objetivo que sustentara la pérdida de sangre descrita clínicamente, el descenso del hematocrito igual o mayor del 10 %, en este número de pacientes había sucedido esto, es decir, se subestimaron las pérdidas sanguíneas. En el año 2005, manejo activo del alumbramiento, en 153 pacientes se consideró una hemorragia posparto; de estas solo 49 pacientes recibieron uterotónicos adicionales, 104 pacientes (12,68 %) fueron manejadas como un sangramiento normal. Al comparar estadísticamente el manejo del alumbramiento y el uso de uterotónicos adicionales, incorporando aquellas pacientes a las que no se le suministró el medicamento por subestimación de las pérdidas, encontramos diferencia significativa (p<0,05) a favor del alumbramiento activo. Es decir, el alumbramiento activo disminuye significativamente el uso de uterotónicos (tabla 5).

La subestimación de la pérdida de sangre en el parto, es común, el diagnóstico se realiza de manera subjetiva y muchas veces estas pérdidas no son detectadas. En este punto sería bueno recomendar la implementación de alternativas para hacer posible la medición real de las pérdidas sanguíneas en el parto con el fin de actuar oportunamente; así como en los estudios donde se utilice la categoría de sangramiento, que la medición cualitativa de la misma sea validada con la búsqueda del descenso del 10 % o más del hematocrito.

En cuanto a las complicaciones maternas graves en la revisión de la bibliografía realizada para este trabajo, no encontramos referencias a estos sucesos, pero podemos afirmar, que en el caso de la salud cubana el resultado de que estas sean eventos no frecuentes, está estrechamente ligado a que el 99,9 % de nuestros partos son atendidos en instituciones de salud por personal altamente capacitado y calificado, capaz de realizar en el momento oportuno intervenciones críticas que permiten evitar las principales causas de morbilidad y mortalidad maternas. El manejo activo del tercer periodo del parto de forma sistemática es mejor opción que la conducta expectante en cuanto a la pérdida de sangre y otras complicaciones maternas. Recomendamos que sea la primera línea de actuación en el alumbramiento de todas las pacientes que tengan un parto transvaginal.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 25 de mayo de 2010.
Aprobado: 16 de junio de 2010.

Dra. Mercedes Piloto Padrón. Hospital Ginecoobstétrico "Eusebio Hernández". Ave. 31 no. 8409. Marianao. La Habana, Cuba. Correo electrónico: [e-mail]