GINECOLOGÍA Y SALUD REPRODUCTIVA

 

Sacrocolpopexia laparoscópica como modalidad de tratamiento en las pacientes con prolapso de cúpula vaginal

 

Laparoscopic Sacrocolpopexy as a Treatment of Choice in Patients with Vaginal Vault Prolapse

 

 

Mario Luis Cruz Hernández, Javier Ernesto Barreras González, Maricela Morera Pérez, Yahima Gallinat Martin

Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso. La Habana, Cuba.

 

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RESUMEN

Introducción: el prolapso de la cúpula vaginal es una complicación que afecta entre 0,2 y 2 % de las pacientes a las que se ha realizado una histerectomía total, lo que afecta su calidad de vida y requiere de una cirugía para su corrección.
Objetivo: describir los resultados de la sacrocolpopexia laparoscópica en el tratamiento del prolapso de cúpula vaginal poshisterectomía.
Métodos: se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal en una serie consecutiva de 41 pacientes diagnosticadas de un prolapso de la cúpula vaginal como complicación de una histerectomía previa, que fueron atendidas para su corrección quirúrgica por laparoscopia en el Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso de La Habana, Cuba desde el 1º de agosto de 2008 hasta el 30 de abril de 2016.
Resultados: la edad media de las pacientes intervenidas fue 61,1 ± 11,8 años. La hipertensión arterial fue el antecedente personal más frecuente (58,8 %). La cirugía previa más común fue la histerectomía abdominal por laparotomía (51,2 %). El tiempo quirúrgico promedio fue de 134,3 con rango entre 90 y 240 minutos. Se produjo una lesión de vejiga (2,4 %), como única complicación intraoperatoria y no existió indicación para la conversión quirúrgica a la vía laparotómica convencional. Se presentaron complicaciones posoperatorias en cuatro pacientes (9,7 %); incontinencia urinaria en dos de ellas, un rechazo a la malla y un caso de osteomielitis.
Conclusiones: la sacrocolpopexia laparoscópica es una alternativa terapéutica segura y factible. En el tratamiento del prolapso de cúpula vaginal poshisterectomía.

Palabras clave: sacrocolpopexia laparoscópica; prolapso genital; prolapso de cúpula vaginal.

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ABSTRACT

Introduction: The vaginal vault Prolapse is a complication that affects 0.2 and 2 % of patients who have undergone total hysterectomy, which affects their quality of life and requires surgery to correct it.
Objective: To describe the results of laparoscopic sacrocolpopexy in the treatment of post-hysterectomy vaginal vault prolapse.
Methods: An observational, descriptive and cross-sectional study was carried out in a consecutive series of 41 patients diagnosed with prolapse of the vaginal vault as a complication of a previous hysterectomy. They were treated for surgical correction by laparoscopy at the National Center for Minimum Access Surgery in Havana, Cuba, from August 1, 2008 until April 30, 2016.
Results: The mean age of the patients who underwent surgery was 61,1 ± 11,8 years. The most frequent personal health antecedent was hypertension (58,8 %). The most common previous surgery was abdominal hysterectomy by laparotomy (51.2 %). The average surgical time was 134.3 minutes; the range was 90 - 240 minutes. A bladder lesion (2.4 %) occurred as the only intraoperative complication and there was no indication for surgical conversion to the conventional laparotomy. Postoperative complications occurred in four patients (9.7 %), urinary incontinence in two of them, a rejection of the mesh and a case of osteomyelitis.
Conclusions: Laparoscopic sacrocolpopexy is a safe and feasible therapeutic alternative in the treatment of posthysterectomy vaginal vault prolapse.

Keywords: Laparoscopic sacrocolpopexy; genital prolapse; vaginal vault prolapse.

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INTRODUCCIÓN

El prolapso genital es una condición anormal que afecta al 40 % de las mujeres.^1-4 Interfiere negativamente en la calidad de vida de las pacientes, debido a su asociación con disfunción sexual, ano-rectal y urinaria, así como un elevado costo socio-económico.²

El prolapso de cúpula vaginal es una complicación que afecta entre 0,2 y 2 % de las pacientes con antecedente de histerectomía total por vía laparotómica o vaginal, lo que constituye su principal complicación a largo plazo,⁵ otros estudios revelan una mayor incidencia entre 6 y 12 % de las pacientes histerectomizadas.⁶ Sin embargo, si tenemos presente que la histerectomía es la cirugía ginecológica de mayor frecuencia en el mundo, sumado al aumento de la sobrevida de las mujeres, necesariamente nos enfrentamos a un incremento de estas frecuencias.

Se estima que, para los próximos 30 años, la demanda para los servicios relacionados con los trastornos del suelo pélvico se incrementará el doble.^6-8 La incidencia es de aproximadamente 11,6 % cuando se encuentra asociada a histerectomía por prolapso y 1,8 % asociada a otras causas de histerectomía.^9-11

Las modalidades de tratamiento para el prolapso de cúpula vaginal incluyen tratamientos conservadores no quirúrgicos y los quirúrgicos. Hoy día se ofrecen opciones de tratamiento no quirúrgico, considerados por muchos urólogos y ginecólogos como primera línea de terapia en casos no avanzados. A su vez, los tratamientos quirúrgicos pueden ser clasificados como obliterativos o reconstructivos^12,13 y se pueden realizar tanto por vía vaginal como abdominal. Esta última modalidad, la abdominal, se puede realizar mediante laparotomía o mínimamente invasiva a través de minilaparotomía, laparoscopía o cirugía robótica.^4,14,15

La sacrocolpopexia abdominal fue descrita por primera vez en 1957 por Lane para tratar el prolapso de cúpula posterior a la histerectomía.⁴ El potencial mórbido asociado a estos procederes abiertos motivó a los cirujanos a investigar y evaluar las posibilidades quirúrgicas mediante la cirugía mínimamente invasiva.³ El abordaje laparoscópico fue descrito por primera vez en 1994 por Nezhat y otros.¹⁶ Desde entonces y hasta la fecha, otros autores han publicado su experiencia con la sacrocolpopexia laparoscópica para el tratamiento del prolapso de cúpula poshisterectomía. A ella se adicionan todos los beneficios conocidos de la cirugía mínimamente invasiva como son: mejor visibilidad anatómica resultado de la magnificación de la imagen, menor riesgo de hemorragias y de lesiones viscerales y vasculares, menos dolor posoperatorio, menor estadía hospitalaria y más rápida recuperación e incorporación social.^3,7,14,17

La técnica quirúrgica realizada es similar a la descrita por Wattiez¹⁸ y Donnez.¹⁹ Se coloca a la paciente en posición de litotomía empleando cuatro puertos. Se diseca el peritoneo que recubre la cúpula vaginal y se realiza disección sobre la superficie anterior de la vagina hasta localizar la fascia vesicovaginal y en la cara posterior, hasta encontrar la fascia rectovaginal y los músculos elevadores del ano a lado y lado del recto. Se extiende la disección peritoneal desde la cúpula vaginal hasta el promontorio. Posterior a la disección de la cúpula vaginal, la malla en forma de Y se coloca y fija en la pared anterior y posterior de la vagina a puntos separados con sutura absorbible (2/0), el otro extremo de la malla se fija al promontorio con sutura absorbible (0), la cual, queda completamente cubierta con el peritoneo parietal. El objetivo dle presente trabajo es describir los resultados de la sacrocolpopexia laparoscópica en el tratamiento del prolapso de cúpula vaginal poshisterectomía.

MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal, en una serie consecutiva de 41 pacientes atendidas quirúrgicamente por prolapso de cúpula vaginal mediante sacrocolpopexia laparoscópica en el Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso (CNCMA) de La Habana, Cuba desde el 1º de agosto de 2008 hasta el 30 de abril del 2016.

Procedimientos

Se examinaron todas las historias clínicas de las pacientes operadas mediante sacrocolpopexia laparoscópica, cuya información se descargó en una matriz de datos, creada al efecto. En la revisión de las historias clínicas se recogieron las siguientes variables: edad, antecedentes patológicos personales, cirugías ginecológicas previas. Así también lo relacionado con la cirugía: año en que se realizó, tiempo quirúrgico, complicaciones intra y posoperatorias y necesidad de conversión a laparotomía. Al analizar el tiempo quirúrgico se establecieron dos momentos:

1. desde el 2008 hasta el 20013 para los primeros 20 casos

2. desde el 2014 hasta el 2016 para los últimos 21 casos.

Para la realización del estudio se obtuvo la aprobación del Comité de Ética de la Investigación y el Consejo Científico de la institución.

 

Análisis estadístico

Para el análisis se utilizaron los estadígrafos propios de la estadística descriptiva. Para ello, el investigador se auxilió del paquete estadístico IBM SPSS, versión 21 en español. Para las variables cualitativas se calcularon las frecuencias (absolutas y relativas). En el caso de las variables cuantitativas se calcularon promedios y desviaciones estándar.

Los resultados se presentaron en tablas y gráficos estadísticos para su mejor comprensión y análisis.

RESULTADOS

Fueron operadas por vía laparoscópica, 41 pacientes con diagnóstico de prolapso de cúpula vaginal. La edad promedio fue de 61,1 años con rango entre 38 y 88. En cuanto a los antecedentes patológicos personales, se pudo determinar que de las 41 pacientes estudiadas, 31 (75,6 %) presentaban alguno. La hipertensión arterial fue la enfermedad más frecuentemente observada (18; 58,8 %), seguida por el asma bronquial (10; 32,3 %).

En la tabla 1 puede apreciarse el comportamiento de las modalidades de cirugía ginecológica previa.

Por otra parte, en relación con el tiempo que se utilizó para la realización de la sacrocolpopexia laparoscópica, se constató que estas se desarrollaron en un tiempo promedio de 134,3 ± 34,7 minutos, el que osciló entre 90 y 240 minutos (Tabla 2).

En la tabla 3, cuando se analizó el tiempo quirúrgico de los primeros 20 casos realizados entre los años 2008 y 2013 en comparación con las últimas 21 pacientes intervenidas entre el 2014 y 2016; no se registró variación significativa. Sin embargo, es de destacar que los primeros casos tuvieron un tiempo quirúrgico medio mayor (142,5 minutos) que aquellas pacientes operadas en el segundo momento (126,4 minutos).

La tabla 4 exhibe las complicaciones intraoperatorias. Al respecto, de las 41 pacientes operadas, solo en una (2,4 %) se produjo una lesión de vejiga, siendo esta la única complicación intraoperatoria y fue tratada por vía laparoscópica. No hubo necesidad de conversión a la vía laparotómica convencional a ninguna de las pacientes intervenidas mediante sacrocolpopexia laparoscópica.

En la tabla 5 se puede apreciar el comportamiento de las complicaciones posoperatorias. Estas fueron identificadas en 4 pacientes (9,8 %). La incontinencia urinaria estuvo presente en 2 casos (4,9 %), como la complicación más frecuente; un caso con osteomielitis y uno con rechazo a la malla (2,4 %), respectivamente. No se identificaron complicaciones en 37 pacientes (90 %).

 

 

DISCUSIÓN

El prolapso de órganos pélvicos es una de las indicaciones más frecuentes de cirugía de piso pélvico. Hasta 11 % de las mujeres requerirán alguna intervención al llegar a los 80 años de edad.^6,20,21 El manejo ideal del prolapso de cúpula vaginal es la sacrocolpopexia (laparotomía, laparoscópica o robótica).²⁰

La edad reportada en nuestra serie coincide Rosati y otros,¹⁰ Kantartzis y otros²² y Sabbagh y otros²³ estos datos reflejan los elementos conocidos en relación con la aparición de prolapso de órganos pélvicos en edades avanzadas, citando esta condición como un factor de riesgo de la enfermedad.^20,24 En relación con los antecedentes patológicos personales se determinó que más de tres cuartas partes de las pacientes presentaba alguno; esto es comprensible si se tiene en cuenta que el mayor número de casos que predominó fueron las pacientes de 60 años y más, grupos en los cuales es frecuente encontrar enfermedades no transmisibles. Nuestros resultados son compatibles con una serie de cinco pacientes presentada por Ávila y otros²⁴ en Perú, donde estuvieron presentes los antecedentes de diabetes mellitus y asma bronquial en ellas, estas pacientes también con una edad media por encima de los 60 años.

En cuanto al antecedente de cirugía previa la modalidad convencional (abdominal) se había realizado en más de la mitad de las pacientes seguido el de la cirugía vaginal, mientras que el antecedente de histerectomía mediante la vía laparoscópica fue el menos frecuente. Escasos estudios coincidieron con este resultado donde la cirugía previa predominante fuera la abdominal.^23,25 De manera general predominaron las pacientes con cirugías previas por vía vaginal.^2,24 Esto pudiera deberse a que es la histerectomía abdominal la más frecuentemente realizada en nuestro medio al mismo tiempo que la histerectomía laparoscópica es la menos practicada debido a la disponibilidad de instrumental y equipamiento quirúrgico para llevar a cabo este abordaje y al entrenamiento necesario del personal para su realización.

El tiempo quirúrgico que se utilizó para la realización de la sacrocolpopexia es semejante al reportado en la literatura, los que se encuentran entre 97-269 minutos, que, por supuesto están sujetos a los diferentes niveles de experiencia del cirujano, y a los procedimientos concomitantes realizados^10,11,20,26 Kantartzis y otros ²² mostraron en su estudio tiempos quirúrgicos mayores a los encontrados en nuestro trabajo 222 ± 45 minutos (rango 146-353). Además, compararon los tiempos de los diez primeros casos por cada cirujano y se encontró una disminución significativa del tiempo quirúrgico en 16,3 % en la medida en que realizaban mayor número de cirugías lo cual está en relación con el vencimiento de la curva de aprendizaje.

En nuestro estudio no existen diferencias en este aspecto y al analizar el tiempo quirúrgico de las primeras 20 pacientes en comparación con los últimos 21 casos no se registró variación significativa, aunque el tiempo quirúrgico medio fue mayor en las pacientes intervenidas en los primeros cinco años que en los operados posteriormente. Este aspecto se relaciona con la experticia adquirida con el paso del tiempo que hizo disminuir el tiempo quirúrgico.

Se presentó una lesión de vejiga como única complicación intraoperatoria. Este resultado coincide con la mayor parte de la literatura consultada. Mandoro y otros¹¹ en una serie consecutiva de 132 pacientes intervenidas mediante sacrocolpopexia laparoscópica reportan la conversión en una paciente (0,7 %) y no tuvieron complicaciones intraoperatorias. Kantartzis y otros²² en su estudio de 180 casos, de ellos tres fueron convertidos a laparotomía y como complicaciones intraoperatorias se presentaron seis lesiones de vejiga que fueron corregidas en el acto quirúrgico. Sabbagh y otros²³ en su estudio de 186 pacientes reporta como complicaciones intraoperatorias nueve conversiones con una proporción superior a la reportada en nuestro estudio, donde no hubo necesidad de conversión a cirugía convencional.

Se presentó una baja frecuencia de complicaciones posoperatorias, (9,8 %), en dos casos, la incontinencia urinaria fue la más frecuente. Un estudio de cohorte retrospectivo que evaluó la incidencia de incontinencia después de sacrocolpopexia laparoscópica en mujeres con pruebas preoperatorias urodinámicas de incontinencia de estrés con reducción del prolapso negativas. Se observó que después de al menos un año de seguimiento, aproximadamente una de cada seis mujeres (16,6 %) finalmente se sometió a una cirugía de "cabestrillo" (elevación del ángulo vesical). La realización de algún procedimiento concomitante de rutina para la solución de la incontinencia, en el momento de la sacrocolpopexia laparoscópica sigue siendo controversial. Los estudios aleatorizados en sacrocolpopexia abdominal han obtenido resultados contradictorios.²⁷

Las complicaciones posoperatorias reportadas en nuestra serie son inferiores a las de Ganatra y otros²⁸ con 17,8 % de complicaciones urinarias (urgencia, incontinencia o retención) y Ávila y otros²⁴ con 20 % de incontinencia urinaria de esfuerzo en la reevaluación de sus pacientes a los dos años.

La sacrocolpopexia laparoscópica es una alternativa terapéutica segura y factible en el tratamiento del prolapso de cúpula vaginal poshisterectomía.

Conflictos de intereses

Los autores no declaran tener conflictos de intereses.

 

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Recibido: 26 de agosto de 2017.
Aprobado: 17 de septiembre de 2017.

 

 

Mario Luis Cruz Hernández. Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso, La Habana. Cuba.

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