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Revista Cubana de Medicina Militar

versión impresa ISSN 0138-6557versión On-line ISSN 1561-3046

Rev Cub Med Mil v.26 n.2 Ciudad de la Habana jul.-dic. 1997

 

Trabajos Originales

Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto"

Efecto inmunomodulador del Aloe barbadensis en el paciente quirúrgico grave

Dr. Néstor Alpízar Sigler,1 My. Ariel Lombardo Vaillant2 y My. Mireyda Rodríguez Acosta3
  1. Especialista de I Grado en Cirugía General.
  2. Especialista de I Grado en Cirugía General. Instructor.
  3. Especialista de I Grado en Inmunología clínica.

RESUMEN

Se estudiaron 32 pacientes quirúrgicos graves, internados en los servicios de urgencia del Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto", clasificados por la escala de sepsis APACHE II. Se comprobó el grado de inmnosupresión mediante el test de rosetas activas y espontáneas, inmunocomplejos circulantes; cuantificación de inmunoglobulinas G, M y A y dosificación del tercer componente del complemento (C3). Se impuso el tratamiento con extracto inyectable de Aloe barbadensis y se valoró su carácter inmunomodulador con dosis de 3 mg, cada 8 horas durante 7 días y cada 12 horas hasta el día 14, por vía intramuscular. El test de rosetas activas y espontáneas y la cuantificación de la fracción (C3) del complemento, que inicialmente se encontraban por debajo de las cifras normales, mostraron un aumento de forma significativa a los 7 y 14 días. Los niveles de inmunocomplejos circulantes elevados disminuyeron a medida que transcurrían los días. El ascenso de IgG fue estadísticamente significativo al comparar sus niveles al inicio del tratamiento y a los 14 días. El Aloe barbadensis parece ejercer efecto inmunoestimulante en el paciente quirúrgico grave.

Descriptores DeCS: ALOE; CUIDADOS INTENSIVOS; APACHE; INMUNOSUPRESION; COMPLEMENTO 3/aislamiento & purificación; COMPLEJO ANTÍGENO-ANTICUERPO/aislamiento & purificación, ADYUVANTES INMUNOLÓGICOS/uso terapéutico.

En los últimos años existe interés por el conocimiento de los cambios inducidos en los mecanismos inmunitarios del paciente quirúrgico. Se describe un período de inmunodeficiencia que se restaura con la normalización neuroendocrina, metabólica de la situación posagresiva.1

El conocimiento de la inmunología del posoperatorio, hace posible comprender las bases científicas de algunos tratamientos que sin duda constituyen una pauta para el futuro. Dentro de este campo está el empleo de inmunorrestauradores, inmunopotenciadores e innmunomoduladores, cuyo objetivo esencial es prevenir, corregir y potenciar mecanismos específicos e inespecíficos de defensa.2

El Aloe barbadensis miller (sábila), posee propiedades curativas y cosméticas.3-4

Este producto fue sometido a estudios toxicológicos y farmacológicos; los resultados lo avalaron como fármaco inocuo para su empleo en humanos.5 Se conoce que la sábila posee efecto inmunoactivador in vitro. (González G. Ensayo clínico de extracto de Aloe barbadensis parenteral en el paciente quemado. Tesis de Grado Científica. Ciudad de La Habana. ISMM. "Dr. Luis Díaz Soto", 1990).

En la búsqueda de métodos menos costosos y nuevas opciones terapéuticas sobre el sistema inmunitario, se realizó un ensayo clínico fase II con extracto de Aloe barbadensis en pacientes graves, evaluados por la escala de sepsis Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation (APACHE II)6 para demostrar su acción inmunomoduladora en el humano.

MÉTODOS

Se seleccionaron 32 pacientes quirúrgicos de forma aleatoria de ambos sexos ingresados en los servicios de terapia del ISMM "Dr. Luis Díaz Soto", entre enero 1991 y diciembre 1992, se excluyeron pacientes menores de 15 años, mayores de 70 y embarazadas. Se les determinó la puntuación de sepsis APACHE II en las primeras 48 h. y se evaluó el estado inmunitario previo al tratamiento mediante:
  • Test de rosetas activas (RA) y espontáneas (RE). Las células mononucleares se obtuvieron de sangre venosa heparinizada. Se evaluó como célula formadora de rosetas aquella que unió por lo menos a 3 hematíes de carnero.
  • Detección de inmunocomplejos circulantes (ICC). Se efectuó con el método de precipitación en polietilenglicol 6 000.
  • Cuantificación del tercer componente del complemento (C3), procedimiento igual al descrito para la determinación de IgG.
El esquema terapéutico fue: Aloe barbadensis en ámpulas de 3 mg; la primera semana un ámpula intramuscular cada 8 horas, y la segunda semana un ámpula intramuscular cada 12 horas. La estratificación de los valores del índice APACHE II se realizó según la modificación de E. Patchen Dellinger:
  • 0 a 15 para los pacientes menos graves.
  • 16 a 30 para los pacientes graves.
  • Más de 30 para los pacientes muy graves.
Los datos se procesaron de forma automatizada; se obtuvo variables estadísticas a las que se les aplicó la prueba de la "t" de Student con nivel de significación del 95 %.

RESULTADOS

Las diferentes categorías diagnósticas en el universo estudiado correspondieron a tumor gástrico n=1 (3,1 %), tumor de colon n=3 (9,3 %), trauma craneoencefálico n=4 (12,5 %), politrauma severo n=9 (28,12 %), peritonitis por fístula intestinal n=3 (9,3 %), peritonitis por inflamación de órganos n=1 (3,1%), peritonitis por perforación de órganos n=2 (6,2 %), empiema agudo n=1 (3,1 %), cierre de colostomía n=1 (3,1 %), estenosis pilórica n=1 (3,1 %) y sepsis de partes blandas n=2 (6,2 %).

Los valores promedios de RA y RE antes del tratamiento difirieron significativamente comparados a los de 7 y 14 días (figura 1). Los valores del test de RE y RA fueron inferiores al 35 y 50 % respectivamente, valores considerados por debajo de los normales antes de iniciar el tratamiento con Aloe barbadensis. La evaluación a la semana evidenció un incremento en más del 70 % de los pacientes, y a los 14 días, todos presentaron valores similares a los normales.

Figura 1
FIGURA 1. Valores de rosetas activa y espontánea en pacientes quirúrgicos.

La marcada disminución de la RA y RE coincidió con datos ofrecidos por Bjorson.7 Las subpoblaciones de linfocitos se comportan con una profunda depresión de los linfocitos T helper y un ascenso en la población de linfocitos T supresores.

La intervención quirúrgica induce una profunda y transitoria depleción de todos los linfocitos circulantes, por efecto linfocitotóxico directo.8 Los estudios en el campo de la Cirugía han demostrado que la inmunidad celular suele estar más deprimidas que la humoral.

En la cuantificación de innmunoglobulinas la concentración de IgG mostró niveles bajos antes del tratamiento con Aloe (figura 2). A los 7 días se observó un aumento altamente significativo respecto al valor inicial, sin más cambios en los obtenidos el día 14. La IgM también mostró cambios. La IgA tuvo tendencia a disminuir.

Figura 2
FIGURA 2. Cuantificación de inmunoglobulinas en pacientes quirúrgicos.

La depresión de la tasa sérica de inmunoglobulinas en el posoperatorio inmediato coincidió con los cambios de la subpoblación linfocitaria (T4 disminuye y T8 aumenta). No hay duda sobre el papel inductor y supresor de estas subpoblaciones de linfocitos T sobre la síntesis y la liberación de inmunoglobulinas por las células. La disminución de la IgM fue también observada en pacientes con traumatismos.9

En la cuantificación del tercer componente del complemento (C3), disminuido antes del tratamiento, a los 7 y 14 días con Aloe se obtuvo un aumento estadísticamente significativo (figura 3).

Figura 3
FIGURA 3. Valores de C3 en pacientes quirúrgicos.

El sistema de complemento constituye un eficaz mecanismo inespecífico de defensa. El componente (C3) es un elemento valioso en el seguimiento de pacientes quirúrgicos. En pacientes sépticos la vía clásica se activa debido a la inhibición de la vía alternativa, el consumo de C3 disminuye la capacidad opsónica del suero; es por esto que se justifica el empleo de plasma fresco en pacientes quirúrgicos sèpticos.10

En los valores de ICC (figura 4) todos los pacientes mostraron cifras altas al principio, que comenzaron a descender entre los 7 y 14 días, con una elevada significación.

Figura 4
FIGURA 4. Valores de inmunocomplejos circulantes en pacientes quirúrgicos.

En condiciones normales, los ICC son eliminados por el sistema fagocítico mononuclear del hígado, bazo y pulmones. A pesar de que el paciente quirúrgico grave presenta inmunodeficiencia, tanto celular como humoral, los del grupo estudiado no presentaron marcadas alteraciones humorales. Es posible que la elevación de los ICC se deba a respuestas del huésped frente a la agresión de antígenos foráneos, y se produzcan complejos antígeno-anticuerpo específicos.11

El índice de gravedad y la puntuación APACHE II tuvo 25 pacientes (71,6 %) con una puntuación menor de 15 (figura 5). Hubo un fallecido en ese grupo, con un valor de APACHE de 11. Predominó la cirugía de urgencia sobre la electiva, la mortalidad fue de 4 pacientes (12,5 %) (figura 5).

Figura 5
FIGURA 5. Indice fisiológico APACHE II/ mortalidad.

Meaking et al. en 1984 advirtieron una notable relación entre la mortalidad y el incremento de la puntuación fisiológica aguda.12 Los valores del sistema APACHE II mayores de 30 puntos se acompañan de una mortalidad del 70 %.6

En el estudio realizado el fallecido en el grupo de 0 a 15 tuvo el 35 % de riesgo de defunción, mientras que el fallecido en el grupo mayor de 30 puntos correspondió a una mortalidad del 80 %, valor dentro de los límites de predicción del proceder.

El extracto acuoso inyectable de Aloe barbadensis ejerció un efecto positivo sobre la inmunidad celular y humoral de los pacientes estudiados.

SUMMARY

A number of 32 critically ill surgical patients, hospitalized in the Emergency Services of "Dr. Luis Díaz Soto" Higher Institute of Military Medicine were studied. Patients were classiffied by the APACHE sepsis scale. The degree of immunosupression was proved through the test of active and spontaneous rosettes, circulating immunocomplexes, quatitation of immunoglobulins G, M, and A, and dosage of the third component of the complement (C3). The treatment was administered using an injectable extract of Aloe barbadensis, and its immunomodulating nature was validated with doses of 3 mg every 8 hours during 7 days, and every 12 hours until the 14th day by intramuscular route. The test of active and spontaneous, and the quantitation of the complement (C3) fraction, that initially were below normal figures, showed an increase in significant way within 7 and 14 days. Increased levels of circulating immunocomplexes decreased as days passed by. The increase of IgG was statistically significant when comparing their baseline levels at the beginning of treatment and 14 days after. Aloe barbadensis seems to exert an immuno-stimulating effect on the critically ill surgical patient.

Subject headings: ALOE; INTENSIVE CARE; APACHE; IMMUNOSUPRESSION; COMPLEMENT 3/isolation & purification; ANTIGEN-ANTIBODY COMPLEX/isolation & purification; ADJUVANTS; IMMUNOLOGIC/therapeutic use.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Pietsch J, Meakings JL. Predicción de infecciones en pacientes quirúrgicos. Clin Quir Norteam 1979;2:185-90.

2. Rodríguez-Rodríguez JM. Inmunidad e infección postquirúrgica. Cir Esp 1987;43:239-44.

3. Klein A, Penneys NS. Aloe barbadesis. J Am Dermatol 1988;18:714-20.

4. Ramos I, Larionova M, González Quevedo M. Villa A, González G. Desarrollo de un producto farmacéutico cubano en forma de crema a partir de extracto acuoso de Aloe vera linne. En: González Quevedo M. Compendio de investigaciones sobre el Aloe barbadensis Miller (I). La Habana;ISMM.1990:102-8.

5. González Quevedo M, Mendoza HJ, Pérez M. Estudios de toxicidad subaguda y dosis letal media del extracto inyectable de Aloe barbadensis Miller cultivado en Cuba. En: González Quevedo M. Compendio de investigaciones sobre el Aloe barbadensis. La Habana:ISMM,1990:54-60.

6. Dellinger EP. Sistema de puntuación para valorar a pacientes con sepsis quirúrgicas. Clin Quir Norteam 1988;1:133-58.

7. Bjorson DB. Changes in complement and inmunoglobulins in patients without trauma. Ann Surg 1978;188:102-7. 1

8. Mihran DJ. Increased neutrophit mobilization and decreased chemotaxi during cortisol ans spinephrine infusions. J Trauma 1991;31:115-20.

9. Keeuzfelaer E. Alterations of the inmune system following splenectomy in chilhood. J Trauma 1991;31:60-6.

10. Hendo JH. Risk factors for multiorgan failure. A case control study. J Trauma 1991;31:150-5.

11. Roitt I. Inmunología. España: Gower Medical Publishing Ltd (Sucursal). 1986;215-40.

12. Meaking JL, Solomkin JS. A proposed classification of intra-abdominal infection. Arch Surg 1984;119:1372-8.Recibido; 15 de agosto de 1995. Aprobado: 15 de marzo de 1996.

Dr. Néstor Alpízar Sigler. Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monumental Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.

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