Hospital Militar Clínico Quirúrgico "Dr. Octavio de la Concepción y de la Pedraja"

Vagotomía altamente selectiva en el tratamiento quirúrgico de la úlcera péptica duodenal

Cap. (SM) Eduardo Williams Guerra,¹ MY. (SM) Félix Rodiles Martínez² y My. (SM) Francisco Pacheco Téllez¹

1 Especialista de I Grado en Cirugía General.
² Especialista de I Grado en Cirugía General. Instructor.

RESUMEN

Se informan los resultados obtenidos con la aplicación a 60 pacientes de vagotomía altamente selectiva en úlcera péptica duodenal, desde septiembre de 1990 a diciembre de 1994. Se excluyeron los pacientes con obstrucción pilórica comprobada por el cuadro clínico, estudios radiológicos y endoscópicos, así como los portadores de afecciones que imposibilitaran determinar la eficacia de la técnica. Hubo 20,0 % de complicaciones posoperatorias y la mortalidad fue del 1,6 %. La disfagia fue el efecto secundario predominante con el 47,4 %. La vigilancia máxima fue de 36 meses. La clasificación en grados de Visick-Goligher fue la siguiente: I (66,8 %), II (19,2 %), III (5,3 %) y IV (8,7 %). Las recidivas estuvieron constituidas por el grupo IV. Los resultados obtenidos en los grupos I y II (86,0 %) se consideraron buenos.

Descriptores DeCS: ULCERA PEPTICA/cirugía; ULCERA DUODENAL/cirugía; VAGOTOMIA GASTRICA PROXIMAL.

Existe un acuerdo casi unánime de que el tratamiento de la úlcera péptica duodenal es médico y que sólo se aplica el tratamiento quirúrgico para sus complicaciones: intratabilidad, perforación, sangramiento y estenosis pilórica. Algunos autores¹ han reportado la curación entre el 80 y el 90 % de los pacientes con tratamiento médico. Sin embargo, no siempre es posible que todos los pacientes tengan las mismas condiciones a su alcance para realizar un tratamiento efectivo.

El número de operaciones realizadas de forma electiva para la úlcera duodenal en los últimos años ha disminuido, pero la tasa de mortalidad se ha incrementado, particularmente en la tercera edad.

Los marcados efectos secundarios y un alto índice de morbimortalidad de las técnicas quirúrgicas usuales han obligado a los cirujanos a la búsqueda de métodos menos agresivos para el paciente y técnicamente más fáciles. La respuesta se encontró hace más de 3 lustros cuando se comenzó a emplear la vagotomía altamente selectiva (VAS) sin drenaje.² Aunque este período de tiempo no es suficiente para realizar conclusiones definitivas, proporciona algunas perspectivas que permiten valorar los resultados hasta ahora obtenidos, en los que se destaca una mortalidad operatoria casi nula y un bajo porcentaje de secuelas tardías; con un punto controversial, las recidivas ulcerosas.

Esto motivó la realización del estudio de la aplicación de la VAS y a exponer los resultados.

MÉTODOS

Se estudiaron 60 pacientes operados entre septiembre de 1990 y diciembre de 1994 por presentar úlcera duodenal activa por más de 6 meses, diagnosticada endoscópicamente. Se excluyeron los portadores de estenosis pilórica así como otros que tuvieran afecciones crónicas, entre ellas la pancreatitis crónica, hernia hiatal, diverticulosis del colon y otras.

Se analizaron las complicaciones transoperatorias y posoperatorias, los efectos secundarios, el tiempo de vigilancia, la recidiva de la úlcera y los resultados clínicos. Se tomó como patrón los grados Visick-Goligher para evaluar los resultados.

Grado I: Perfectos. - Paciente asintomático
Grado II: Bueno. - Paciente con síntomas ocasionales que no requieren tratamiento
Grado III. Regular. - Paciente con síntomas frecuentes que requieren tratamiento médico.
Grado IV: Malo. - Paciente que se siente igual o peor que antes de la operación. Coincide en ocasiones con la recidiva y necesita tratamiento médico y a veces quirúrgico.

El seguimiento se efectuó mediante consultas programadas a los 15 y 30 días a los 2,3 y 6 meses; se continuó cada 3 meses el 1er año, cada 6 el 2do año y anual posteriormente.

La indicación quirúrgica se realizó tomando en consideración la resistencia de la úlcera al tratamiento médico. La técnica quirúrgica se basó en referencias anatómicas. El límite inferior de la denervación se determinó por los detalles anatómicos que proporcionan las ramas terminales del nervio anterior de Latarjet (pata de ganso).

El límite superior se extendió a unos 5-8 cm de distancia del esófago inferior y se seccionó además la membrana gastroesofágica.

Los datos recogidos de las encuestas creadas al efecto y de las historias clínicas fueron procesados en una microcomputadora IBM compatible.

RESULTADOS

De los 60 pacientes intervenidos, el 71,8 % (43 pacientes) oscilaban entre 30 y 40 años. No hubo casos por debajo de 20 años ni por encima de 70 años; 43 fueron hombres (71,8 %) y 17 mujeres (28,2 %).

Se complicaron 12 pacientes (20,0 %). Del total de complicaciones, las más frecuentes fueron: deshiscencia parcial de la herida, granuloma de la herida y hematoma de la herida (tabla 1). No se presentaron complicaciones transoperatorias. La mortalidad fue de 1,6 % (1 paciente) por infarto agudo del miocardio.

TABLA 1. Complicaciones posoperatorias

Complicaciones	Pacientes
Dehisiencia parcial de la herida	5
Granuloma de la herida	3
Hematoma de la herida	3
Sepsis de la herida	2
Urosépsis	2
Ileo paralítico	1
Hernia incisional	1
Infarto agudo del miocardio	1
Total de pacientes complicados	12 20,0 %

La disfagia fue el efecto secundario más frecuente, se presentó en 28 pacientes (47,9 %) y apareció con los alimentos sólidos entre el 6to y el 10mo día del posoperatorio; desapareció en un plazo no mayor de 6 semanas sin tratamiento. Los pacientes se aliviaban con la ingestión de abundantes líquidos. El 42,3 % (25 pacientes) presentó plenitud posprandial, cuya intensidad no los inquietaba, y que desapareció gradualmente sin medicación alguna. En 8 pacientes (11,2 %) se desarrollaron episodios de diarreas leves que desaparecieron con tratamiento médico habitual y se diagnosticó en 1 una colitis ulcerativa idiopática. El 8,3 % (5 pacientes) se aquejaban de acidez, que desaparecía con la ingestión de alcalinos (fig. 1). Ante la persistencia de este síntoma se tomó la decisión de realizarles estudios endoscópicos, que confirmaron la presencia de úlcera activa. Fig. 1. Efectos secundarios no deseados.

La vigilancia máxima fue de 36 meses en esta evaluación parcial; 38 de los pacientes (66,8 %) fueron vigilados entre los 6 y 24 meses. El 14 % (8 pacientes) tenían menos de 6 meses de evolución y el 8,7 % (5 pacientes) más de 30 y hasta 36 meses. Del seguimiento de los pacientes se excluyeron, 3 (5,0 %) (tabla 2).

TABLA 2. Tiempo de vigilancia

Tiempo de vigilancia	Pacientes	%
Menos de 6 meses	8	14,0
6 meses 1 día - 12 meses	12	21,2
12 meses 1 día - 18 meses	11	19,2
18 meses 1 día - 24 meses	15	26,4
24 meses 1 día - 30 meses	6	10,5
30 meses 1 día - 36 meses	5	8,7
Total	57	100,0

Hubo recidiva de la úlcera en 5 pacientes (8,7 %), confirmado por el cuadro clínico y la endoscopía. La recidiva apareció entre los 6 meses y los 14 meses. Todos fueron sometidos a tratamiento médico durante 6 ó 12 semanas y no curaron 3 de ellos, a los que fue necesario reintervenir (tabla 3). TABLA 3. Recurrencia ulcerosa

Recurrencia %	Pacientes		No de recurrencias y tratamiento
No	52		91,3
Sí	5		8,7
		2 vagotomía troncular  + piloroplastía  1 vagotomía troncular  + antrectomía  2 tratamiento médico (cimetidina)
Total	57	5	100,0

Los resultados clínicos globales fueron perfectos en 38 pacientes, (66,8 %); buenos en 11 pacientes, (19,2 %); regulares en 3 pacientes, (5,3 %) y malos en 5 pacientes, (8,7 %).

En general se obtuvieron buenos resultados en el 86,0 % de los pacientes (fig. 2).

Fig. 2. Grados Visick-Goligner.

DISCUSIÓN

De todos es conocido que la úlcera péptica duodenal como enfermedad es más frecuente en el sexo masculino entre los 30 y 49 años de edad por contar con una mayor masa de células parietales y ser en este rango de edad cuando el hombre adquiere su mayor responsabilidad familiar y social,^3,4 coincideron con ello los resultados obtenidos en el presente trabajo.

Entre las complicaciones intraoperatorias que más frecuentemente cabría esperar que se produjesen, hay que destacar la lesión accidental (desgarro o perforación), tanto de la curvatura menor del estómago como, sobre todo el esófago abdominal así como el bazo. Otra complicación muy temida es la necrosis de la curvatura menor comunicada por Newconbe en 1973,⁵ que aparece entre la 1ra y la 3ra semana del posoperatorio y se considera la causa más importante de mortalidad tras la VAS en el 50 % de los pacientes, lo que requiere reintervención urgente con excisión de la zona necrosada seguida de sutura o bien gastrectomía.

Existe una forma incompleta de la curvatura menor que es la llamada "úlcera gástrica necrótica gigante", referida por primera vez por Lambert en 1976.⁶ En los pacientes estudiados no se presentó ninguna de las referidas complicaciones.

De las secuelas precoces de la VAS, las más evidentes son la disfagia y la plenitud posprandial ^7,8 y así lo demostraron los resultados en este trabajo. Del análisis de la disfagia se desprende que su instauración es precoz, ocasional, desencadenada por comidas saladas y su duración varía entre pocos días y varias semanas, pero desaparece antes de los 3 meses. Este síntoma se debe a la denervación del esófago inferior y descordinación con insuficiente relajación del esfínter esofágico inferior, lo que ha sido reafirmado en los trabajos de Balint y otros después de estudios manométricos posoperatorios. Estos autores sostienen que la plenitud posprandial es un síntoma ocasional que puede relacionarse con transgresiones dietéticas, y se debe a un retardo transitorio del vaciamiento gástrico, cuando persiste se relaciona con un mal resultado quirúrgico.⁷

Otros efectos secundarios que pueden observarse son los vómitos biliosos, el reflujo gastroesofágico y el dumping,⁸ no encontrados en los pacientes objetos de estudio.

Desde el comienzo del empleo de la VAS como tratamiento para la úlcera duodenal hasta la actualidad, los resultados referidos en la literatura acerca de las recidivas han oscilado ampliamente entre el 1 y el 40 %.^8,9 El porcentaje de recidivas en la casuística estudiada fue de 8,7 %. Sin embargo, la diversidad de resultados de la diferencia hace difícil establecer una correcta y adecuada comparación de las recidivas. Las causas de esta diversidad pueden deberse fundamentalmente a la falta de unidad de criterios en cuanto al concepto de recidiva ulcerosa y a las diferencias técnicas en cuanto a la realización de la VAS.

Se consideró recidiva ulcerosa cuando el enfermo refiere sintomatología similar o igual a la sostenida en el preoperatorio y confirmada por endoscopía y se tiene como patrón que la úlcera puede haber cicatrizado y aparecer otra en el mismo lugar o en otra localización. Los estudios endoscópicos se realizaron a los pacientes sintomáticos, ya que la gran mayoría, una vez asintomáticos no admiten exploración instrumental alguna. Debas¹⁰ considera 2 tipos de recurrencia, una precoz que aparece a los 2 ó 3 años debida a una vagotomía incompleta y otra tardía que aparece con posterioridad y se atribuye a un aumento de la secreción ácido-pèptica del estómago aunque inicialmente se haya realizado una adecuada denervación.

Con respecto a la técnica quirúrgica los autores mantienen el criterio de que el número de la recidiva está en dependencia de los cirujanos que intervienen y su grado de experiencia. Existe el acuerdo de que la denervación debe realizarse por límites anatómicos ya establecidos, sin embargo algunos autores como Papiela y otros ¹¹ han empleado para una mayor seguridad el Test del Rojo Congo, que implica no obstante un mayor riesgo de recidiva.

En los pacientes analizados el intervalo de tiempo transcurrido entre la intervención y la aparición de la recidiva fue entre 6 y 14 meses.

El estudio de la posible relación entre las recidivas y el tiempo de evolución demostró que es necesario un seguimiento prolongado para establecer con acierto y un mínimo margen de error el índice de recidiva después de aplicar la VAS.

Dada la benignidad de la sintomatología de las recidivas, existe la tendencia a someter al paciente a tratamiento con bloqueadores por tiempo prolongado, aunque a veces se hace necesario otra operación, esto se toma como última opción.¹²

Basándose en lo anteriormente expresado se considera que los índices de recidiva no son preocupantes, aunque deben tratarse de disminuir. Así, Touchet¹² en 127 pacientes obtuvo un índice de recidivas de 15,7 % y Martínez Ramos¹³ informa el 9,0 % de recidiva después de 11 años de seguimiento. En Cuba, Abella¹⁴ informó una recidiva de 16,4 % en 171 pacientes tras un seguimiento de 9-14 años.

Los horizontes de la VAS se irán ampliando, tanto es así que existen experiencias de su aplicación en úlceras duodenales sangrantes y per-foradas.^14-16

Concluimos planteando que los resultados obtenidos en este trabajo y los datos encontrados en la literatura médica internacional indican que la vagotomía altamente selectiva es una técnica efectiva para el tratamiento quirúrgico de la úlcera péptica duodenal, por sus escasas complicaciones, efectos secundarios mínimos, mortalidad casi nula y un índice de recidivas aceptable, que puede ser controlado con un adecuado tratamiento médico.

Esta técnica se recomienda como una opción más en el arsenal quirúrgico de los cirujanos.

SUMMARY

Results obtained with the application to 60 patients of highly selective vagotomy in cases of duodenal and peptic ulcer from September, 1990 to December, 1994, are reported. Patients presenting with pyloric obstruction evidenced by the clinical picture, and radiologic and endoscopic studies were excluded, as well as carriers of certain diseases that made it impossible to determine the effectiveness of this technique. Twenty percent of the postoperative complications was found, and mortality accounted for 1.6 %. The predominant secondary effect was disphagia accounting for 47.4 %. Maximum time of surveillance was of 36 months. The classification according to the degress of Visick Gologher was as follow: I (66.8 %), II (19.2 %), III (5,3 %), and IV (8.7 %). Relapses were found in group IV. Results obtained in groups I and II (86.0 %) were considered satisfactory.

Subject headings: PEPTIC ULCER/surgery; DUODENAL ULCER/surgery, VAGOTOMY PROXIMAL GASTRIC.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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13. Martínez Ramos C, García Zanz M, Pardo P, Nuñez JR. Vagotomía gástrica próximal como tratamiento de la úlcera duodenal. Estudio de las recidivas ulcerosas tras uno-once años. Rev Cir Esp 1988;42(6): 853-62.

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16. Boey J, Wong J. Perforated duodenal ulcer. World J Surg 1987;11:319-24.Recibido: 20 de abril de 1996. Aprobado: 13 de julio de 1997.

Cap. (sm). Eduardo Williams Guerra. Hospital Militar Clínico Quirúrgico "Dr. Octavio de la Concepción y de la Pedraja", Camagüey, Cuba.