Revisión Bibliográfica

Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay"

Triage

Cor. (R) Roberto Méndez Catasús¹ My. Elvira González Salomo²

1 Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Titular.
² Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar.

No hay tarea en la actividad médico-militar y en los desastres más importantes, que requiera más experiencia, y de cuyos resultados dependan en gran medida la vida de una comunidad voluminosa de lesionados, que la clasificación de heridos o triage,^1,2 término militar francés, que aplicado a la clasificación de bajas masivas de heridos en las batallas de la I Guerra Mundial, se ha utilizado a partir de entonces en las conflagraciones militares.

Este método permite clasificar o agrupar a los heridos de acuerdo con la categoría y calidad de sus lesiones, y se usa mundialmente ante la ocurrencia de bajas masivas producidas durante las guerras y otros desastres.^3,4,5

El objetivo del triage es agrupar grandes masas de lesionados en conjuntos lógicos, de acuerdo con la severidad de la lesión, la necesidad de tratamiento, las posibilidades de supervivencia con buena calidad de vida y las posibilidades del tratamiento quirúrgico que se pueden aplicar.

Las prioridades establecidas para el tratamiento y evacuación de los lesionados^6,7 se basarán en las necesidades de resucitación cardiopulmonar, necesidades de acciones salvadoras (quirúrgicas) de cirugía para salvar extremidades y la posibilidad intrínseca de la herida.

El éxito del triage depende de todos los factores que actúan sobre los lesionados, del tiempo transcurrido entre lesión triage-tratamiento del número y naturaleza de la herida, de las condiciones del lesionado, de los recursos y del personal disponible para tratarlo. De ahí que una clasificación adecuada conllevará una evacuación ordenada y rápida.

La clasificación o triage se le asignará al cirujano de más experiencia,⁸ cuya selección adecuada debe basarse en sus cualidades profesionales y las características de su personalidad. Ello refleja la de los test de selección de los cirujanos militares.

De inicio el cirujano designado hará la primera clasificación, que no le tomará más de 90 segundos, en la cual por apreciación clínica detectará^9,10 lo que puede matar al herido:

- Si necesita reanimación cardiopulmonar
- Si necesita cirugía como parte de la reanimación (cirugía en crisis).
- Si puede tolerar una demora en el tratamiento.
- Tiene lesiones incompatibles con la vida, o su tratamiento quirúrgico es en extremo complejo.

Tomadas las decisiones en cada caso el clasificador volverá sobre el lesionado en una segunda revisión, que tampoco pasará de más de 3 ó 5 minutos y definirá aspectos sobre el tratamiento quirúrgico. Los procederes diagnósticos prolongados y complicados no son útiles en estas situaciones en que la realidad impone rapidez.

El clasificador, hombre clave en la cadena de tratamiento, debe estar familiarizado con la recepción de bajas masivas. Debe ser preferiblemente un cirujano general con experiencia traumatológica y capacidad de resolver las lesiones de primera prioridad en cráneo, tórax, abdomen, periné y extremidades, debe manejar procederes de recuperación vital, tener sentido común, conocer la fisiopatología de las lesiones traumáticas y su tratamiento; es decir lo que se da en llamar un cirujano-traumatólogo.

GRUPOS O CATEGORÍAS DE LESIONADOS

Los lesionados se caracterizan en tres grupos; cada uno lleva una tarjeta que los distingue y que deben ser de distintos colores.

GRUPO I

Dentro del primer grupo hay prioridades:

Primera prioridad: los que necesitan de forma urgente o emergente atención médica que cambiaría de forma dramática el pronóstico inmediato y/o a largo plazo del herido como reanimación cardiopulmonar, cirugía hemostática o descompresiva, peligro inminente de muerte que puede ser prevenible, cirugía como parte de la reanimación. Primera prioridad en evacuación (asfixia, hemorragia,shock traumático).

Segunda prioridad: las lesiones viscerales abdominales y torácicas; las lesiones vasculares con torniquete o sin el que necesitan reparación; las lesiones cráneo-cerebrales con pérdida progresiva de conciencia; las quemaduras por debajo del 20 % de superficie corporal que toman cara, manos, periné y genitales. Este grupo puede necesitar traqueotomía, pleurotomía por sonda, clampeamientos vasculares, craneotomía descompresiva, amputaciones en guillotina y otras. (No deberán invertirse recursos en quemados con una superficie corporal dañada del 40 % o más).

En nuestro país se ganó en experiencia con este método lo que permitió una preparación adecuada de nuestros médicos pues los capacitó para hacerle frente a los desastres ocurridos.

GRUPO II

En el segundo grupo los lesionados no requieren de reanimación cardiopulmonar, pueden valerse por sí mismos en algunos casos (ambulatorios), con lesiones menores; no obstante deben ser revalorados porque pueden empeorar. No necesita de personal mínimo en un área que revisará un cirujano experimentado.

GRUPO III

Moribundos o heridos tan complejos que en caso de bajas masivas no se puede disponer de facultativos ni recursos para ellos ( a diferencia de la cirugía en tiempo de paz), ya que impide salvar a aquellos que tienen posibilidad de sobrevivencia. No obstante deben ser revalorados cada hora, ya que puede cambiar su valoración y hacerse salvables. Son atendidos por internistas y supervisados por un cirujano. Estas situaciones conllevan problemas éticos, para lo cual deben estar preparados los médicos-militares y los que atiendan este tipo de lesionados. Debe mitigárseles el dolor y propiciarles la máxima comodidad posible. Nunca debe abandonarse categóricamente y de forma definitiva un lesionado.

Un mal trabajo en el triage es generador de caos, embotellamiento, mal uso de recursos de transporte, equipos, instrumental y medicamentos, y lo que es peor, la pérdida de vidas. De ahí la importancia de la selección y preparación de los cirujanos militares con entrenamientos y simuladores no menos de una a 2 veces en el año.^11-14

LUGAR DONDE SE EFECTÚA EL TRIAGE

Desde el lugar donde se encuentran los lesionados hasta el hospital terminal que apoyará las acciones asistenciales se llevará a efecto la clasificación, en cada estación o etapa de tratamiento. A la llegada a cada centro asistencial se reclasificará (retriage) y cuando los lesionados han sido evacuados, se valorará cada hora al lugar en que se encuentren.

PARTICULARIDADES DEL TRIAGE

- Triage telefónico

Existe una guardia de expertos en triage que orienta a médicos y paramédicos a través de teléfonos o radio¹⁵ en el sitio del accidente. Este procedimiento puede utilizarse en desastres ocurridos en zonas aisladas o embotelladas; más recientemente, el desarrollo científico-técnico ha permitido la llamada tele presencia y la telerrobótica.

- Unidades móviles de triage

Pueden crearse unidades móviles de triage para acudir con una brigada a un área de desastre donde deben actuar de forma espontánea médicos de áreas cercanas que han acudido al lugar para reforzar el trabajo de una brigada que no da a basto por la masividad.

- Pretriage

En casos de bajas masivas con escasos recursos humanos se hace el llamado pretriage, que agiliza y define de forma rápida sin la profundidad del triage cuando la situación lo impone.

Junto al oficial del triage está como parte indisoluble del equipo, la enfermera de triage,^16,17 quien auxiliará al clasificador y deberá cumplir las siguientes tareas:

- Hará el interrogatorio inicial para definir la necesidad de atención.
- Hará el pretriage, para determinar prioridades en caso de embotellamientos por masividad.
- Se ocupará de la documentación (tarjetas con microhistoria).
- Dará la primera asistencia, ofrecerá confort y palabras de apoyo emocional al lesionado.
- Brindará orientación a los lesionados que deben esperar en otras áreas.
- Dará atención a los familiares y les proporcionará información.
- Controlará y monitoreará a los lesionados en las áreas de espera.
- Efectuará la revaluación en área de evacuación a socorristas (triage telefónico) que dan atención primaria.
- Orientará a los lesionados "no urgentes".
- Reclamará los exámenes complementarios.
- Llevará los protocolos de urgencia.
- Dará educación sanitaria a familiares y pacientes, si el tiempo lo permite.
- Atenderá el orden dentro de las áreas asignadas a lesionados y familiares.DOCUMENTOS

La documentación a elaborar se caracterizará por su brevedad, deberá contener lo esencial y no se separará nunca del herido. Debe terminar con una sugerencia para el tratamiento futuro, muy útil a los cirujanos que lo reciben.^18,20

Como conclusiones pueden plantearse que el triage es la llave que posibilita salvar el mayor número de vidas, ante desastres naturales o provocados por el hombre. Se debe preparar, entrenar y velar por la recalificación de los que van a enfrentar esa misión, como una tarea permanente. Los lesionados que no requieren reanimación cardiopulmonar, los que pueden valerse po sí mismos en algunos casos y con lesiones menores deben ser revalorados periódicamente, porque pueden empeorar. Cada área constará con un personal mínimo que revisará un cirujano experimentado asignado para esta situación.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Cor (R). Roberto Méndez Catasús. HMC "Dr. Carlos J. Finlay". Calle 114 y Avenida 31. Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba.