Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto"

Peritaje médico-militar en Psiquiatría

My. René Esteban Ventura Velázquez,1 Tte. Cor. Ramón Novoa Rebollar,2 Tte. Cor. Exiquio Campos Amigo,3 Tte. Cor. Fidel Paneca Granados4 y My. Reynol Moreno Puebla1

Resumen

La labor pericial tiene una gran importancia para el médico militar. Este trabajo tiene como objetivo promover conocimientos en el tema del peritaje de aptitud en las Fuerzas Armadas Revolucionarias (FAR) para mejorar su calidad tanto en lo concerniente al ingreso en las FAR como en la permanencia en esta. Se exponen conceptos de perito y peritaje militar, así como los marcos en los que se realizan los peritajes médico-militares en Psiquiatría. Se subraya la importancia de la imparcialidad, la confidencialidad y la honestidad que debe tener el perito en sus funciones, así como las bases que sustentan la estructura del resumen pericial que se confecciona.

DeCS: PERITAJE MEDICO; MEDICINA MILITAR; PSIQUIATRIA MILITAR/métodos; RELACIONES MEDICO-PACIENTE.

El trabajo de los psiquíatras militares, como en el resto de las especialidades clínicas, incluye la labor docente, investigativa y asistencial; en esta última tiene una gran importancia el trabajo pericial, que por cotidiano no resulta motivador para la mayoría de los especialistas, y se minimiza su importancia para el médico militar; adquirir una correcta actitud pericial con el objetivo de detectar la aptitud física y mental de los militares en el ingreso y la permanencia en las instituciones armadas, hace que los médicos le presten atención, no lo subestimen y no consideren que los encargados de dictaminar la aptitud para el ingreso son los responsables de los problemas de aptitud actuales de los militares; por otra parte, la elaboración del dictamen pericial requiere de tiempo y conocimientos de las leyes y reglamentos vigentes para su realización y la aplicación de la seguridad social que se derive1-3 (Ministerio de Salud Pública. Indicaciones conjuntas con el Ministerio de Salud Pública, poniendo en vigor el sistema para la organización y realización de los exámenes médicos al personal a incorporarse al servicio militar activo. 1996. Ministerio de las Fuerzas Armadas Revolucionarias. Lista de afecciones médicas para determinar el grado de aptitud requerido para el ingreso o permanencia en el servicio militar. 1985 Piloto Varona A. Manual de servicios médicos. La Habana, 1996:54)

Este trabajo tiene como objetivo promover el debate acerca del peritaje de aptitud médico-militar, con la finalidad de mejorar la calidad de este en lo concerniente al ingreso y la permanencia en las unidades militares.

El peritaje psiquiátrico suele ser blanco de la crítica, desde el ámbito jurídico y militar. La falta de precisión diagnóstica y terapéutica,4 la extralimitación del psiquíatra en sus competencias como perito,5 la propia problemática que existe en la psiquiatría relacionada con las diferencias entre distintas escuelas a las que se adscribe el psiquíatra, o las dudas referidas a la calificación del psiquíatra como experto constituyen los temas más debatidos. Esto está favorecido por el hecho de que los psiquíatras en función de peritos, al no poseer una formación mínima de la legislación existente (incluye leyes, órdenes, etc.), en ocasiones realizan dictámenes que no se ajustan a las exigencias1-3 (Obra citada. Ministerio de las Fuerzas Armadas Revolucionarias. Piloto Varona A). Por esta razón la capacitación de psiquíatra en materia de psiquíatra legal resulta de gran importancia.

Por otra parte, el peritaje se da en el marco de la relación médico-paciente, pero con características especiales6 que favorecen el empleo por parte del paciente de recursos fraudulentos para conseguir la "no aptitud" para el servicio militar cuando no lo desea y viceversa cuando lo desea, pues es conocido por la población que en la misma forma en que una enfermedad mental llega a modificar la sanción en un delito común, el peritaje de aptitud puede invalidar para continuar en el servicio militar o para ingresar en este.

Hay que tener en cuenta que la simulación forma parte de las reacciones defensivas ante las situaciones de peligro, estas se dan tanto en los animales inferiores (hacerse el muerto, cambios de color) como en los hombres, en estos últimos con un mayor grado de elaboración. La sobrestimulación (exageración de cuadros preexistente), la presimulación (aparentar algún trastorno previo) y la simulación de síntomas aislados parecen ser los recursos más utilizados.7

Se pudiera considerar como el primer dictamen psiquiátrico pericial, el realizado por el doctor Pedro Pigray en el siglo XVI, 1589, en un informe ante el parlamento de París, cuando aseguró que 24 personas condenadas a muerte por brujería él las calificaba de "pobre gente estúpida", logró con esto su libertad por el tribunal.

Se entiende por peritaje militar todo dictamen realizado en función de perito, por un especialista médico, que sirva para asesorar a los órganos competentes en las cuestiones relacionadas con el cumplimiento de las leyes.

El peritaje psiquiátrico es la labor realizada por un perito que actúa en calidad de experto y conocedor de la psiquiatría, aporta su ciencia para esclarecer el estado mental de un sujeto que se halla en una situación determinada.

Los principales marcos legales que lo pueden regir son los siguientes:

• Militar (aptitud para el servicio militar, responsabilidad militar, indemnizaciones, pensiones, subsidios, incapacidad laboral).
• Civil (incapacitación, internamiento, divorcio, testamento, adopción, etcétera).
• Penal (responsabilidad criminal, denuncias, internamiento y tratamiento, etcétera).
• Laboral (pensiones, subsidios, incapacidad laboral, etcétera).8
• Administrativo (incapacidad, despidos, etcétera).
• Escolar (aptitud para tipos de enseñanza).8
  

La labor del perito varía en función del marco legislativo en que se realice el peritaje.

En algunos países se producen contradicciones entre los requerimientos para permanecer en las instituciones armadas en las que las exigencias al personal ha aumentado y las legislaciones que lo protegen.9

El término perito proviene del latín peritus y significa sabio o práctico en una ciencia o arte. La Real Academia Española lo define como aquella persona que poseyendo especiales conocimientos teóricos o prácticos, informa bajo juramento al juzgador, sobre puntos litigiosos o cuando se relaciona con su especial saber o experiencia.

El perito debe poseer un grupo de cualidades, entre las que se incluyen tener capacidades y conocimientos que garanticen imparcialidad, juicio, sentido común, precaución, y honradez;10 formación psiquiátrica teórica y experiencia práctica; conocimientos jurídicos-periciales.

La ética de los profesionales de la salud en función de peritos no puede ser distinta a la que se mantiene en el trabajo cotidiano, donde se está obligado a mostrar un altísimo grado de competencia y desempeño.11

Todo médico en función de perito debe dominar las posibilidades asistenciales y las limitaciones con los tratamientos que determinan el pronóstico de mejoría de los pacientes, ya que estos aspectos resultan imprescindibles al formular las recomendaciones laborales y militares futuras. Por otra parte, la acción pericial del médico debe concentrarse solo en su esfera de experiencia y área de competencia, ya que la evaluación final y las decisiones serán asumidas por las instancias correspondientes.

Un aspecto que no se puede olvidar es el relacionado con la ética de peritaje12 donde al menos 3 aspectos resultan de gran importancia:

• Imparcialidad. El psiquíatra debe procurar hacer un peritaje armónico, no se considera recomendable reflejar en el informe solo aquello estrictamente imprescindible para el dictamen. Aunque un peritaje no deja de ser equilibrado por enfatizar más unos aspectos que otros según sea el caso.
• Confidencialidad. Es importante que el perito se identifique y al que se le realiza el peritaje entienda el propósito de este, además "confidencialidad" y confianza van juntas."13 Hay que tener en cuenta que los documentos periciales recorren múltiples etapas en las que son analizados a distintos niveles, es por ello importante obviar comentarios gratuitos.
• Honestidad. Se debe garantizar que el resultado pericial no esté vinculado con intereses personales, establecidos antes o durante la relación del perito con el paciente, sus jefes u otros interesados en una conclusión pericial determinada.
  

La formulación del peritaje se puede realizar según varios modelos estructurales. A continuación se mencionan algunos de ellos:

Bluglass (1979)14

• Detalles del asesoramiento
• Fuentes de información
• Informantes
• Hechos relatados por el que se le realiza el peritaje
• Historia personal
• Historia familiar
• Antecedentes médicos y psiquiátricos
• Examen físico y mental
• Tests
• Opinión
  

Trick y Tennant (1981)15

• Credenciales psiquiátricas
• Detalles de la entrevista
• Informantes
• Historia personal y familiar
• Relato de los hechos
• Conductas marginales
• Estado mental
• Estado mental en el momento del crimen
• Relación entre los dos anteriores
• Conveniencia de defender al que se le realiza el peritaje
• Manejo, incluyendo peligrosidad
  

Mc Donald (1976)16

• Historia familiar y antecedentes personales
• Hechos imputados
• Estado mental
• Test psicológicos
• Test de laboratorio
• Examen físico
• Diagnóstico psiquiátrico
• Formulación dinámica
• Responsabilidad criminal
• Pronóstico
• Peligrosidad social
• Recomendaciones psiquiátricas
  

Es conveniente que en la elaboración del peritaje psiquiátrico se siga un método gracias al
cual se logre la concreción y convicción que requiere.9

En Cuba, el peritaje médico-militar se realiza en el momento de incorporarse al servicio
militar activo (SMA), se efectúa el examen médico de aptitud y selección (EMAS), y
después en el transcurso del servicio a los miembros activos, el peritaje de aptitud y el
peritaje forense.

En el primer caso es realizado durante los EMAS por psiquíatras que trabajan y forman
parte de las Comisiones Médicas Municipales; los casos dictaminados por ellos como no
aptos y los aplazados no requieren de la elaboración de un modelo complejo ni la
confección de un resumen, en estos casos el paso que sigue es la rectificación o la
ratificación del dictamen por el psiquíatra de la Comisión Médica Provincial Superior1
(Obra citada. Ministerio de Salud Pública).

En el segundo caso, en los peritajes de aptitud se siguen los pasos siguientes:

• Detección del militar aparentemente enfermo por el médico de la unidad y la interconsulta de ser necesario con la atención médica especializada. (Tomado de: Novoa Rebollar R, Miranda Arencibia O. Peritaje y exámenes médicos de aptitud y selección. Incidencia de la no aptitud por psiquiatría. Unificación de criterios diagnósticos y de estudio. Conferencia. Taller de Psiquiatría de las FAR. 1990).

• Delimitar las cuestiones psiquiátricas relacionadas con el diagnóstico, en el que se emplean los medios disponibles a nuestro alcance (entrevistas clínicas, exploraciones complementarias, informes de características familiares y militares, expediente escolar, etcétera.1

• A partir de los síntomas llegar a un planteamiento sindrómico y de este al nosológico que luego se discute en el colectivo del servicio. Posteriormente se elabora el resumen final, que es revisado y firmado por el jefe del servicio.

• El resumen debe ser sintético, debe evitarse los "clichés" y todo aquello que no sea relevante para el propósito final del peritaje, cumplir ciertos requisitos encaminados a satisfacer la seriedad de los aspectos a reflejar en los certificados, tanto de diagnóstico como para el dictamen de aptitud y los vinculados con la seguridad social y el futuro laboral del que se le realiza el peritaje.
  

Al escribir el resumen pericial es importante delimitar la información de la interpretación y dejar constancia de qué es cada cosa.

En algunas ocasiones al que se le realiza el peritaje será el único informante, por lo que se hará constar que su información no ha sido contrastada con otras fuentes. El señalar la información con las palabras "dice" o "refiere", no debe ser interpretado como una falta de credibilidad por parte del perito, sino que el psiquíatra no se pronuncia en la aceptación de lo dicho, parcial o totalmente. En cualquier caso, el perito debe valorar siempre las circunstancias en las que se obtiene la información.

Es frecuente la tentación del perito de practicar la ley. No debe olvidarse que los peritos deben ser imparciales y no buscadores de su propia visión de lo que es justo.13

Existe una serie de elementos que resultan imprescindibles en el modelo de resumen de historia clínica para el peritaje de aptitud en las FAR, los cuales en su mayoría no son privativos de los documentos periciales, sino que resultan ser los mismos que se requieren a la hora de confeccionar un resumen de historia clínica, estos deben incluir:

• Historia de la enfermedad actual.
• Antecedentes patológicos personales y familiares.
• Examen físico y psiquiátrico (elementos positivos)
• Historia psicosocial.
• Exámenes complementarios.
• Informes complementarios brindados por el jefe (carta de características militares), familiares (carta familiar), escolares (expediente escolar), laborales (expediente laboral) u otros de ser necesario.
• Discusión colectiva donde se exprese la lógica del análisis que condujo al diagnóstico final.
  

Conclusiones

El conocimiento de lo relacionado con los aspectos periciales para los servicios médicos constituye una necesidad de primer orden, por lo que es importante la capacitación y adiestramiento de los encargados de esta actividad.

Abstract

The expert work is very important for the military physician. The objective of this paper is to promote knowledge on the topic of the aptitude inspection in the Revolutionary Armed Forces to improve its quality as regards the recruitment and permanence in the Armed Forces. The concepts of expert and military inspection as well as the frameworks in which the medical military inspections in psychiatry are made are dealt with. The importance of impartiality, reliability and honesty for the expert in his work are stressed and the basis supporting the structure of the expert summary are also underlined.

Subject headings: MEDICAL INSPECTION; MILITARY MEDICINE; MILITARY PSYCHIATRY/methods; PHYSICIAN-PATIENT RELATIONS

Referencias bibliográficas

1. Consejo de Estado. Decreto ley 224. Ediciones GEO. 2001.
2. Cuba. Gaceta Oficial de la República de Cuba Decreto ley 101. Extraordinaria. Ministerio de Justicia. La Habana, 24 de febrero de 1988.
3. Cuba. Ley de Defensa Nacional. Gaceta Oficial de la República de Cuba. Ministerio de Justicia. La Habana, 24 de febrero de 1995.
4. Diamond B. The fallacy of the impartial expert. Arch Crim Psychodynamics 1969:3:221.
5. Bazelon D. The perits of wizardry. Am J Psychiatry 1974;2(3):131-7.
6. González Menéndez R. Algunos aspectos de la relación médico paciente en la consulta de peritaje. Rev Cubana Med 1973;12(2):231-6.
7. Amaro González G. Recursos fraudulentos más frecuentes en las peritaciones médico legales estudiadas en la provincia de Guantánamo. Rev Hosp Psiq Hab 1986 XXVII(3):399-407.
8. González Menéndez R. Clínica psiquiátrica básica actual. La Habana: Ed. Científico-Técnica; 1998;178.
9. Gemmell IM. Injuries among female army recruits: a conflict of legislation. J R Soc Med 2002 Jan: 95(1):23-7.
10. Gisbert Calabuig JA. La peritación médico legal. Medicina legal y toxicología. Valencia. Fundación García Muñoz; 1985;3:44-54.
11. Amado Cano MC. Ética en la atención primaria de salud. En: Álvarez Sintes R. Temas de Medicina General Integral. Vol 1. La Habana: Ed. Ciencias Médicas; 200:30-5.
12. Bowden P. The written report and sentences. En: Bluglas R, Bowden P. Principles and Practice of Forensic Psychiatry. 2 ed. London: Churchill Livingston; 1990:183-97.
13. Schelmenson A. La perspectiva ética en el análisis organizacional. Buenos Aires: Ed. Paidos; 1990:61-3.
14. Bluglas R. The psychiatry could report. Med Science Law 1979:19:121-9.
15. Trick K, Tennant G. Forensic psychiatry: An introductory text. London: Pitman; 1981:423-31.
16. MacDonald JM. Psychiatry and the criminal. 3 ed. Illinois: Thomas, Springfield; 1976:325-8.
    

Recibido: 10 de junio del 2002. Aprobado: 16 de julio del 2002.
My. René Esteban Ventura Velázquez. Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monumental, Habana del Este, CP11700, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Psiquiatría. Profesor Asistente.
2 Especialista de I Grado en Dermatología. Jefe de la Comisión Médica Militar Central. Profesor Asistente.
3 Especialista de I Grado en Ortopedia. Profesor Instructor.
4 Especialista de I Grado en Medicina Interna.