Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto"

Trabajo médico-quirúrgico en un país de Centroamérica en situación de desastre

Tte. Cor. Salvador O. Rosales González,1 Tte. Cor. Ariel T. Lombardo Vaillant2 y Tte. Cor. Pedro M. Reverter de la Horra3

 

Resumen

Se analizaron los resultados del trabajo efectuado durante 11 meses de una misión internacionalista en Honduras, después del azote del huracán Mitch, con el objetivo de identificar las afecciones más frecuentemente tratadas. Se destaca la atención a pacientes con enfermedades de distintas especialidades, lo que ratifica la necesidad de la formación integral de los profesionales de la salud, más allá de la especialización médica, que les permita un desempeño exitoso en la prestación del servicio internacionalista. En el período analizado se atendieron 114 pacientes con afecciones quirúrgicas, a los cuales se les realizaron 128 procederes, 42 de Cirugía General, 32,8 % y 12 de Ginecoobstetricia, 9,3 %, que fueron las de mayor incidencia en cuanto a especialidades. Se realizaron 81 procederes de cirugía mayor, 63,2 %; de ellos 43 electivos, 33,5 % y 38 de urgencia, para el 29,6 %.

DeCS: COOPERACION INTERNACIONAL; RECURSOS HUMANOS EN DESASTRES; HURACANES (DESASTRE); PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS OPERATIVOS.


A finales de octubre de 1998, Centroamérica fue azotada por el huracán Mitch, considerado el mayor desastre natural sufrido por esta región en todos los tiempos y Cuba como es tradición, ante situaciones de catástrofe en cualquier lugar del mundo, ofreció de inmediato su ayuda solidaria a todos los países afectados.1

Precisamente Honduras fue uno de los más conmocionados y después de aceptada la propuesta, esta se hizo efectiva de forma inmediata, la primera brigada fue para este país de la región centroamericana el 3 de noviembre de 1998, conformada por 14 trabajadores de la salud, que incluyó 9 médicos, 3 enfermeras y 2 técnicos. Llevó consigo varias toneladas de medicamentos y otros recursos necesarios para desarrollar el trabajo. Permaneció allí durante 11 meses hasta el 30 de septiembre de 1999.

A pesar de que las Naciones Unidas creó un programa en la década de los 90, para la reducción de los efectos de los desastres naturales ante el incremento de los daños causados por estos y promover acciones para reducir sus impactos,2 resultó evidente la necesidad de un proyecto con este fin que refleje la participación del estado hacia estos objetivos como existen en otros países3,4 y muy particularmente en Cuba, ante situaciones de catástrofes naturales.

En un editorial de la Revista Médica Hondureña su director 2 años antes había señalado que "Honduras vive, en todas las esferas de la vida, una de sus épocas más tormentosas en la que aún no vemos luz al final del túnel. Particularmente en nuestro entorno nos abate vivir la situación de calamidad por la que pasan los hospitales del estado. El principal hospital universitario del país en Tegucigalpa tiene que convertirse en un gigantesco centro de salud que atenderá solo urgencias y postergará todo lo que es medicina electiva con la dolorosa realidad de observar decenas de niños y adultos salvables, que fallecen por carencias de medicinas y equipos, y por tanto, de tratamientos oportunos".5 De igual forma se expresan otros autores en este sentido.6

La brigada médica a solicitud de las autoridades cubanas fue ubicada en la parte del país que se consideraba con mayor afectación, en la región conocida como Mosquitia hondureña del Departamento (equivalente a provincia) Gracias a Dios, en la que además de los daños del huracán sobre todo por las inundaciones resultaba aun más significativa la situación de "desastre crónico" por la pobreza extrema y la deuda social perpetua con la población de esta área del país, en su mayoría de origen indígena, particularmente vulnerable al desastre medioambiental por su situación económica y social,7,8 y no precisamente por razones culturales o lingüísticas como destacan otros autores.9

Ya en la Mosquitia, la brigada fue distribuida en grupos de trabajo por las comunidades, se comenzó a desarrollar el trabajo curativo-preventivo-educativo con los pobladores. Se destacó desde el punto de vista médico, la necesidad del trabajo en distintas especialidades, que incluyeron Medicina Interna, Pediatría, Ortopedia, Ginecoobstetricia y la propia Cirugía General en la cual se profundizará; se analizaron las afecciones de las demás especialidades quirúrgicas.

Métodos

Se analizaron en forma descriptiva, retrospectiva y transversal 114 pacientes tratados en el transcurso de noviembre de 1998 hasta septiembre de 1999, que fueron agrupados por edad, sexo, tratamiento quirúrgico y especialidad quirúrgica.
Los datos primarios fueron procesados y se obtuvieron valores absolutos y relativos que se representaron mediante 5 tablas estadísticas que facilitaron el análisis y presentación de los resultados.

Resultados

De un total de 114 pacientes, 52 (45,6 %) resultaron del sexo femenino y 62 (54,3 %) del masculino. Dentro de estos, 24 (21,0 %) de edad pediátrica mientras que 90 (78,9 %) fueron adultos; la mayor cantidad de pacientes correspondieron a los grupos entre 15 y 45 años de edad (tabla 1).

TABLA 1. Relación entre la edad y el sexo

Edad	Sexo femenino		Sexo masculino		Total
	No.	%	No.	%	No.	%
< 1 año	3	2,6	5	4,3	8	7,0
2-5	1	0,8	5	4,3	6	5,2
6-14	4	3,5	6	5,2	10	8,7
15-30	20	17,5	19	16,6	39	34,2
31-45	16	14,0	10	8,7	26	22,8
46-60	7	6,1	10	8,7	17	14,9
> 61	1	0,8	7	6,1	8	7,0
Total	52	45,6	62	54,3	114	100

Fuente: Expedientes Clínicos de Archivos. Hospital Bayan. Municipio Juan Fco. Bulnes. Comunidad Palacios. Hospital Puerto Lempira. Departamento Gracias a Dios. Honduras C.A.

La tabla 2 que recoge los procederes realizados por especialidades, dentro de la Cirugía General pone en evidencia la herniorrafia inguinoescrotal seguido de la herniorrafia inguinal, mientras que en la Ginecoobstetricia fueron más frecuentes la operación cesárea y la esterilización quirúrgica. La cura de quemaduras en conjunto con 10 procederes fue la más realizada.

TABLA 2. Tipo de procederes por especialidades

CIRUGÍA GENERAL: 42 (32,8 %)		CAUMATOLOGÍA: 10 (7,8 %)
Herniorrafia inguinoscrotal	9	Curaciones bajo anestesia	10
Herniorrafia inguinal	8	ORTOPEDIA: 6 (4,6 %)
Herniorrafia umbilical	6	Amputación dedos miembro superior	2
Apendicectomía	6	Tenorrafia	1
Colecistectomía	2	Exéresis tumor partes blandas pie	1
Laparotomía blanca	2	Extracción cuerpo extraño plantar	1
Pleurotomía	2	Ganglión del carpo	1
Enterorrafia	1	UROLOGÍA: 6 (4,6 %)
Hemitiroidectomía	1	Exéresis quiste cordón espermático	4
Exéresis quiste tirogloso	1	Varicocele	1
Exéresis tumor cervical lateral	1	Nefrectomía	1
Herniorrafia incisional	1	PROCTOLOGÍA: 4 (3,1 %)
Herniorrafia epigástrica	1	Fistulectomía	2
Herniorrafia Spiegel	1	Hemorroidectomía	1
GINECOOBSTETRICIA: 12 (9,3 %)		Rectosigmoidoscopia bajo anestesia	1
Operación cesárea	2	MAXILOFACIAL: 1 (0,7 %)
Esterilización quirúrgica	2	Hemiglosectomía	1
Histerectomía abdominal	1	CIRUGÍA MENOR: 47 (36,7 %)
Salpingectomía por embarazo ectópico roto	1	Cirugía general	19
Anexectomía por hidrosalpinx torcido necrosado	1	Maxilofacial	11
Exéresis quiste de ovario	1	Ortopedia	6
Exéresis quiste de Bartholino	1	Urología	5
Marsupialización quiste de Bartholino	1	Ginecoobstetricia	4
Parto eutócico	1	OTORRINOLARINGOLOGÍA	2
Colpoperineorrafia	1	Total: 128 (100 %)

Fuente: Expedientes Clínicos de Archivos. Hospital Bayan. Municipio Juan Fco. Bulnes. Comunidad Palacios. Hospital Puerto Lempira. Departamento Gracias a Dios. Honduras C.A.

Los procederes por especialidades (tabla 3) muestran en primer lugar los relacionados con la Cirugía General (51,8 %), seguidos de los ginecoobstétricos con 14,8 %. Las curaciones de pacientes con quemaduras constituyó la tercera causa de afecciones que requirieron la prestación de asistencia médica para el 12,3 %.

TABLA 3. Procederes de cirugía mayor por especialidades

Procederes por especialidad	No.	%
Cirugía General	42	51,8
Ginecoobstetricia	12	14,8
Caumatología	10	12,3
Urología	6	7,4
Ortopedia	6	7,4
Proctología	4	4,9
Maxilofacial	1	1,2
Total	81	100

Fuente: Expedientes Clínicos de Archivos. Hospital Bayan. Municipio Juan Fco. Bulnes. Comunidad Palacios. Hospital Puerto Lempira. Departamento Gracias a Dios. Honduras C.A.

 

Al clasificar las actividades quirúrgicas se observó (tabla 4) que predominaron las de tipo mayor electiva en el 33,5 % de los procederes quirúrgicos efectuados, a la que siguió igualmente la cirugía mayor pero de urgencia en el 29,6 % de las actividades.

TABLA 4. Clasificación de las actividades quirúrgicas

Actividades quirúrgicas	No.	%
Cirugía mayor electiva	43	33,5
Cirugía mayor urgente	38	29,6
Cirugía menor electiva	36	28,6
Cirugía menor urgente	11	8,5
Total	128	100

Fuente: Expedientes Clínicos de Archivos. Hospital Bayan. Municipio Juan Fco. Bulnes. Comunidad Palacios. Hospital Puerto Lempira. Departamento Gracias a Dios. Honduras C.A.

En lo relativo a las complicaciones (tabla 5) se presentaron en 4 enfermos que representa el 3,5 % del total de los 114 pacientes atendidos y el 3,1 % si se valoran en relación con el total de los 128 procederes quirúrgicos efectuados, los que se distribuyen en forma equitativa entre casos con infecciones posquirúrgica y con sangrado posoperatorio (dos para cada tipo). En la serie no hubo mortalidad.

 

TABLA 5. Complicaciones posoperatorias

Complicaciones	Enfermedad inicial	Proceder quirúrgico
Infección de herida quirúrgica	Hidrosalpinx torcido necrótico y apendicitis reactiva	Anexectomía derecha y apendicectomía
Infección en sitio de drenaje	Hernia incisional-obesidad exógena	Herniorrafia incisional
Sangramiento	Fimosis	Circuncisión Reintervención para hemostasia
Sangramiento	Trayectos fistulosos múltiples perineo glúteos, paraplejía por lesión medular secundaria a HPAF	Fistulectomías Reintervención para hemostasia

Fuente: Expedientes Clínicos de Archivos. Hospital Bayan. Municipio Juan Fco. Bulnes. Comunidad Palacios. Hospital Puerto Lempira. Departamento Gracias a Dios. Honduras C.A.

Otros procederes y actividades se desarrollaron como parte del trabajo médico asistencial que incluyó la coordinación y organización de 9 estudios radiográficos contrastados en conjunto con el técnico de rayos X, la reducción e inmovilización de 8 fracturas y la participación en 12 equipos de salud para la atención en comunidades en que ocurrieron brotes de cólera y la prestación de consultas a zonas aisladas de las especialidades de Medicina Interna, Pediatría y Ginecoobstetricia, además de las afecciones quirúrgicas que se presentaron.

Discusión

A pesar de que las personas con edades extremas de la vida son las más vulnerables a las enfermedades, quienes no están exentas de procederes quirúrgicos, se considera que por la poca accesibilidad a los lugares donde habitan y la falta de medios de transporte para acceder a las instituciones de salud hubo un predominio de la atención al adulto joven. Lo mismo se consideró en lo relacionado con el ligero predominio del sexo masculino sobre el femenino, aunque la diferencia no resulta relevante, así como en la preponderancia de la hernia inguinoescrotal con mayor tiempo de evolución y retraso en el tratamiento quirúrgico.

Dentro de los casos que requirieron laparotomía de urgencia, la apendicectomía fue el proceder más realizado como reportan algunos autores.10 En 6 pacientes se planteó la apendicitis aguda como diagnóstico, se comprobó esto en 4 casos (una de ellas perforada), el quinto resultó ser una adenitis mesentérica y la sexta apendicectomía se realizó en una paciente de 31 años de edad con un síndrome peritonítico localizado en el cuadrante inferior derecho del abdomen, que se anunció como una apendicitis aguda y se encontró un hidrosalpinx derecho torcido necrótico con un ovario poliquístico y la apéndice cecal englobada en el proceso inflamatorio, se le realizó anexectomía derecha más apendicectomía.

Los 2 pacientes en que la laparotomía fue blanca se trataron; uno recibido con una herida por arma blanca que resultó ser penetrante sin lesión visceral; el otro refirió antecedentes de traumatismo abdominal cerrado durante un partido de fútbol que presentó dolor abdominal intenso con "cierta contractura", palidez, taquicardia entre 100-104/min, hipotensión arterial de 90/50 mmHg y hemoglobina de 102 g/L, por lo cual se clasificó como traumatismo abdominal del grupo I,11,12 se anunció como hemoperitoneo por ruptura de víscera maciza, pero no se encontró lesión traumática y sí un parasitismo masivo por Ascaris lumbricoides de todo el intestino delgado no complicado. En el posoperatorio se impuso tratamiento antiparasitario con evolución favorable.

Las 2 pleurotomías realizadas fueron del tipo baja en 2 pacientes; uno, un adulto de 24 años de edad con una herida por proyectil de arma de fuego (HPAF) tipo AKM toracoabdominal derecha que le produjo un hemotórax derecho, penetró en la cavidad abdominal, por lo cual se le realizó laparotomía exploradora, se encontró estallamiento del riñón derecho y se realizó nefrectomía; el otro, una paciente de 6 años de edad que recibió HPAF de revólver calibre 45 a corta distancia (menos de 3 m) en región lateral del hemitórax izquierdo con hemotórax y fue necesario realizarle la pleurotomía de forma emergente en condiciones precarias en el salón de recuperaciones con anestesia local por ocurrir en horario extralaboral, estar en ese momento el salón de operaciones cerrado y la excesiva demora del personal. Ambos casos evolucionaron favorablemente con este proceder.

Las operaciones cesáreas se realizaron igualmente de forma urgente; la primera embarazada con feto muerto de varios días de evolución que no logró expulsar, la cual se recibió en estado de choque y después de su compensación se realizó el proceder para salvar la vida de la madre; la otra, en una indicación de desproporción cefalopélvica. En ambas los resultados fueron igualmente favorables.

Por último, se quiere destacar el proceder de la hemiglosectomía del cual no se tenía experiencia previa y se realizó sin recursos económicos para la atención en otra institución de salud fuera de la Mosquitia, en una paciente de 70 años de edad que presentaba tumor úlcero-vegetante de aproximadamente 2,5 cm de color parduzco-rojizo con zonas amarillentas ulceradas localizado hacia la punta de la lengua que le dificultaba la deglución y el habla, tuvo una evolución posquirúrgica favorable y hubo mejoría de los síntomas antes señalados con este proceder.

Aunque se contaba con algunos medios para exámenes complementarios para apoyar la impresión diagnóstica, en ocasiones estos no resultaban confiables por lo obsoleto de su tecnología y/o su interpretación dudosa, por lo que un gran peso y función en el diagnóstico lo desempeñó la eficaz aplicación del método clínico y la evolución, siempre que el estado del paciente así lo permitiera como recomienda Graber13 en su referencia.

En conclusión, las afecciones más frecuentes tratadas como las hernias y las que necesitaron de laparotomía, no difieren de las propias de la especialidad a las cuales se está habituado, excepto las condiciones extremas de trabajo en que se realizaron.
Resultaron relevantes las afecciones correspondientes a otras especialidades quirúrgicas que requirieron su enfrentamiento y solución en ocasiones con mínimos recursos materiales y humanos, estos últimos sin conocimientos ni entrenamiento quirúrgico.
Se produjo un bajo porcentaje de complicaciones posoperatorias que incluyen la ausencia de mortalidad en la serie a pesar de las particularidades en que se desarrolló el presente estudio.

Recomendación

Capacitar a nuestros especialistas con un perfil amplio que les permita asumir el reto de la atención con mayores conocimientos y habilidades durante el cumplimiento de misiones internacionalistas.

Summary

The results of the work done during an 11-month international mission in Honduras after the lashing of Hurricane Mitch were analyzed in order to identify the most frequently treated affections. It was stressed the attention given to patients with diseases treated by different specialties, which ratified the necessity of the comprehensive training of health professionals beyond the medical specialization that allows their successful performance in the internationalist mission. 114 patients with surgical affections received medical attention during that period. They underwent 128 surgical procedures, 42 of General Surgery (32.8 %) and 12 of Gynecoobstetrics (9.3 %). These showed the highest incidence by specialties. 81 major surgery procedures were performed (63.2 %). 43 of them were elective (33.5 %) and 38 emergencies (29.6 %).

Subject headings: INTERNATIONAL COOPERATION; HUMAN RESOURCES IN DISASTERS; HURRICANES (DISASTERS); SURGICAL PROCEDURES, OPERATIVE.

Referencias Bibliográfica

1. Ubieta Gómez E. La utopía rearmada. Historia de un viaje al nuevo mundo. La Habana: Editorial Abril; 2002. p.19-20
   
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3. Barnett BJ. US goverment natural disaster assitence: historical analysis and proposal for the future. Disasters 1999; 23(2):139-55.
   
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5. Bu Figueroa E. ¿ El cementerio o el hospital ? Rev Med Hondur 1996;64(4):120.
   
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9. Fothergill A, Maestas EG, Darlintong JD. Race etnicity and disasters in the United States: a review of the literature. Disasters 1999; 23(2):156-73.
   
10. Graber MA. Acute abdominal pain part 2: when an operation is necesary. Emerg Med 1998; 30(3):12-39.
    
11. Soler Vaillant R. Traumatismos del abdomen. La Habana: Ciencias Médicas; 1994: p.10-2.
    
12. Soler Vaillant R, Naranjo Castillo GV, Montalvo González A, Rayo Izquierdo M. Trabajo médico y de enfermería bajo condiciones de desastres. La Habana: Ciencias Médicas; 1994. p.16.
    
13. Graber MA. Dealing with acute abdominal pain: Part 1: Clues to the diagnosis. Emerg Med 1998;30(2):74-100.
    

Recibido: 16 de junio de 2003. Aprobado: 22 de julio de 2003.
Tte.Cor. Salvador O. Rosales González. Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Cirugía General. Profesor Asistente.
2 Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar.
3 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente.