Trabajos Originales

Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto"

Patrones de flujo transmitral en pacientes con hipertensión arterial esencial

Dr. Alexis Borges Helps,1 Tte. Cor. Eulogio Deschapelles Himely,2 My. José L. Mendoza Ortiz,1 Cap. Deirly Chacón Montano,1 Cap. José L. Rodríguez Cruz,1 My. José Rivas Cartaya3 y Dr. Orlando Álvarez Toledo1

Resumen

Se evaluó el comportamiento de la función diastólica mediante el flujo transmitral por ecocardiografía doppler pulsado en pacientes con hipertensión arterial esencial. Se realizó un estudio descriptivo longitudinal a 400 pacientes hipertensos esenciales del sexo masculino en edades de 30 a 60 años y en el período de 1998 al 2000. Los resultados más relevantes fueron en el patrón tipo I, el 73 % de los pacientes pertenecía al grupo normal alta, mientras que el patrón tipo II, el 68 % correspondía a la hipertensión arterial severa. El captopril fue el medicamento más efectivo en todos los tipos de hipertensión arterial. Se llegó a la conclusión de que el estudio de los patrones de flujo transmitral en los pacientes hipertensos esenciales ha resultado ser de gran utilidad y que los pacientes con disfunción diastólica pueden ser tratados para que no desarrollen insuficiencia cardíaca.

DeCS: ECOCARDIOGRAFIA DE DOPPLER; HIPERTENSION/complicaciones; HIPERTENSION/quimioterapia; HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA; CAPTOPRIL/uso terapéutico.

La cardiopatía hipertensiva es la alteración de órgano diana que se comporta con una mayor morbilidad y mortalidad en el paciente hipertenso1-4 y clásicamente esta se diagnosticaba en los pacientes hipertensos que presentaban hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI), insuficiencia cardiaca o ambos. Una de las manifestaciones clínicas de la cardiopatía hipertensiva es la alteración de la función cardiaca, consecuencia directa de las alteraciones del miocardio y de los vasos del corazón del paciente hipertenso. La acumulación de material fibroso por depósito de matriz extracelular,5 la disminución del número de miocitos por aumento de la apoptosis6 y la alteración del metabolismo de estos constituyen la base estructural y bioquímica de la disfunción diastólica y sistólica de la hipertensión arterial (HTA).

La ecocardiografía bidimencional es excelente para el diagnóstico de la disfunción sistólica, y la ecocardiografía doppler se ha convertido en un método aceptado, confiable y reproducible para el diagnóstico y seguimiento de la disfunción diastólica.7,8
El flujograma mitral tiene ondas habitualmente. La primera o temprana denominada E (de early) y otra más tardía (si existe ritmo sinusual) que separada por la diástasis representa la contracción auricular denominada A. Comúnmente se miden además el tiempo de desaceleración (TDE) y el tiempo de relajación isovolumétrica, así como la relación E/A. Estos son los más utilizados de los múltiples existentes.9,10

La prevalencia de la disfunción diastólica en la hipertensión es desconocida. Diferentes parámetros del llenado diastólico son indicadores útiles de la función diastólica ventricular izquierda. La aplicación de la ecocardiografia doppler ha sido considerada un proceder no invasivo, reproducible, de fácil interpretación y menos costo que los otros métodos utilizados como la ventriculografía radioisotópica y la cineangiografía.11,12

El objetivo de este trabajo es el de evaluar el comportamiento de la función diastólica por ecocardiografía-doppler pulsada en pacientes con HTA esencial. Se conformaron para estas alteraciones los 3 patrones básicos: tipo I o de relajación prolongada, tipo II o restrictivo y patrón "pseudonormalizado" y su relación con los grupos de HTA según la clasificación actualmente aceptada.13

Se utilizaron 4 medicamentos y sus combinaciones para evaluar la corrección de esta alteración mecánica del corazón, los cuales han sido adecuadamente validados por diversos estudios.14,15

Métodos

Se evaluaron 400 enfermos del sexo masculino que concurrieron al examen médico de control de salud del Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay" en el período comprendido entre 1998 y 2002, con edades de 30 a 60 años y sin evidencias de enfermedad valvular, coronaria, pericardiaca ni infiltrativa, también se excluyeron los que padecían de diabetes mellitus e hipertensión secundaria. Se exigió como criterio de inclusión la función sistólica normal (FEVI >50 %) y el electrocardiograma con ritmo sinusal.

Se realizaron ecocardiogramas en modo M, bidimensional y doppler pulsado cada 3 meses durante un año de seguimiento.

Se midieron los diámetros telesistólicos y telediastólicos, así como el grosor de sus paredes según recomendaciones establecidas.

La masa ventricular izquierda se calculó de acuerdo con la fórmula de Devereaux y otros.16

Las medidas que se calcularon para evaluar la función diastólica fueron la velocidad máxima del pico E (VME), la velocidad máxima pico A (VMA), el tiempo de desaceleración de la onda E (TDE) y la relación E/A.

En todos los casos se promediaron 3 latidos consecutivos.

El análisis estadístico se realizó en el paquete estadístico computadorizado Statistics versión 5 sobre Windows. Se emplearon métodos de estadística descriptiva para analizar los valores de los estadígrafos: media aritmética, desviación típica, desviación típica y correlación de Pearson y Spearman para caracterizar la muestra total y los pacientes por grados de HTA. La muestra fue seleccionada por muestreo aleatorio simple, se logró el 15,5 % por cada año y se obtuvo un volumen de muestra del 13,45 %.

Resultados

Al inicio de la investigación se detectó algunos de los patrones de disfunción diastólica en 106 pacientes para el 26,25 %, mientras la función diastólica fue normal en 274 enfermos para el 73,25 % (tabla 1).

TABLA 1. Frecuencia de aparición de la disfunción diastólica por grupos de HTA

	Clasificación de la HTA por cifras
Patrón de disfunción diastólica	Grupo normal-alta	HTA ligera	HTA moderada	HTA "severa"	HTA sistólica aislada
Patrón tipo I	73 %	62 %	61 %	27 %	20 %
Patrón tipo II	18 %	15 %	21 %	68 %	80 %
Patrón "pseudonormal"	19 %	23 %	18 %	5 %	0 %

Según la tabla 1, la frecuencia de aparición de la disfunción diastólica se comportó de la manera siguiente:

• El patrón tipo I de disfunción diastólica predominó en el grupo de HTA normal-alta.
• El patrón tipo II de disfunción diastólica predominó en los grupos de HTA sistólica aislada y HTA "severa".
• El patrón "pseudonormalizado" predominó en el grupo de HTA ligera y moderada.
  

Efecto de la terapia antihipertensiva sobre las alteraciones de la función diastólica y su efectividad. Se realizó un análisis de la corrección de la disfunción diastólica en los enfermos que la presentaron en su evaluación inicial y el comportamiento se observa en la tabla 2.

TABLA 2. Frecuencia de corrección de la disfunción diastólica por grupos de HTA

	Clasificación de la HTA
Patrón de disfunción diastólica	Grupo normal-alta	HTA ligera	HTA moderada	HTA "severa"	HTA sistólica aislada
Patrón tipo I	80 %	20 %	80 %	24 %	90 %
Patrón tipo II	100 %	100 %	50 %	70 %	0 %
Patrón "pseudonormalizado"	100 %	100 %	40 %	50 %	0 %
Totales	0,80	70	70	38	73

De acuerdo con la tabla 2 se analizó que en el grupo con HTA normal-alta los pacientes que iniciaron la investigación con disfunción diastólica en su inmensa mayoría la corrigen y el tratamiento más efectivo fue:

- Verapamilo
- Captopril
- Tratamiento no farmacológico.

Los pacientes hipertensos ligeros con patrones de disfunción diastólica la corrigen totalmente y el tratamiento más efectivo fue :

- Captopril
- Tratamiento no farmacológico

Los enfermos con HTA moderada con patrón tipo I de disfunción diastólica la corrigen y los medicamentos más efectivos fueron:

- Captopril con hidroclorotiazida
- Captopril o verapamilo
- Atenolol con hidroclorotiazida.

Los enfermos con HTA severa con patrón de disfunción diastólica tipo II la corrigen y los medicamentos más efectivos fueron:

- Captopril con atenolol
- Atenolol con hidroclorotiazida

Al analizar los patrones de disfunción diastólica se observó cierta dependencia entre la corrección y el grado de HTA, es decir, hay una correlación significativa para un nivel de significación de 0,05.

Por otro lado, cuando se analizó si la distribución de los pacientes por grupos con disfunción diastólica al inicio y al final tenían diferencias significativas, al utilizar la dócima de chi cuadrado se obtuvo:

Grupo normal-alta: hay diferencias significativas, chi (3) = 7; p = 0,02.
Grupo HTA ligera: hay diferencias significativas, chi (3) = 1,075; p = 0,02.
Grupo HTA moderada: hay diferencias significativas, chi (3) = 10,258; p = 0,016.
Grupo HTA severa: hay diferencias significativas, chi (3) = 24,288; p = 0,00002.
Grupo HTA sistólica aislada: hay diferencias significativas, chi (3) =19,014; p = 0,00027.
Grupo de HTA sistólica aislada: hay diferencias significativas, chi (3) = 24,288; p = 00002.

Discusión

Los resultados de este estudio muestran que las anormalidades de la función diastólica del ventrículo izquierdo pueden ser detectadas si se utilizan los índices del llenado diastólico por medio de ecocardiografia-doppler pulsada en pacientes con HTA. Estos patrones anormales de flujo están presentes en pacientes aún asintomáticos y cuando los índices de función sistólica son todavía normales.

En esta muestra al inicio de la investigación el 26,25 % de los enfermos presentó algún tipo de disfunción diastólica, mientras al final después de un año de tratamiento el 18 % persistía con alguno de estos patrones anormales.

Es importante señalar que en esta investigación se incluyó a los pacientes con cifras de tensión arterial normal-alta según clasificación OMS y puede observarse que en estos pacientes que aún no se consideran hipertensos hubo una alta frecuencia de patrón de relajación prolongada (tipo I).

Se pudo observar además, que en los grupos de mayor riesgo como la HTA "severa" y sistólica aislada es mayor la frecuencia del patrón restrictivo, sin duda el de peor pronóstico, pues se presenta cuando hay una disminución intensa de la distensibilidad del VI y elevadas las presiones diastólicas en este, con lo cual puede dilatarse la aurícula izquierda disminuyendo su contractilidad y produciendo un llenado adicional escaso.

Como puede apreciarse en la tabla 2 con la terapia antihipertensiva utilizada (atenolol, captopril, verapamilo o hidroclorotiazida) pueden corregirse las alteraciones de la función diastólica en estos pacientes y evitar que aparezca la insuficiencia cardiaca diastólica como han demostrado diversos estudios.17,18

El captopril ha demostrado mejorar directamente la relajación del miocardio y la distensibilidad por la inhibición de la producción de angiotensina II, además es conocida su acción sobre el depósito de colágeno intersticial y la fibrosis miocardica, e indirectamente sus beneficios incluyen la reducción de la presión arterial y el mejoramiento de los parámetros de llenado ventricular, así como su efecto sobre la regresión de la hipertrofia ventricular y la reducción del riesgo de muerte cardiovascular, de infarto miocardico y de ateroesclerosis.

Se puede concluir de este estudio que en el grupo de pacientes con cifras en el rango de normal-alta pudo observarse alteraciones de la función diastólica y el patrón predominante fue el de la relajación prolongada o tipo I.

En los pacientes con HTA ligera y moderada predominó también el patrón de relajación prolongada, mientras que los pacientes con HTA sistólica aislada y severa predomina el patrón restrictivo o tipo II. El patrón "pseudonormalizado" presentó una distribución bastante homogénea en los diversos grupos de hipertensos.

El tratamiento aplicado demostró que las alteraciones de la función diastólica pueden corregirse con estos medicamentos, siendo las más sensibles a la corrección el grupo de HTA normal-alta y los grupos de HTA moderada y sistólica aislada para el patrón de relajación prolongada.

Es sorprendente que el grupo de HTA severa con patrón restrictivo que son los de peor pronóstico en este estudio corrigieron en una gran proporción; en este caso con captopril y atenolol aunque se apreció un aumento no significativo de la indicación de tratamiento no farmacológico en los grupos de hipertensión ligera y normal-alta así como de terapia combinada en los grupos de HTA moderada y "severa", este no fue significativo.

Summary

The behavior of the diastolic function was evaluated by pulsed doppler echocardiography in patients with essential arterial hypertension. A descriptive longitudinal study was conducted among 400 essential hypertensive male patients aged 30-60 from 1998 to 2000. The most remarkable results were observed in type I pattern, where 73 % of the patients corresponded to the high normal group. In the type II pattern, 68 % corresponded to severe arterial hypertension. Captopril was the most effective drug in all types of arterial hypertension. It was concluded that the study of the patterns of the transmitral flow in the essential hypertensive patients has been very useful and that the patients with diastolic dysfunction may be treated so as not to develop heart failure.

Subject heading: ECHOCARDIOGRAPHY, DOPPLER; HYPERTENSION/complications; HYPERTENSION/drug therapy; HYPERTROPHY, LEFT VENTRICULAR; CAPTOPRIL/therapeutic use.

Referencias Bibliográficas

1. Anguita Sánchez M. Hipertensión arterial y disfunción sistólica ventricular izquierda. Abordaje terapéutico. Rev Esp Cardiol 1999;52 (Suppl):34-8.
2. Ghanen-Wisam MA, Murin J, Bolas J, Kozlikova, Jaber J, Radmon A. Left ventricular hypertrophy in hypertension. Bratisl-lek-listy 2000;10:445-9.
3. Haider AW, Larson MG, Benjamin EJ, Levy D. Increased left ventricular mass and hypertrophy area associaciated with increased risk for sudden death. Am Coll Cardiol 1998; 32:1554-9.
4. Aurigemma GP, Williams D, Gaasch WH, Domenic J, Reda MS, Materson BJ, et al. Ventricular and myocardial function. Following treatment of hypertension. Am J Cardiol 2001;8:732-6.}
5. Diez J, Laviades C, Varon D, Querejeta R, López B. Diagnóstico bioquímico de la fibrosis miocárdica hipertensiva. Rev Esp Cardiol 2000;53(Suppl):8-13.
6. Tan LB, Jalil JE, Pick R, Janicki JS, Weber KT. Cardiac myocyte necrosis induced by angiotensina II. Cir Res 1991;69:1185-95.
7. Nishimura RA, Tajik J. Evaluation of diastolic filling of left ventricle in health and disease doppler echocardiography. Is the clinicians Rosetta stone. J.Am Cardiol 1997;30:8-18.
8. Bojo Leif, Wandt B, Haaga S. ¿How should we assess diastolic function in hypertension? Sweden. Scand Cardiovasc J 2000;34:377-83.
9. Sellen Crombet J. Hipertensión arterial. Diagnóstico, tratamiento y control. La Habana: Editorial Félix Varela; 2002. p.315-30.
10. Little WC. Normal and abnormal cardiac function. En: Braundwald Heart disease Textbook. 6 ed. Boston: Harcourt Health Sciences; 2001. p.143-7.
11. García MJ, Thomas JD, Klein AL. New doppler echocardiographic applications for the study of diastolic function. Am J Cardiol 1998;32:865-9.
12. Little WC, Warner JG, Rankin KM. Evaluation of left ventricular diastolic function from the pattern of left ventricular diastolic filling. Card Clin 1998;21:5-15.
13. 1999 World Health Organization International Society of Hipertension . Guidelines for the management of Hypertension. J Hypertens 1999;17:151-83.
14. Lombera F, Barrios V, Soria F, Placer L, Cruz JM, Tomas L. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en hipertensión arterial. Rev Esp Cardiol 2000;53:66-90.
15. Roger JM, Reeder SJ. Current Therapies in the management of systolic and diastolic dysfunction. Dim Care Nurs 2001;20:2-13.
16. Devereaux RD, Reichek N. Echocardiographic determination of left ventricular mass in man. Circulation 199755:613-8.
17. Graver K. Heart Failure. Diastolic dysfunction and the role of family physician. Am Phys 2001;63:1483-6.
18. González Maqueda I, Gómez Guindal JA, González Lamas I. Tratamiento médico de la insuficiencia cardiaca. Inf Ter Sist Nac Salud 2000;24:92-105.

Recibido: 30 de septiembre de 2003. Aprobado: 3 de noviembre de 2003.
Dr. Alexis Borges Helps. Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Cardiología.
2 Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Cardiología. Profesor Titular.
3 Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación.